胰腺疾病圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持2015

1、胰腺疾病圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持,,,胰腺癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂特點(diǎn)(1)腫瘤及常合并慢性胰腺炎導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的消化道功能障礙；(2)患者術(shù)前膽道梗阻、梗阻性黃疸、肝功能障礙導(dǎo)致碳水化合物特別是脂肪代謝紊亂，脂溶性維生素特別是維生素K代謝紊亂；(3)內(nèi)分泌功能障礙、糖尿病造成患者碳水化合物代謝紊亂；(4)胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較高，同時(shí)胃部分切除進(jìn)食減少、胰腺部分切除胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能降低均可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂

2、；(5)腫瘤相關(guān)惡病質(zhì)綜合征、手術(shù)、化療、放療相關(guān)副作用造成營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。,指南推薦對(duì)所有外科住院患者，采用 NRS工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,4,出現(xiàn)或可能出現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)不良,胃腸功能是否存在,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,病人能否正常進(jìn)食,周圍靜脈營(yíng)養(yǎng),中心靜脈營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng)是否超過(guò)1周,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,管喂?fàn)I養(yǎng),經(jīng)口營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給是否充足,加靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,維持原有方式,,,,,,,,,,,,,,,,是,是,是,是,否,否,是

3、,否,否,否,決定營(yíng)養(yǎng)支持,暫不考慮營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，恢復(fù)胃腸道功能；有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位；降低腸源性高代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少且價(jià)格低廉；,圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥 對(duì)于有外科營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應(yīng)當(dāng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。禁忌證 腸梗阻，血流動(dòng)力學(xué)不

4、穩(wěn)定，腸缺血。,圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,鼻胃管,鼻空腸管,皮內(nèi)鏡下胃造口,皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),手術(shù)空腸造瘺,途徑,EN分類,①間歇推注法注射器緩慢推注，速度≤30 ml/min用于能夠活動(dòng)或者不想連續(xù)用營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)泵的病人②間歇滴注法24 h循環(huán)滴注，有間歇休息期，有較大活動(dòng)度③夜間輸注法只在晚上不輸注營(yíng)養(yǎng)液，補(bǔ)充經(jīng)口攝入不足④連續(xù)輸注法不間斷輸注胃腸反應(yīng)小，效果好，適用于最初EN病人病人耐受EN逐漸改為間歇推注和間歇滴注

5、利于使胃腸道間斷休息6～8 h利于恢復(fù)胃液酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群,EN輸注方法,預(yù)防EN并發(fā)癥,,,,腹 瀉（最常見(jiàn)）預(yù) 防,進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由快到慢的原則。在配制、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)

6、程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物。腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。,,機(jī)械通氣病人總發(fā)生率為9%～69%，比其他住院病人高4～21倍原因與胃管的插入使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流、吞咽功能障礙、咽部感覺(jué)遲鈍、胃排空延遲等因素有關(guān)預(yù)防評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)留取病人咽喉部和氣管插管氣囊上分泌物(機(jī)械通氣者)，檢測(cè)胃蛋

7、白酶含量喂養(yǎng)前后每4 h都要測(cè)胃殘留量胃殘留量＜200 ml者，則EN維持原速度胃殘留量＞300 ml者為反流誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)病人，需嚴(yán)密觀察胃殘留量＞400 ml者最好改為經(jīng)空腸喂養(yǎng)對(duì)胃腸蠕動(dòng)功能差的病人，可給予胃腸動(dòng)力藥抬高病人床頭30～45°，利用地心引力的作用，促進(jìn)胃排空喂養(yǎng)泵勻速輸注，防止速度過(guò)快造成反流喂養(yǎng)過(guò)程中避免翻身、叩背，吸痰等操作，以減少嘔吐反射因素對(duì)機(jī)械通氣的病人，由專人每4 h檢后分別取5

