胰腺疾病教學(xué)

1、第四十四章 胰 腺 疾 病,1、胰腺炎：急性胰腺炎 慢性胰腺炎 2、胰腺假性囊腫 3、胰腺癌, 壺腹部癌 4、胰腺內(nèi)分泌腫瘤,第一節(jié) 胰 腺 的 解 剖 和 生 理,胰腺的大體解剖:1、 橫臥位于1－2腰椎前方的腹膜后。2、長約15－20cm、寬約3－4cm、 厚1.5－2.5cm。3、分頭頸體尾四部，頭部右則被 十二指腸

2、包繞，其向后內(nèi)延伸 形 成 鉤 狀 突 起 即 鉤突。,膽 胰 管 的 解 剖 關(guān) 系,1、主胰管Wirsung管與胰腺并行，長約 2- 3cm。與膽總管的解剖關(guān)系有三種: a、膽胰管匯合后開口于十二指腸 乳 頭85%）。 b、膽胰管亦共同開口于十二指腸乳 頭，但在共同開口前兩間有分隔。 c、膽胰管分

3、別開口于十二指腸。 2、少部份人有細(xì)而長的副胰膽管單獨(dú)開 口于十二指腸。,胰 腺 的 動 脈 血 供,1、胰十二指腸上動脈（胃十二 指腸動脈）和胰十二指腸下 動脈（腸系膜上動脈）。 2、胰背動脈和和其分支胰橫動 脈（腹腔動脈）。 3、胰大動脈和胰尾動脈（脾動 脈）。,胰 腺 的 靜 脈 回 流,脾靜脈胰腺靜脈

4、 門靜脈 胰十二指腸上下靜脈 腸系膜上靜脈,,,,,,,胰 腺 的 淋 巴 回 流,胰頭： 胰十二指腸上、下淋巴結(jié) 胰體 ：胰上、下淋巴結(jié)

5、 胰尾、脾門淋巴結(jié) 腸系膜上淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。,,,,,胰 腺 的 神 經(jīng) 支 配,交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)胰腺分泌和血管舒縮,,胰 腺 的 生 理,1、內(nèi)分泌功能：胰島內(nèi)有A（胰高 血糖素）、B（胰島素）、G （胃泌素）、D (血管活性腸肽） 等細(xì)胞。 2、外分泌功能（ 750-1500ml含

6、碳 酸鹽和消化酶的液體）。 1525375（口腔、胃腸、膽胰）,第二節(jié)、急性胰腺炎,概 述：急性胰腺炎是常見的急腹征之一。它不僅是胰腺的局部炎癥，而常是以胰腺為始發(fā)點(diǎn)的全身性炎癥反應(yīng)綜和征（SIRS）。 System inflammatory response syndrom.,急性胰腺炎的病因,發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，一般認(rèn)為與膽胰液逆流和胰酶損害 胰腺組織有關(guān)。病因復(fù)雜，尚

7、未完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為與以下因素有關(guān)。,1、膽胰管開口梗阻：結(jié)石、狹 窄、腫瘤等,① 膽汁返流入胰管，激活胰酶。② 胰管內(nèi)壓升高，胰小管及腺 泡破裂、胰液（激活胰酶） 外溢損害胰腺組織（胰腺的 化學(xué)炎癥）。,2、酒 精 中 毒,①直接損害胰腺組織。② 刺激胃酸分泌增加，其可致 CCK和促胰液素增多，若有 Oddi括約肌痙攣、水腫， 胰管不暢，胰管內(nèi)壓則升

8、 高及破裂。,3、暴 飲 暴 食,胰腺過量分泌，若伴有胰管梗阻，則有胰腺炎發(fā)生的可能。,4、感 染,病毒、細(xì)菌可直接引 起胰腺炎。,5、外傷和手術(shù),① 嚴(yán)重感染。② 直接損害胰管及血運(yùn)。③ EPCP并發(fā)癥。,6、其 它 因 素,高鈣血癥。精神因素。藥物。易感基因。無明顯誘因（目前未發(fā)現(xiàn)）。,急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理,1、胰酶自身消化學(xué)說(1886年） （基本的學(xué)說）。2、共同通道學(xué)說（1901年）。3、微循環(huán)障礙。4

