陶飛指南指導(dǎo)下的碘對(duì)比劑應(yīng)用

1、指南指導(dǎo)下的碘對(duì)比劑應(yīng)用,L.CN.MKT.DI.01.2017.0445,,,陶飛醫(yī)藥信息顧問Tel：13807046343Mail：fei.tao@Bayer.com,優(yōu)維顯370＆優(yōu)維顯300,,,目錄,,,,,,1,序言,中國(guó)心血管介入手術(shù)逐年增多碘對(duì)比劑的應(yīng)用也隨之增長(zhǎng),2015年中國(guó)冠心病介入總病例數(shù)已達(dá)567583例，其中約90%采用經(jīng)橈動(dòng)脈徑路,中國(guó)心血管報(bào)告2015,橈動(dòng)脈是我國(guó)冠心病介入手術(shù)最主要的徑路,經(jīng)

2、橈動(dòng)脈冠脈介入選擇的導(dǎo)管通常更細(xì)小，對(duì)碘對(duì)比劑應(yīng)用的要求也更高,經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入特點(diǎn)和碘對(duì)比劑要求,1. Hamon M, et al. EAPCI/ESC Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention.2013;8(11):1242-51. 2. Rao SV, et a

3、l. Best Practices for Transradial Angiography and Intervention: a consensus statement from SCAI. Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 等. 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016). 中華心血管病雜志.2016;44(5):382-400.

4、4. 周玉杰, 等. 經(jīng)橈動(dòng)脈4F導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影的可行性與安全性研究. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2012;20(1):24-27.5. Zhang JJ, et al. Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters. Acta Radiol.2016;5

5、7(5):557-64.,,,,,第一代,第二代,第三代,無機(jī)碘,單碘,雙碘,有機(jī)碘對(duì)比劑,三碘,與離子高滲碘對(duì)比劑（HOCM）相比，優(yōu)維顯碘普羅胺等非離子低滲碘對(duì)比劑（LOCM） 的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，整體發(fā)生率為3.13%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.04%2,碘對(duì)比劑發(fā)展歷程以三碘苯環(huán)為核心基團(tuán)的非離子碘對(duì)比劑的時(shí)代1,Intervent Cardiol Clin. 2014;(3):333–339Katayama. Radiol

6、ogy 1990; 175:621-628,,離子型,非離子型,,,,高滲,低滲,等滲,,？,,,,01,02,03,術(shù)前評(píng)估,良好的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理對(duì)于心血管介入治療極其重要，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽都有可能影響手術(shù)成功率及患者預(yù)后碘對(duì)比劑的合理選擇與應(yīng)用是其中很重要的一環(huán),合理應(yīng)用碘對(duì)比劑心血管介入治療圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié),風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估治療方案規(guī)劃合并癥管理碘對(duì)比劑選擇水化……,術(shù)中造影,限制碘對(duì)比劑用量預(yù)防術(shù)中及術(shù)

7、后并發(fā)癥處理藥物不良反應(yīng)……,術(shù)后治療,并發(fā)癥處理處理藥物不良反應(yīng)……,,,,,,2,術(shù)前預(yù)防—碘對(duì)比劑選擇及水化,,2007 年 推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑,2014 年 推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑,2015年 推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑,推薦患者使用非離子型低滲或等滲碘對(duì)比劑，不推薦使用離子型高滲對(duì)比劑,碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)陳韻岱 陳紀(jì)言 傅國(guó)勝 杜志民 方全 崔連群 李浪 黎輝 王建安 王

8、海昌 萬征 徐亞偉 崔勇 葛均波代表《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》專家組,心血管領(lǐng)域權(quán)威指南推薦使用非離子低滲或等滲碘對(duì)比劑,,其它領(lǐng)域的國(guó)際權(quán)威指南也做出了相同的推薦,2013 美國(guó)放射學(xué)會(huì),2011 歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì),2014 加拿大放射學(xué)家協(xié)會(huì),2013 腎臟學(xué)會(huì)、英國(guó)心血管介入學(xué)會(huì)、皇家放射科學(xué)院,2012 美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)、心血管造影和介入學(xué)會(huì),歐洲心臟病學(xué)會(huì),2010

