胰腺疾病圍手術期營養(yǎng)支持2015

1、胰腺疾病圍手術期營養(yǎng)支持,,,胰腺癌圍手術期營養(yǎng)代謝紊亂特點(1)腫瘤及常合并慢性胰腺炎導致患者出現不同程度的消化道功能障礙；(2)患者術前膽道梗阻、梗阻性黃疸、肝功能障礙導致碳水化合物特別是脂肪代謝紊亂，脂溶性維生素特別是維生素K代謝紊亂；(3)內分泌功能障礙、糖尿病造成患者碳水化合物代謝紊亂；(4)胰十二指腸切除術后胃排空障礙發(fā)生率較高，同時胃部分切除進食減少、胰腺部分切除胰腺內分泌和外分泌功能降低均可導致患者營養(yǎng)代謝紊亂

2、；(5)腫瘤相關惡病質綜合征、手術、化療、放療相關副作用造成營養(yǎng)狀況進一步惡化。,指南推薦對所有外科住院患者，采用 NRS工具進行營養(yǎng)風險篩查。（A）,營養(yǎng)風險篩查,4,出現或可能出現：營養(yǎng)不良,胃腸功能是否存在,腸內營養(yǎng)支持,病人能否正常進食,周圍靜脈營養(yǎng),中心靜脈營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)是否超過1周,腸外營養(yǎng)支持,管喂營養(yǎng),經口營養(yǎng),營養(yǎng)物質供給是否充足,加靜脈營養(yǎng)補充,維持原有方式,,,,,,,,,,,,,,,,是,是,是,是,否,否,是

3、,否,否,否,決定營養(yǎng)支持,暫不考慮營養(yǎng)支持,腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，恢復胃腸道功能；有利于維持腸道黏膜細胞結構與功能完整性，減少內毒素釋放與細菌易位；降低腸源性高代謝反應，并發(fā)癥少且價格低廉；,圍手術期腸內營養(yǎng)支持適應癥 對于有外科營養(yǎng)支持指征的患者，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應當盡可能首先考慮腸內營養(yǎng)支持。禁忌證 腸梗阻，血流動力學不

4、穩(wěn)定，腸缺血。,圍手術期腸內營養(yǎng)支持,鼻胃管,鼻空腸管,皮內鏡下胃造口,皮內鏡下空腸造口術,手術空腸造瘺,途徑,EN分類,①間歇推注法注射器緩慢推注，速度≤30 ml/min用于能夠活動或者不想連續(xù)用營養(yǎng)喂養(yǎng)泵的病人②間歇滴注法24 h循環(huán)滴注，有間歇休息期，有較大活動度③夜間輸注法只在晚上不輸注營養(yǎng)液，補充經口攝入不足④連續(xù)輸注法不間斷輸注胃腸反應小，效果好，適用于最初EN病人病人耐受EN逐漸改為間歇推注和間歇滴注

5、利于使胃腸道間斷休息6～8 h利于恢復胃液酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群,EN輸注方法,預防EN并發(fā)癥,,,,腹 瀉（最常見）預 防,進行腸內營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由快到慢的原則。在配制、使用腸內營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現配現用。推薦使用含纖維素的腸內營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。推薦乳糖不耐受的病人，應給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內營養(yǎng)制劑。盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。腸內營養(yǎng)輸注過

6、程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。腸內營養(yǎng)時，采用經專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。進行腸內營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理。,,機械通氣病人總發(fā)生率為9%～69%，比其他住院病人高4～21倍原因與胃管的插入使食管相對關閉不全，胃內容物易反流、吞咽功能障礙、咽部感覺遲鈍、胃排空延遲等因素有關預防評估誤吸風險留取病人咽喉部和氣管插管氣囊上分泌物(機械通氣者)，檢測胃蛋

7、白酶含量喂養(yǎng)前后每4 h都要測胃殘留量胃殘留量＜200 ml者，則EN維持原速度胃殘留量＞300 ml者為反流誤吸的高風險病人，需嚴密觀察胃殘留量＞400 ml者最好改為經空腸喂養(yǎng)對胃腸蠕動功能差的病人，可給予胃腸動力藥抬高病人床頭30～45°，利用地心引力的作用，促進胃排空喂養(yǎng)泵勻速輸注，防止速度過快造成反流喂養(yǎng)過程中避免翻身、叩背，吸痰等操作，以減少嘔吐反射因素對機械通氣的病人，由專人每4 h檢后分別取5

