腹腔鏡下小兒疝氣手術(shù)的護(hù)理配合

1、腹腔鏡下小兒疝氣手術(shù)的護(hù)理配合,手術(shù)室 徐敏 2017年11月,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),主要內(nèi)容,病因概述小兒疝氣的解剖手術(shù)前、中、后的護(hù)理配合手術(shù)方法微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)總結(jié),病因,小兒疝氣即小兒腹股溝疝氣，熟稱“脫腸“，是小兒普通外科手術(shù)中最常見的疾病，在胚胎時期，腹股溝處有一“

2、腹膜腱鞘突“，可以幫助睪丸降入陰囊或子宮圓韌帶的固定，有些小孩出生后，此鞘狀突關(guān)閉不完全，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的小腸，網(wǎng)膜，卵巢，輸卵管等進(jìn)入此鞘狀突，即成為疝氣，若僅有腹腔液進(jìn)入陰囊內(nèi)，即為陰囊水腫。疝氣一般發(fā)生率為1-4%，男生是女生的10倍，早產(chǎn)兒則更高，且可能發(fā)生于兩側(cè)。,概述,傳統(tǒng)的小兒斜疝手術(shù)效果確切，但仍有不足之處。傳統(tǒng)手術(shù)途徑為腹股溝管，因此孩子腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)必然被破壞。腹股溝斜疝的疝囊解剖位置為精索各層所包裹，傳統(tǒng)的疝囊高位

3、結(jié)扎術(shù)必然會對精索血管、神經(jīng)和提睪肌均有所損傷。而且手術(shù)切口不管如何改進(jìn)，無論是斜切口或橫切口，術(shù)后都會留有疤痕。,概述,而相比之下，腹腔鏡下小兒疝氣手術(shù)作為一種先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)非常明顯：切口小，0.5cm，不經(jīng)腹股溝管，損傷??；操作簡便快捷，手術(shù)時間短；基本上無出血；內(nèi)環(huán)口周圍的血管、輸精管清晰可見，因此不會被損傷；術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快；因為切口小故無需縫線，不留疤痕，有良好的美容效果；這種技術(shù)還能同時探查和即時治療對側(cè)疝氣，避

4、免遺漏所導(dǎo)致的再次手術(shù)，因為傳統(tǒng)手術(shù)后，超過兩成半的病童會發(fā)生對側(cè)腹股溝疝，日后需要進(jìn)行再次手術(shù)。,,小兒疝氣解剖圖,,術(shù)前護(hù)理,一、術(shù)前撫慰二、術(shù)前評估及宣教三、術(shù)前物品及器械的準(zhǔn)備四、調(diào)節(jié)室溫,術(shù)前撫慰,術(shù)前患兒大多緊張，父母也較擔(dān)心。術(shù)前一日，由巡回護(hù)士道病房探視患兒，與患兒建立感情，做到語言親切、態(tài)度和藹，并根據(jù)患兒的年齡、性格給予不同形式的表揚(yáng)和鼓勵；對年幼者要親切，使之得到安全感；年齡稍大的要做耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，消除

5、其緊張感，減少患兒及家長的焦慮情緒，進(jìn)入手術(shù)室時，讓患兒自己選擇進(jìn)入手術(shù)室的方式，護(hù)士可以與患兒攜手進(jìn)入手術(shù)室，患兒進(jìn)入手術(shù)室躺著手術(shù)床休息時，護(hù)士要不斷贊揚(yáng)和鼓勵他們，并可撫觸患兒的手和頭，給予支持和安慰。,術(shù)前評估和宣教,認(rèn)真評估患兒的發(fā)育情況、營養(yǎng)狀況和重要臟器功能。注意呼吸系統(tǒng)有無炎癥，了解有無手術(shù)及麻醉禁忌癥；像患兒家長解釋術(shù)前禁食和禁飲的重要性，一般3歲的小兒應(yīng)該禁食6h,禁飲；大于3歲的小兒禁食8h,禁飲3h，避免麻醉及術(shù)

6、中反流和誤吸。,術(shù)前物品和器械的準(zhǔn)備,準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，備齊搶救用物，檢查搶救藥品是否備齊，吸引器性能是否完好。小兒手術(shù)要保持呼吸道通暢，防止呼吸道阻塞引起的窒息。因此不論手術(shù)的大小均需開通吸引器，備至手術(shù)床頭，選擇好合適的吸痰器，備好生理鹽水手術(shù)器械包。,主要器械,腹腔鏡儀器設(shè)備：攝像顯像系統(tǒng)，人工氣腹系統(tǒng)，手術(shù)器械（3.5mm內(nèi)鏡1個、3.5mm穿刺器2套、3.5mm分離鉗2把、氣腹針1枚、進(jìn)氣管1條、帶線針1枚、針鉤1枚），手術(shù)