9、亞洲心血管成像學(xué)會(huì),推薦提議在有CIN風(fēng)險(xiǎn)因素患者中使用低滲或等滲對(duì)比劑。,研究顯示，等滲對(duì)比劑碘克沙醇的CIN發(fā)生率并不優(yōu)于低滲對(duì)比劑。2009年一項(xiàng)納入25個(gè)臨床研究的薈萃分析顯示，碘克沙醇和低滲對(duì)比劑在靜脈注射CIN發(fā)生率方面無差異,大型研究和薈萃分析均顯示碘克沙醇和多數(shù)低滲對(duì)比劑間無顯著差異?，F(xiàn)在，加拿大放射學(xué)家學(xué)會(huì)推薦，在GFR<45ml/min的靜脈注射患者和GFR<60ml/min的動(dòng)脈注射患者中使用等滲或低滲

10、對(duì)比劑,輕、中、重度慢性腎功能不全患者，低滲或等滲對(duì)比劑推薦劑量<350ml或4ml/kg,我們建議：在有對(duì)比劑誘導(dǎo)急性腎損傷危險(xiǎn)因素患者，盡可能最低劑量使用低滲或等滲對(duì)比劑,對(duì)比劑劑量應(yīng)當(dāng)最小化，應(yīng)當(dāng)使用低滲或等滲對(duì)比劑,推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑,Mruk B, et al. Pol J Radiol. 2016 Apr 11;81:157-65,,,,,,,,皆推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑,,對(duì)比劑腎?。–IN）對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性

11、腎損傷（CIAKI）心血管介入碘對(duì)比劑選擇爭(zhēng)論的“開始”,一般人群CIAKI的發(fā)生率約為0.6% - 2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者CIAKI發(fā)生率約為1.5% - 13.0% 高風(fēng)險(xiǎn)人群CIAKI發(fā)生率可高達(dá)40% - 50%,1. R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11–S15 2. Katzberg & Barrett, Radiol

12、ogy 2007; 243:622-6283. Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-12814. Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15–S20 (2010)5. Eur Radiol 9:1602–1613,在缺乏其他病因的情況下，于血管內(nèi)注射對(duì)比劑后3天內(nèi)出現(xiàn)腎功能受損（血清肌酐較基

13、線值升高超過25%或 44μmol/L）的情形,CIAKI是繼手術(shù)和低血壓之后造成醫(yī)源性急性腎衰的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10%,多項(xiàng)臨床研究證明：低滲和等滲對(duì)比劑CIAKI風(fēng)險(xiǎn)沒有差異,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,傾向低滲,傾向等滲,2016最新薈萃分析1,CIAKI對(duì)

14、碘對(duì)比劑選擇的影響ACC/AHA指南推薦隨臨床證據(jù)的變遷,ACC/AHA在UA/USTEMI患者臨床治療指南對(duì)CKD患者做出如下推薦,因?yàn)槎囗?xiàng)臨床研究和證據(jù)表明：等滲對(duì)比劑CIAKI發(fā)生率和低滲對(duì)比劑相當(dāng),,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,,,,低滲對(duì)比劑和等滲對(duì)比劑均可使用,推薦

15、等滲對(duì)比劑,刪除碘對(duì)比劑推薦，轉(zhuǎn)而關(guān)注水化和碘對(duì)比劑限量,2007,2009,2011,,,,,DIRECT研究低滲與等滲對(duì)比劑CIAKI無差別,DIRECT研究(n=562)：至今規(guī)模最大的CIAKI研究,如果嚴(yán)格進(jìn)行水化，則在導(dǎo)管室接受冠脈介入診療的腎功能損害患者的CIAKI發(fā)生率低。 碘普羅胺與等滲對(duì)比劑（碘克沙醇）之間無差異。,Chen et al.EuroIntervention 2012,,多個(gè)國(guó)際指南指出：水化

16、是降低CIAKI的重要策略,Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660,European Heart Journal (2007)28,1598-1660Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷和治療的指南,Hydration