8、 ml送檢,誤 吸（最嚴重）,原因是病人在應激狀態(tài)下糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺以及細胞因子的大量分泌而產生應激性高血糖使用喂養(yǎng)泵控制輸注速度應用低糖膳食做好強化胰島素治療控制血糖的護理。若病人對EN耐受差，出現嘔吐或腹瀉等，注意調整胰島素的用量，防止發(fā)生低血糖制訂規(guī)范化的監(jiān)測血糖流程，包括規(guī)范測血糖方法、時間、記錄,高血糖或低血糖,營養(yǎng)液加溫器擺放位置,EN 液在輸注過程中的加溫效果受三個因素的影響: 一是

9、恒溫器夾持在輸注管上的位置，二是EN 液的輸注速度，三是環(huán)境溫度和營養(yǎng)液溫度。,為了確保輸入病人體內液體的溫度是安全的， 無論有無精確的液體測溫儀器測溫， 在使用輸液恒溫器加溫時，都需將加溫后的液體滴于手腕內則皮膚上，感覺與自己體溫相近， 方可連接到病人的喂養(yǎng)管上進行輸注，防止溫度過高造成病人胃腸道黏膜的損傷，溫度過低則達不到效果。此外，由于恒溫器加熱區(qū)局部溫度較高( 50℃ 左右) ， 使用時需保證散熱，加熱區(qū)外部不加包裹物; 使

10、用時加熱區(qū)也不得緊貼病人皮膚，需用軟布墊相隔，防止燙傷病人,加熱位置：離胃管接頭15cm處,17,[適應癥]營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙不能經胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間［禁忌證］嚴重水電解質、酸堿平衡失調出凝血功能紊亂休克,腸外營養(yǎng),圍手術期腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的輸注方式與輸注途徑 輸注方式不推薦各營養(yǎng)素成分單瓶輸注；氨基酸應與熱量同時輸注，以提高利用；推薦使用“全合一”的腸外營養(yǎng)輸注方式

11、。 輸注途徑短期腸外營養(yǎng)支持（10 ～ 14天）優(yōu)先選擇外周靜脈輸注；中心靜脈輸注適用于腸外營養(yǎng)支持時間預計大于2周的患者；腸外營養(yǎng)液滲透壓高（＞850mOsm/L ）、pH高（＞5.2），以及不能耐受外周靜脈途徑的也應選擇中心靜脈。,并發(fā)癥,圍手術期腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的注意事項與療程 注意事項“全合一”營養(yǎng)液的輸注時間應在16小時以上，最好能夠24小時均勻輸注腸外營養(yǎng)的停用指征腸功能恢復；經EN能夠滿

12、足患者對能量、氮量及營養(yǎng)素的需要量；出現腸外營養(yǎng)的禁忌：PN并發(fā)嚴重膽淤、重度脂質代謝紊亂。,腸外營養(yǎng)監(jiān)測,嚴密觀察生命體征每日監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓變化。觀察臨床表現認真聽取病人主訴，觀察臨床癥狀，防止肺水腫、空氣栓塞、靜脈炎、靜脈栓塞出現。詳細記錄液體出入量出入的液體包括輸液、飲水，尿液、引流液、胸腔積液、腹水、嘔吐物、排泄物等。測量體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、體脂等。生化指標監(jiān)測注意血糖、尿糖變化；定

13、期測定肝、腎功能，包括轉氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、凝血酶原、清蛋白、球蛋白等；電解質（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等）、運鐵蛋白、前清蛋白等指標。,舉例 患者男性，40歲，175cm，70kg，急性重癥胰腺炎，并發(fā)持續(xù)性腸麻痹，應怎樣給予營養(yǎng)支持方案？（1）有適應癥：有 or 無 ？ 輕-中度急性胰腺炎大多數為自限性的，一般在5～7天后即可恢復進食，這類患者僅需要補充糖、 電解質輸液即可。（A）（2）營養(yǎng)支持

14、途徑：腸內？ or 腸外 ？ 對于急性重癥胰腺炎患者，EN有利于保護腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費用。 經胃、十二指腸途徑給予腸內營養(yǎng)，可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經空腸給予無此作用；此外氨基酸/短肽型制劑比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。 急性重癥胰腺炎患者，先考慮經腸內營養(yǎng)；推薦經空腸給予氨基酸型腸內營養(yǎng)。（A）,Thank You !,www.bjzx