9、、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子。,2、胰酶自身消化學(xué)說,胰腺受損致胰液外溢，大量胰酶被激活，其又激活彈力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶引起胰腺組織水腫、出血、壞死。大量胰酶入血后可激活體內(nèi)許多活性物質(zhì)和它本身的作用，易引起多個器官功能不全，這就是所謂的自身消化學(xué)說。,2、共 同 通 道 學(xué) 說,膽胰管共同開口于十二指腸乳頭時，若其受阻，胰管內(nèi)壓升高，膽汁返流入胰管，激活胰酶；胰小管及腺泡破裂，胰液（激活胰酶）外溢損害胰腺組織（胰腺的化學(xué)炎癥）。,1、兩種

10、學(xué)說與微循環(huán)障礙、炎癥介質(zhì)及 細(xì)胞因子之間的關(guān)系：,某種因素（誘因如共同通道受阻和病因如 易感基因）胰酶激活（彈力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶） 胰腺微循環(huán)障礙胰腺的化學(xué)性炎癥和炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的產(chǎn)生胰腺損害（出血、壞死、感染、休克等） 腸屏障功能受損、細(xì)菌易位重型急性胰腺炎,,,,,,,,,,,,急性胰腺炎的病理變化,基本病理變化 水

11、腫 出 血 壞 死,急 性 胰 腺 炎 的 分 類,根據(jù)病因分類：①膽源性胰腺炎（膽管結(jié)石、蛔 蟲、狹窄和Oddi肌約痙攣等引起）②非膽源性胰腺炎（酒精、飲食、 感染、 外傷等引起）③特發(fā)性胰腺炎：目前未發(fā)現(xiàn)原因。,急 性 胰 腺 炎 的 分 類,根據(jù)病理分類：①急性水腫型胰腺炎②急性出血壞死性腺炎,急性胰腺炎的并發(fā)癥,1、休克。 2、 DIC。 3、ARDS。

12、 4、胰性腦病。 5、腎功能衰竭。 6、化膿性感染 7、胰腺假性囊舯。 8、慢性胰腺炎。,急性胰腺炎的分型（根據(jù)病變的程度）,輕型急性胰腺炎：僅引起輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利，沒有嚴(yán)重的腹膜炎體征及代謝功能紊亂；及時治療后恢復(fù)良好，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均能迅速恢 復(fù)正常。,急性胰腺炎的分型（根據(jù)病變的程度）,重型急性胰腺炎：伴有臟器功能障礙如ARDS，或胰腺出血壞死，膿腫或假性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥

13、，或兩者兼有。APACHEII 評分在8分或8分以上。Balthazar CT分級在II級或II級以上。,臨 床 表 現(xiàn),1、腹痛：持續(xù)性的右或左中上 腹劇痛。2、惡心嘔吐：特點(diǎn)是嘔吐后腹 痛不緩解。3、腹膜炎體征：輕重不一。,臨 床 表 現(xiàn),4、腹脹：腸麻痹和腹腔積液。5、其它： ①并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)如休克。 ②伴隨疾病的表現(xiàn)如膽石癥的 三聯(lián)征。 ③黃疸、抽搐 、嘔血、便血、

14、 Gullen、Grey-Turner等.,診斷依據(jù),1、臨床表現(xiàn)。2、輔助檢查。,輔 助 檢 查,1、胰酶測定①血淀粉酶＞128溫氏單位（3-12h 后升高，2-5d正常）②尿淀粉酶 ＞256溫氏單位或＞ 500索氏單位（12-24h后升高）。 注意：血尿淀粉酶值的高低與病變的 輕重不一定成正比！,輔 助 檢 查,2、腹腔穿刺： ① 外觀?；鞚嵫?。 ② 淀粉酶升高有確診 價值

15、。,輔 助 檢 查,3、B超和CT檢查： ① 胰腺腫大變形邊界不清。 ② 回聲不均勻。 ③ 胰周積液。 ④ 胰管擴(kuò)張。 ⑤ 腹腔積液。,鑒 別 診 斷,1、膽道疾?。簝H有三聯(lián)征，無血、 尿淀粉酶及胰腺形態(tài)學(xué)的變化。2、胃十二指腸潰瘍急性穿孔： ①長期胃病史。 ②膈下游離氣體。 ③穿刺液檢查。,鑒 別 診 斷,3、急性胃腸炎。 ①無腹膜炎體征。 ②嘔吐胃內(nèi)容物后腹痛緩解。 ③飲