7、敷料，無菌手套，7-0幕絲線1包，切口敷貼2張，無菌手術(shù)貼2張，小兒輸液器1副，22G留置針1枚，平衡液，小兒約束帶、墊肩、臀用的布單和墊襯。并熟練掌握腹腔鏡儀器的工作原理，認(rèn)真儀器的性能，防止因儀器性能問題影響手術(shù)進(jìn)程。,調(diào)節(jié)室溫,小兒體溫易受環(huán)境影響，因此患兒進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫度及濕度預(yù)防患兒身體不適或哭鬧，室內(nèi)濕度以55%~60%為宜，室內(nèi)溫度以26~29℃為宜。,術(shù)中護(hù)理配合,一、物品的核對二、靜脈通路的建立三、體

8、位護(hù)理四、三方核查五、氣腹護(hù)理六、器械護(hù)士的配合七、巡回護(hù)士的配合,物品核對,對術(shù)前備好的物品、器械和敷料等進(jìn)行認(rèn)真核對，保證物品準(zhǔn)備充分。核對時應(yīng)堅持“三查十二對”原則。,靜脈通路的建立,建立時，宜使用留置針，減少、預(yù)防對患兒身體造成的疼痛及傷害。穿刺時應(yīng)一針見效，做到準(zhǔn)、穩(wěn)、輕，防止由于反復(fù)穿刺造成的疼痛，并避免聲響過大或操作不慎等對患兒造成不良刺激。,體位護(hù)理,由于手術(shù)時間長、患兒年齡較小，應(yīng)當(dāng)對患兒給予必要的體位護(hù)理。固

9、定肢體時，可使用棉墊進(jìn)行包裹。包扎繃帶時應(yīng)保證松緊適宜，保證呼吸道通暢，維持循環(huán)系統(tǒng)正常的功能，使手術(shù)視野充分暴露。將患兒手臂外展，且角度﹤90°使用海綿墊墊于伸展臂下,預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷.固定工作宜在麻醉后進(jìn)行,避免患兒恐懼.手術(shù)過程中,對患兒受壓部位進(jìn)行密切檢查及按摩,保證血夜循環(huán)。,三方核查,患者送到手術(shù)間內(nèi)，并由該手術(shù)間巡 回護(hù)士與醫(yī)生，麻醉師第二次核對患者手腕 帶及病室、床號、患者姓名、住院 號、手術(shù)名稱，手術(shù)部位。,

10、氣腹護(hù)理,建立時,應(yīng)由低流速逐步向高流速進(jìn)行,提高患兒的適應(yīng)性.建立氣腹過程中,應(yīng)對患兒心率、血壓、腹內(nèi)壓和呼吸等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測,做好記錄。當(dāng)出現(xiàn)氣體無法灌入腹腔時，應(yīng)立即檢查穿刺針是否完全進(jìn)入患兒腹腔、腹肌松弛及麻醉是否充分等，禁忌加大壓力盲目灌氣。建立過程中，手術(shù)操作者的手部不得停留在患兒腹部，預(yù)防皮下水腫、高碳酸血癥及氣體栓塞等。,器械護(hù)士的配合,術(shù)前器械護(hù)士應(yīng)把連臺手術(shù)的用物備齊，提前洗手上臺，清點(diǎn)手術(shù)器械，整理無菌臺上的

11、用物，協(xié)助消毒鋪巾，與巡回護(hù)士一起連接好儀器的各種導(dǎo)線，準(zhǔn)確、熟練地配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。,巡回護(hù)士的配合,巡回護(hù)士經(jīng)認(rèn)真查對患兒接入手術(shù)室后，調(diào)節(jié)好室溫，保持在22 ℃～24 ℃，做好保暖。建立靜脈通道，協(xié)助插管全身麻醉后取平臥位，用軟枕墊高患兒臀部30°，便于手術(shù)。協(xié)助器械護(hù)士清點(diǎn)器械，調(diào)節(jié)好腔鏡系統(tǒng)，連接好各種管道，保證工作性能良好。手術(shù)進(jìn)行中，巡回護(hù)士要密切觀察患兒的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。同時要注意觀察氣腹機(jī)的輸出流

12、量，保持壓力在9 mmHg～11 mmHg，以保證患兒安全。,腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù),病例選擇1、患兒年齡：1-15歲2、腹壁缺損不明顯，內(nèi)環(huán)口直徑小于3cm3、無先天性心肺疾病，凝血功能良好可耐受腹腔鏡手術(shù)4、術(shù)前無上呼吸道感染5、無咳嗽無便秘等腹壓再增高因素6、嵌頓性斜疝患兒在手法復(fù)位還納術(shù)后1-2天后手術(shù),手術(shù)方法,1、麻醉：靜吸復(fù)合全麻2、體位：采取仰臥頭低足高位，臀部墊高3、常規(guī)消毒鋪無菌巾，于臍皺襞上或下緣作0