17、prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.,水化是有效預(yù)防或減少CIAKI發(fā)生的方法,1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroInt

18、ervention 2012,DIRECT研究也指出： 中高?；颊撸踖GFR<60ml/(min·1.73m2)］更應(yīng)注意充分水化2,N=214,N=227,N=227,N=276,前瞻性隊(duì)列研究顯示，經(jīng)水化后，顯著減少患者CIAKI發(fā)生率1,CIAKI發(fā)生率（%）,ESUR指南9.0推薦兩種水化方案,1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Medi

19、a Safety Committee. 2012.2.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng) 中國(guó)專家共識(shí),,,,,,,,3,術(shù)中操作—碘對(duì)比劑限量,,心血管指南和共識(shí)推薦預(yù)防CIAKI的另一重要策略是碘對(duì)比劑限量,<350ml，或<4ml/kg，或?qū)Ρ葎﹦┝?GFR<3.4,1.European Heart Journal (2014) 35, 2541–26192.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反

20、應(yīng) 中國(guó)專家共識(shí),對(duì)比劑用量應(yīng)該最小化,2011《ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治療指南》指出，在肌酐清除率＜ 60 ml/min 的慢性腎病患者中，碘對(duì)比劑的使用劑量應(yīng)該最小化（Class I，B）對(duì)比劑最大使用劑量為3.7 倍肌酐清除率。,2014中國(guó)共識(shí)：碘對(duì)比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa 計(jì)算公式：［5ml× 體重（kg）/ 血清肌酐(mg/dl）］（不超過300 ml

21、）,2014 ESC/EACTS 關(guān)于心肌血運(yùn)重建的指南,,,對(duì)比劑限量可顯著降低CIAKI的發(fā)生率,CIAKI發(fā)生率（%）,Cigarroa等人對(duì)115例行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的腎功能不全患者進(jìn)行研究，小于或等于限量者，CIAKI的發(fā)生率為2%，超過限量者，CI-AKI的發(fā)生率為21%(p<0.001)，顯示對(duì)比劑用量應(yīng)視為危險(xiǎn)因素,Am J Med. 1989 Jun;86(6 Pt 1):649-52.,CIAKI發(fā)生

22、率,高濃度低粘度的碘對(duì)比劑能夠保證心血管介入操作的圖像質(zhì)量和靈活性,在對(duì)比劑限量的大前提下高濃度低粘度的碘對(duì)比劑更適合經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入,1. Hamon M, et al. EAPCI/ESC Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention.2013;8(11):1242-5

23、1. 2. Rao SV, et al. Best Practices for Transradial Angiography and Intervention: a consensus statement from SCAI. Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 等. 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016). 中華心血管病雜志.

24、2016;44(5):382-400.4. 周玉杰, 等. 經(jīng)橈動(dòng)脈4F導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影的可行性與安全性研究. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2012;20(1):24-27.5. Zhang JJ, et al. Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters.

25、 Acta Radiol.2016;57(5):557-64.,,高濃度低粘度的碘對(duì)比劑更適合經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入——高濃度顯影效果更好,Setty BN, et al. J Comput Assist Tomogr. 2006;30: 818-822,血管內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)的碘含量（mgI/s，碘注射率即IDR）越高 ，血管顯影越好IDR（mgI/s）= 碘對(duì)比劑濃度（mgI/ml）× 對(duì)比劑注射速率（ml/s）在相同注射速率下

26、，對(duì)比劑含碘濃度越高，血管顯影效果越好若想取得相同血管顯影效果，使用高濃度碘對(duì)比劑可采用較低的對(duì)比劑注射速率，減輕對(duì)患者血管壁和支架內(nèi)壁的壓力,300 mg I/mL（n=50）98mL,370 mg I/mL（n=50）80mL,1.主動(dòng)脈（HU）153±42.肺動(dòng)脈（HU）147±103.上腔靜脈（HU）155±27,1.主動(dòng)脈（HU）216±202.肺動(dòng)脈（HU）208±2