16、食不潔史。4、冠心?。盒碾妶D異常。,鑒 別 診 斷,5、急性腸梗阻： ①腸鳴音亢進(jìn)。 ②腹部X線變化異常。6、急性腎絞痛：泌尿系統(tǒng)的 癥狀。,治 療 原 則,膽原性胰腺炎：若有膽道梗阻應(yīng)早期手術(shù)，解除梗阻，保持膽汁胰液暢通。若無梗阻則先非手術(shù)治療，待臨床癥狀緩解后，擇期手術(shù)。,治 療 原 則,非膽源性胰腺炎先全面了解胰腺的情況，判斷有無感染，若僅有水腫或壞死而無感染，則 先行非手術(shù)治療。若有壞死及感染，在

17、加強(qiáng)非手術(shù)治療及監(jiān)測的同時，若伴體持續(xù)溫升高等 惡化傾向則立即手術(shù)治療。,如何判斷胰腺壞死,增強(qiáng)CT檢查時，胰腺密度增強(qiáng)＜50Hu，Houncefield) （正常值為50-150Hu）。,如何判斷胰腺感染,1、體溫≥38℃， WBC≥20×109/L。2、腹膜炎體征≥2個象限。3、CT上出現(xiàn)氣泡征。4、細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌。,非 手 術(shù) 療 法,1、禁食和胃腸減壓： 減少胰液分泌；減輕腹脹（拔管時間：胃腸功能

18、恢復(fù)；血尿淀粉酶基本正常）。 2、補(bǔ)充血容量、糾正酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)中心靜脈壓、尿量、尿比重及血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查決定輸液量及成分。,非 手 術(shù) 療 法,3、抑制胰腺分泌 ①抗膽堿藥物的使用：如654-2等。 ②抑制胃酸的分泌：Ranitidine、 Losec等。 ③抑制胰酶的分泌及活性：5-Fu （5－7天）、Somatostatin、 (sandostatin、stilami

19、n)、 Uinastatin(烏司他?。?非 手 術(shù) 療 法,營養(yǎng)支持 ①TPN（糖脂比例為4：6）；TEN。 ②35-40kcal/kg.d（2－3天后開始）、 待腸功能恢復(fù)后（2－3周），輔以 TEN，逐步減少TPN而過渡到TEN（一 般在3－4周后），途徑是經(jīng)空腸造瘺 或鼻胃營養(yǎng)管。,非 手 術(shù) 療 法,5、控制和預(yù)防感染 首選針對革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的抗生素和有良好血胰屏障穿透作用

20、藥物如氧氟 沙星等。,非 手 術(shù) 療 法,6、改善胰腺微循環(huán)： ①補(bǔ)充血容量。 ②低右，VitanimC等。 ③中藥如丹參等。 ④低劑量多巴胺。,非 手 術(shù) 療 法,7、對癥治療 ①解痙、止痛、鎮(zhèn)靜，勿用嗎啡。 ②減輕腹脹： a、大量腹腔積液者，可行腹腔 灌洗引流。 b、中藥瀉劑。,手 術(shù) 治 療 原 則,①清除胰腺壞死組織。②小網(wǎng)膜囊腔引流及灌洗。③解除膽道梗阻。④必要時行

21、三造口。,慢 性 胰 腺 炎,概述：多種因素所致的胰腺持續(xù)性炎癥及部分胰腺壞死；臨床上出現(xiàn)腹痛、內(nèi)分泌功能減退、甚至喪失的胰腺疾病。,病 因,①膽胰管開口梗阻（結(jié)石、炎 癥、狹窄等）。②周圍器官的炎癥。如膽總管 炎癥。③慢性酒精中毒。,病 理 變 化,胰腺縮小，變硬，急性發(fā)作時出現(xiàn)水腫，脂肪壞死 和出血。,臨床表現(xiàn)：差異很大,1、腹痛： ①炎癥刺激胰腺神經(jīng)或腹腔神經(jīng)。 ②胰管壓力升高或Oddi括約肌痙