13、.4cm切口，助手協(xié)助以手提捏法提起腹壁，以穿刺針行人工氣腹。4、氣腹壓力：1-3歲小兒氣腹壓力維持在8mmHg左右，4-6歲患兒氣腹壓力維持在9mmHg左右，7-15歲患兒氣腹壓力維持在10mmHg左右，在能滿足手術(shù)需要的前提下盡量的選擇較小的氣腹壓力,手術(shù)方法,5、置入直徑4mm Trocar及腹腔鏡，腹腔探查，排除是否合并其他疾病；明確腹股溝斜疝的診斷，了解是單側(cè)還是雙側(cè)；了解內(nèi)環(huán)口的大小，以及有無大網(wǎng)膜、腸管等腹腔內(nèi)臟器嵌頓。

14、決定手術(shù)的可行性。,手術(shù)方法,6、在臍左下方腹直肌外側(cè)緣處做一4mm切口，置入直徑4mmTrocar及無損傷抓鉗，操作鉗引導(dǎo)術(shù)者左手配合確定內(nèi)環(huán)口體表投影處位置，再在該處做一1.5mm的切口，深度達(dá)深筋膜，用10號注射器針對帶7號絲線刺入達(dá)內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)位，右手把握無損傷,手術(shù)方法,鉗雙手配合沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣腹膜外間隙潛行分離推進(jìn)，注意避開輸精管以及精索血管，自內(nèi)環(huán)口6點(diǎn)處刺破腹膜穿出，將7號絲線拉人腹腔約5cm。再以4-0可吸收針自原切口

15、刺入，同樣的方法縫合內(nèi)環(huán)口外半周腹膜，勾出7號絲線，消除氣腹，收緊荷包，結(jié)扎，皮下打結(jié)，再次充氣，觀察內(nèi)環(huán)口縫合效果，如無異?？沙烦銎餍?，消除氣腹，粘合切口，手術(shù)結(jié)束。,微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn),1、創(chuàng)口小 腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。,微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn),2、疼痛輕患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。3、恢復(fù)快大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。,腹腔鏡下

16、的鏡頭,腹腔鏡下的鏡頭,,術(shù)后護(hù)理配合,一、基礎(chǔ)護(hù)理二、切口護(hù)理三、疼痛護(hù)理四、飲食護(hù)理五、出院指導(dǎo),基礎(chǔ)護(hù)理,手術(shù)完畢后對患兒皮膚表面的消毒液及血跡進(jìn)行擦拭，擦拭時使用溫水。做好保溫工作，蓋好被單，協(xié)助患兒穿衣。告訴家屬手術(shù)順利完成，消除家長緊張、恐懼、焦慮等情緒?；純呵逍逻^程中，對患兒意識狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，采取平臥位，并去枕，將頭部向一側(cè)稍偏，預(yù)防外傷和窒息。做好床旁制動及看護(hù)，預(yù)防患兒意識不清、躁動、出現(xiàn)自傷、墜床等情況。

17、注意保持呼吸道順暢，合理吸氧，避免呼吸衰竭。對患兒血壓、心率、呼吸及脈搏等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，觀察面色改變情況，并準(zhǔn)確記錄，發(fā)生異常情況后立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑及時處理。,切口護(hù)理,術(shù)后指導(dǎo)患兒平臥位，使用毛巾墊于患者膝下促使下肢屈曲，以此減少切口張力。將沙袋置于傷口處，減輕水腫和出血，避免形成血腫。加壓時間約為24h。對切口處敷料進(jìn)行密切觀察，觀察傷口有無出血、敷料有無脫落、陰囊有無血腫形成。切開處應(yīng)保持清潔、干燥，預(yù)防尿液對切口造

18、成污染，從而引起感染。,疼痛護(hù)理,因患兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，對疼痛刺激感覺較為敏感，因此應(yīng)重視疼痛護(hù)理，減少患兒哭鬧，減輕疼痛，加快傷口愈合。,飲食護(hù)理,患兒蘇醒后，根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)患兒進(jìn)食。術(shù)后4-6h,指導(dǎo)患兒飲少量水觀察是否出現(xiàn)嘔吐、嗆咳等現(xiàn)象，無現(xiàn)象發(fā)生后指導(dǎo)患兒適當(dāng)進(jìn)食，并由半流質(zhì)食物逐步向普通飲食過渡。飲食以富含營養(yǎng)、宜消化為主，提倡患兒多食新鮮水果蔬菜，加快傷口愈合。,出院指導(dǎo),出院前，做好對患兒及家屬的相關(guān)指導(dǎo)。預(yù)防感

19、冒，注意保暖，少去人群密集的公共場所，切記劇烈咳嗽。保證大便通暢，多食纖維素含量較多的食物，多食新鮮水果蔬菜。定期復(fù)查，觀察是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。,總結(jié),隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的要求越來越精細(xì)，手術(shù)難度越來大，術(shù)中使用的腔鏡器械精密、貴重，術(shù)后儀器設(shè)備的保養(yǎng)越來越細(xì)致，因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)各種器械、儀器的操作培訓(xùn)及相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，熟練掌握其使用方法、注意事項和術(shù)后保養(yǎng)。同時熟練掌握其手術(shù)的操作步驟，做到傳遞器械準(zhǔn)確，以保證手術(shù)的順