8、 ml送檢,誤 吸（最嚴(yán)重）,原因是病人在應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺以及細(xì)胞因子的大量分泌而產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖使用喂養(yǎng)泵控制輸注速度應(yīng)用低糖膳食做好強(qiáng)化胰島素治療控制血糖的護(hù)理。若病人對(duì)EN耐受差，出現(xiàn)嘔吐或腹瀉等，注意調(diào)整胰島素的用量，防止發(fā)生低血糖制訂規(guī)范化的監(jiān)測(cè)血糖流程，包括規(guī)范測(cè)血糖方法、時(shí)間、記錄,高血糖或低血糖,營(yíng)養(yǎng)液加溫器擺放位置,EN 液在輸注過(guò)程中的加溫效果受三個(gè)因素的影響: 一是

9、恒溫器夾持在輸注管上的位置，二是EN 液的輸注速度，三是環(huán)境溫度和營(yíng)養(yǎng)液溫度。,為了確保輸入病人體內(nèi)液體的溫度是安全的， 無(wú)論有無(wú)精確的液體測(cè)溫儀器測(cè)溫， 在使用輸液恒溫器加溫時(shí)，都需將加溫后的液體滴于手腕內(nèi)則皮膚上，感覺(jué)與自己體溫相近， 方可連接到病人的喂養(yǎng)管上進(jìn)行輸注，防止溫度過(guò)高造成病人胃腸道黏膜的損傷，溫度過(guò)低則達(dá)不到效果。此外，由于恒溫器加熱區(qū)局部溫度較高( 50℃ 左右) ， 使用時(shí)需保證散熱，加熱區(qū)外部不加包裹物; 使

10、用時(shí)加熱區(qū)也不得緊貼病人皮膚，需用軟布?jí)|相隔，防止?fàn)C傷病人,加熱位置：離胃管接頭15cm處,17,[適應(yīng)癥]營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間［禁忌證］嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克,腸外營(yíng)養(yǎng),圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的輸注方式與輸注途徑 輸注方式不推薦各營(yíng)養(yǎng)素成分單瓶輸注；氨基酸應(yīng)與熱量同時(shí)輸注，以提高利用；推薦使用“全合一”的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式

11、。 輸注途徑短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持（10 ～ 14天）優(yōu)先選擇外周靜脈輸注；中心靜脈輸注適用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間預(yù)計(jì)大于2周的患者；腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高（＞850mOsm/L ）、pH高（＞5.2），以及不能耐受外周靜脈途徑的也應(yīng)選擇中心靜脈。,并發(fā)癥,圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)與療程 注意事項(xiàng)“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均勻輸注腸外營(yíng)養(yǎng)的停用指征腸功能恢復(fù)；經(jīng)EN能夠滿

12、足患者對(duì)能量、氮量及營(yíng)養(yǎng)素的需要量；出現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌：PN并發(fā)嚴(yán)重膽淤、重度脂質(zhì)代謝紊亂。,腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察生命體征每日監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓變化。觀察臨床表現(xiàn)認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，觀察臨床癥狀，防止肺水腫、空氣栓塞、靜脈炎、靜脈栓塞出現(xiàn)。詳細(xì)記錄液體出入量出入的液體包括輸液、飲水，尿液、引流液、胸腔積液、腹水、嘔吐物、排泄物等。測(cè)量體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、體脂等。生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)注意血糖、尿糖變化；定

13、期測(cè)定肝、腎功能，包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、凝血酶原、清蛋白、球蛋白等；電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等）、運(yùn)鐵蛋白、前清蛋白等指標(biāo)。,舉例 患者男性，40歲，175cm，70kg，急性重癥胰腺炎，并發(fā)持續(xù)性腸麻痹，應(yīng)怎樣給予營(yíng)養(yǎng)支持方案？（1）有適應(yīng)癥：有 or 無(wú) ？ 輕-中度急性胰腺炎大多數(shù)為自限性的，一般在5～7天后即可恢復(fù)進(jìn)食，這類患者僅需要補(bǔ)充糖、 電解質(zhì)輸液即可。（A）（2）營(yíng)養(yǎng)支持

14、途徑：腸內(nèi)？ or 腸外 ？ 對(duì)于急性重癥胰腺炎患者，EN有利于保護(hù)腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費(fèi)用。 經(jīng)胃、十二指腸途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸給予無(wú)此作用；此外氨基酸/短肽型制劑比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。 急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；推薦經(jīng)空腸給予氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）,Thank You !,www.bjzx