22、 攣。 2、消化道功能障礙：①腹脹。 ②消化不良。 ③腹瀉等。,臨床表現(xiàn)：差異很大,3、糖尿?。洪L期炎癥破壞胰島細(xì) 胞。 4、其它：①伴有疾病的癥狀，如 膽石癥的癥狀。 ②硬化的胰頭壓迫門靜 脈致門脈高壓癥。,診 斷,1、臨床表現(xiàn)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查。3、影

23、像學(xué)檢查。4、穿刺檢查：有助于與胰腺 癌鑒別。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,①部分淀粉酶升高。②糞便中多見脂肪滴。③糖耐量實(shí)驗(yàn)可為陽性。④其它實(shí)驗(yàn)如脂平衡實(shí)驗(yàn)陽性 等。,3、影 像 學(xué) 檢 查,① B超顯示胰腺縮小或腫大變 形、胰管結(jié)石及擴(kuò)張、囊腫 等。② 內(nèi)鏡EPCP檢查：胰管形態(tài)不 規(guī)則。,治 療 的 原 則,1、解除病因：如手術(shù)取石解除梗 阻等。2、調(diào)整飲食習(xí)慣及口服助消化藥 物。3、

24、解痙、止痛等對癥治療。4、治療并發(fā)癥。,第三節(jié)：假性胰腺囊腫,概 念 胰腺真性囊腫：多為先天性或因胰液潴留至胰管擴(kuò)張形成。特點(diǎn) 是有完整的上皮被膜。胰腺腫瘤性囊腫：腺瘤（良性）和 癌。,概 念,胰腺假性囊腫 多為炎癥或其它原因如外傷致胰管破裂后胰液外溢積于網(wǎng)膜囊引起。特點(diǎn)是沒有上皮被膜，僅為纖維 包膜。,臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷,1、多有胰腺炎或外傷史。2、囊腫引起的壓迫癥狀： ① 消化道癥狀。 ② 膽道

25、癥狀。3、腹部腫塊。,臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷,4、實(shí)驗(yàn)室檢查的異常：① 血尿淀粉酶可升高② 血糖可升高 。③ 脂肪便。,臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷,5、特殊檢查異常：① X線鋇餐：胃腸受壓移位。② CT有助于鑒別診斷。,胰腺囊腫治療原則,手術(shù)治療（3-6月）。①內(nèi)引流 囊腫與空腸(Roux- en- Y)或十二指腸吻合。②外引流 用于囊腫伴感染，缺點(diǎn)是丟失大量的體液。,胰腺囊腫治療原則,③囊腫切除 僅用于假性囊腫與

26、周圍粘連不明顯者及真性囊腫。④胰體尾切除 僅用于胰體尾囊腫。 注意：胰腺真性囊腫宜手術(shù)切除，因其有癌變發(fā)生的可能，腫瘤性胰腺囊腫也應(yīng)力爭切除。,第四節(jié): 胰腺癌和壺腹部癌,一、胰 腺 癌概 述1、常發(fā)于40歲以上的男性。2、早期診斷困難，切除率低，愈后差。,一、胰 腺 癌,概 述3、多發(fā)生于胰頭（2/3）。4、組織類型多為胰管上皮細(xì)胞， 其次 為胰泡細(xì)胞癌、胰島細(xì) 胞；未分化癌少見。5、轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移和

27、局部 浸潤為主。,臨 床 表 現(xiàn),無特異性癥狀—早期診斷困難 的主要原因。非特異性癥狀如下：1、上腹脹方面不適。 ①膽胰管梗阻。 ②腹膜后神經(jīng)浸潤,臨 床 表 現(xiàn),2、進(jìn)行性加重的黃疸。3、膽囊腫大：庫瓦氏癥。4、消化道癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),5、體重下降和乏力。6、其它：如膽道感染癥 狀、門脈高壓癥等。,診 斷,高危人群的篩選和監(jiān)測， 是獲得早期胰腺癌診斷 的重要途徑

28、之一,高 危 人 群,1、年齡40歲以上有腹部非特 異性癥狀者。2、胰腺家族史者，遺傳因素 在胰腺癌發(fā)病中占5- 10%。,高 危 人 群,3、突發(fā)糖尿病者（無家族史， 無肥胖）。4、慢性胰腺炎（家族性和鈣化 性）。5、胰腺癌高危因素者如吸煙、 大量飲酒及職業(yè)暴露等。,監(jiān) 測 手 段,血清生化檢查 如血尿淀粉酶、血糖、轉(zhuǎn)氨酶 等。缺點(diǎn)是無特異性。免疫學(xué)檢查 CEA，CA19

