谷氨酰胺免疫營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期肝功能與免疫功能的影響.pdf

1、外科術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達到快速康復(fù)為目的新興理念。ERAS通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療費用。自1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出ERAS以來，ERAS已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域開展。目前，國際上已相繼發(fā)布

2、了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的ERAS指南或?qū)＜夜沧R。肝膽手術(shù)往往較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，ERAS理念在肝膽外科的臨床應(yīng)用是十分迫切與重要的。近年來，多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術(shù)病人中施行ERAS，并取得了良好的成效。
　　腸內(nèi)或腸外的免疫營養(yǎng)支持是ERAS中一項重要組成部分，與病人的康復(fù)效果關(guān)系密切。它是指為治療或緩解疾病、增強治療的臨床效果，根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營養(yǎng)措施，通

3、過鼻飼、靜脈輸入等途徑將氨基酸、脂肪乳、谷氨酰胺等營養(yǎng)素輸入病人體內(nèi)，是改善與維持器官、組織、細胞的功能與代謝以及防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。研究表明對存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人進行營養(yǎng)支持治療可以改善病人的預(yù)后，不進行營養(yǎng)支持則會對病人的康復(fù)產(chǎn)生不利影響;而對于無營養(yǎng)風(fēng)險病人，營養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局，甚至?xí)又馗闻K代謝負擔(dān)，造成營養(yǎng)支持濫用。隨著營養(yǎng)支持的興起，目前進行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病例每年數(shù)以百萬計，客觀上必然需要判定進行營養(yǎng)支持

4、的適應(yīng)證。這就需要判定病人是否存在“營養(yǎng)風(fēng)險”。存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況，制定和實施營養(yǎng)支持計劃。無營養(yǎng)風(fēng)險病人則不應(yīng)盲目進行營養(yǎng)支持，以免增加病人經(jīng)濟負擔(dān)、浪費國家有限資源。為此，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會建立了“營養(yǎng)多中心協(xié)作組”進行全國范圍的聯(lián)合調(diào)查研究，以便為國家相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。本課題即屬于該項工作的一個單中心分支結(jié)構(gòu)部分。
　　“營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutritional Risk Screening，

5、NRS2002)”是2002年Kondrup教授等基于128項RCT研究而制定的適用于住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，是目前唯一一個建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，建立該項工具的目的旨在篩選出通過營養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局的病人?！癗RS2002”因其相對簡單易用的原則，在國內(nèi)外應(yīng)用均有很好的適應(yīng)性。“NRS2002”對胃腸、呼吸系統(tǒng)腫瘤病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查均取得了良好的效果，但用于肝膽疾病圍手術(shù)期的營養(yǎng)風(fēng)險篩查并指導(dǎo)營養(yǎng)支持應(yīng)用的報道相

6、對較少。臨床上肝膽疾病病人有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的情況并非少見。肝臟是能量代謝的中心，肝膽外科疾病發(fā)生時對肝臟的代謝功能產(chǎn)生一定的影響，因而其營養(yǎng)支持的時程、劑型、類型等均具有不同于一般胃腸疾病的獨特特點。不合理的營養(yǎng)攝入不但不能改善病人預(yù)后，反而會對病人產(chǎn)生不利影響。因此，對肝膽疾病病人應(yīng)用營養(yǎng)支持尤應(yīng)嚴格把握適應(yīng)癥，有必要選取最需要、適合營養(yǎng)支持的病人進行營養(yǎng)支持治療，并對其不同的營養(yǎng)支持方案進行合理的抉擇。
　　免疫營養(yǎng)制劑里

7、，谷氨酰胺(Glutamine，Gln)是各種氨基酸中被研究得最多、時間最長的氨基酸之一。Gln是機體中含量最豐富的氨基酸，也是所有快速增殖細胞如小腸黏膜細胞、淋巴細胞等生長、修復(fù)特需的能源物質(zhì)。很多研究都表明Gln可以更好地幫助肝臟恢復(fù)功能，促進病人的預(yù)后。肝組織內(nèi)含有谷氨酰胺合成酶和谷氨酰胺酶，既能合成又能分解Gln，在Gln的代謝中具有舉足輕重的作用。但也有學(xué)者提出疑惑，肝膽外科手術(shù)后的病人本身就存在一定程度的肝功能受損，Gln的

8、使用會不會增加肝臟代謝的負擔(dān)，反而不利于病人的預(yù)后，違反外科術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)理念？國內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會指南對Gln的使用也持有不同意見。臨床上使用的谷氨酰胺雙肽屬于營養(yǎng)制劑中價格昂貴的藥物，結(jié)合我國國情，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮其應(yīng)用價值更顯得重要。
　　鑒于以上情況，本課題將對計算機檢索PubMed，Embase，Cochrane Library，中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫關(guān)于肝膽外科病人圍術(shù)期應(yīng)用谷氨酰胺的相關(guān)研究文獻，系統(tǒng)評價谷氨酰