27、03.上腔靜脈（HU）299±72,高濃度低粘度的碘對(duì)比劑更適合經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入——低粘度更易于操作,Voeltz MD, et al. J Invasive Cardiol. 2007 Mar;19(3):1A-9A.,Fr是導(dǎo)管直徑的單位，為英文French的簡(jiǎn)寫,注射壓力（psi）,4Fr LOCM,4Fr IOCM,5Fr LOCM,5Fr IOCM,6Fr LOCM,6Fr IOCM,,,,p＜0.0001,p＜

28、0.0001,p＜0.0001,,粘度越低，手動(dòng)推注對(duì)比劑越容易，更容易精細(xì)化腔內(nèi)介入操作，在更細(xì)的導(dǎo)管內(nèi)注射更容易,在更細(xì)導(dǎo)管內(nèi)操作時(shí)，粘度越低，注射壓力越小，則更容易調(diào)整流速來保證圖像質(zhì)量,,,,,,4,術(shù)后管理—遲發(fā)皮膚不良反應(yīng),,,ESUR指南指出IOCM的遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率高,皮膚反應(yīng)類型與其它藥疹類似，最常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢。大多數(shù)皮膚反應(yīng)為輕度至中度，而且為自限性。,在血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后1 小時(shí)至1 周

29、期間發(fā)生的反應(yīng)，定義為對(duì)比劑遲發(fā)性不良反應(yīng),遲發(fā)性不良反應(yīng)的定義,遲發(fā)性不良反應(yīng)大多數(shù)為遲發(fā)性皮膚不良反應(yīng),2014歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑指南第9版,——遲發(fā)皮膚反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素：使用非離子型二聚體碘對(duì)比劑,非離子等滲碘曲侖因遲發(fā)不良反應(yīng)的原因在全球范圍停止銷售,皮疹(軀干),皮疹(下肢),皮疹愈合后留下的疤痕,各大指南關(guān)注等滲對(duì)比劑的遲發(fā)性不良反應(yīng),1.陳韻岱, 等. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2014;22(6):341-

30、348.2. 2015 ESUR 9.0 Contrast Media Guidelines3.ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. Version 10.2. 2016.,等滲對(duì)比劑遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于低滲對(duì)比劑,（n=619）,（n=644）,（n=738）,遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,P<0.0001,

31、1.Sutton AGC, et al. Am Heart J. 2001;141:677-832.Gharekhanloo F, et al. Iran J Radiol. 2012;9(2):63-66.,遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，n=120,P<0.01,P<0.01,優(yōu)維顯®遲發(fā)性皮膚不良反應(yīng)低于等滲對(duì)比劑2,等滲對(duì)比劑遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率高1,,,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)顯示等滲對(duì)比

32、劑所需費(fèi)用更高1,1. Robert E. Egbert, et al. AJR 2014; 203:1163–11702. Arana E, et al. Imaging Med. 2012; 4(2): 193–199.,來自西班牙的一項(xiàng)分析對(duì)接受CT掃描的患者中低滲和等滲對(duì)比劑的成本效益進(jìn)行了評(píng)估，其中26.7%患者使用了碘克沙醇，碘普羅胺45%，碘美普爾20.1%，碘比醇8.1%。2,以低滲對(duì)比劑為參照，使用等滲對(duì)比劑所需費(fèi)用

33、更高,每發(fā)生一次遲發(fā)性不良反應(yīng)所需額外費(fèi)用,每發(fā)生一次中重度遲發(fā)性不良反應(yīng)所需額外費(fèi)用,每發(fā)生一次藥物不良反應(yīng)所需額外費(fèi)用,以低滲對(duì)比劑為參照，等滲對(duì)比劑所需額外費(fèi)用（€）,遲發(fā)性皮膚不良反應(yīng)帶來的連鎖反應(yīng),,,,經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入住院周期短和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)消失,,,,,Robert E. Egbert, et al. AJR 2014; 203:1163–1170,,,,,,5,小結(jié),小結(jié),目前低滲和等滲碘對(duì)比劑是臨床應(yīng)用的主流對(duì)比劑