29、－9等。缺點(diǎn)是無特 異性。,監(jiān) 測 手 段,無創(chuàng)傷性影像檢查 B超、CT是影像學(xué)中最為有用的診斷手段。CT可發(fā)現(xiàn)2cm以上的 小胰腺。 MRCP 是一種新發(fā)展的無創(chuàng)傷性膽胰管檢查方式，診斷準(zhǔn)確率可 達(dá)90-100%。,監(jiān) 測 手 段,創(chuàng)傷性檢查： ERCP：診斷準(zhǔn)確率可達(dá)89-95%。 其它：PTC或PTCD適用于有黃疸的膽管擴(kuò)張者；X線鋇餐可觀察胰頭癌對十二指腸的受壓情況，B超CT引導(dǎo)下FNA有助于確診。,鑒 別

30、 診 斷,1、慢性胃十二指腸疾病。2、肝膽疾病。3、慢性胰腺炎。,治 療 原 則,1、根治性手術(shù)治療： Whipple： 切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、 膽總管、十二指腸、胰頭及空 腸上段，同時清除所屬的淋巴 結(jié)。,治 療 原 則,根治性手術(shù)治療 ②胰體尾部腫瘤可行胰體尾切除。 ③胰腺癌的擴(kuò)大手術(shù)： 除經(jīng)典的Whipple手術(shù)切除范圍外，還包括 被腫瘤侵犯的血管如門靜脈、肝動脈、腸系膜上動脈的處理以及后腹膜間隙的

31、淋巴結(jié)清掃和全胰切除。,治 療 原 則,姑息手術(shù)治療： 目的是解除黃疸。 方法： ①膽總管或膽囊與空腸或十二 指腸吻合。 ②外引流：如PTCD，膽囊造瘺。,治 療 原 則,輔助治療：效果不肯定。①化療。②放療。③免疫治療。④其它如局部酒精注射等。,二、壺 腹 部 癌,概念 壺腹部癌：膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭的腫瘤。 壺腹部周圍癌：壺腹部癌與胰頭部癌統(tǒng)稱為壺腹部周圍癌。,壺 腹 部 癌,1、男

32、性多見。2、切除率及5年生存率均高于胰 頭癌。3、大體病理形態(tài)分為腫塊型和潰 瘍型。組織類型分為腺癌、乳 頭狀癌和粘液癌。,臨 床 表 現(xiàn),1、早期出現(xiàn)無痛性、進(jìn)行性 和波動性的阻塞性黃疸。2、膽囊腫大（庫瓦氏癥）。3、消化道癥狀。,診 斷,1、方法與胰頭癌相似。2、ERCP：病理活檢確診。3、十二指腸低張?jiān)煊埃喝轭^ 部粘膜紊亂和充盈缺損。,治 療 原 則,1、根治性胰十二指腸切除。2、姑息手

33、術(shù)治療如膽腸吻合、 胃空腸吻合。3、其它治療：化療、放療、免 疫治療等。,第五節(jié)：胰腺內(nèi)分泌瘤,概念胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞功能性分泌增多形成的綜合征或癥候群即為胰腺內(nèi)分泌瘤，少見病，其中較為常見的是胰島素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤，胰島素瘤為內(nèi)分泌腫瘤 的70%。,胰 島 素 瘤,特點(diǎn)：發(fā)生于胰島細(xì)胞，男性較多。 單發(fā)多見，胰體尾各占1/3。 腫瘤光滑，圓形邊清，略硬于 正常組織。 直徑一般為1.0-2.5cm。,臨

34、床 表 現(xiàn),1、低血糖癥狀：神志不清昏迷 等。2、精神癥狀：記憶力減退、幻 想、狂躁等。3、兒茶 酚胺 癥狀：冷汗、 心慌、脈快等。,診 斷,1、Whipple三聯(lián)癥： ①周期性低血糖。 ②血糖低于2.8mmol/L。 ③口服或靜推葡萄糖后緩解。,診 斷,2、實(shí)驗(yàn)室檢查： ①血糖測定低于2.2mmol/L。 ②糖耐量試驗(yàn)陽性、饑餓試 驗(yàn)陽性、D860耐量試驗(yàn)陽 性