肺膿腫的診斷和治療

1、肺膿腫（lung abscess）,內(nèi)醫(yī)三附院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 米天明,概 述,1、肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。2、臨床特征：高熱、咳嗽和咳出大量膿痰3、X線：顯示一個(gè)或多個(gè)含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱壞死性肺炎4、本病男多于女。,病因和發(fā)病機(jī)制,1、 病原菌常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌. 2 、常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯

2、桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。,根據(jù)傳染途徑分類,一、吸入性肺膿腫1、途徑：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入2、誘因?有意識(shí)障礙時(shí)（麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外）；?受寒、極度疲勞,氣道免疫力及氣道防御清除功能降低?鼻竇炎、牙槽膿腫。,3、特點(diǎn)：單發(fā)、部位與支氣管解剖和體 位有關(guān)4、好發(fā)部位：右側(cè)仰臥位——上葉后段、下葉背段坐位——下葉后基底段右側(cè)位——右上葉前

3、段或后段5、病原體多為厭氧菌,二、繼發(fā)性肺膿腫1、細(xì)菌性肺炎（金黃色葡萄球菌性膿毒血癥）、支擴(kuò)、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞.2、支氣管異物阻塞（小兒多見）.3、鄰近器官化膿性感染：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱膿腫、食道穿孔感染、阿米巴肝膿腫、胸壁膿腫穿破至肺。,三、血源性肺膿腫1、原因：皮膚外傷感染、癤癰、骨髓炎所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫靜脈吸毒者引起右心細(xì)菌性內(nèi)膜炎

4、，贅生物脫落阻塞肺小血管。2、部位：兩肺外野的多發(fā)性膿腫。3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈 球菌,病 理,一、急性肺膿腫感染物阻塞細(xì)支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰至支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面殘留壞死組織。病變有向周圍擴(kuò)散的傾向，甚至超越葉間裂，波及鄰近的肺段。,靠近胸膜形成局限性纖維蛋白性胸膜炎。張力性膿腫破潰致胸膜腔，形成

5、膿氣胸、膿胸、支氣管胸膜瘺。經(jīng)抗生素積極治療，如氣道通暢，膿腔逐漸消失?？赏耆栈騼H遺留少量瘢痕。,二、慢性肺膿腫1、由于急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢，導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延3個(gè)月以上者。2、膿腔壁成纖維細(xì)胞增生，肉芽組織形成，使膿腔壁增厚，并可累及周圍細(xì)支氣管，致其變形或擴(kuò)張。,臨床表現(xiàn),癥狀一、吸入性肺膿腫1、病史：多有齒、口、咽喉的感染灶，或 勞累、受涼、手術(shù)和腦血管病等病史。2、急性

6、起病，畏寒、高熱，體溫39- 40°C 高熱呈弛張型，咳嗽、咳粘液痰或粘液膿 性痰，腥臭味，痰中可帶血，胸痛，氣促3、全身中毒癥狀：精神不振、全身乏力、 食欲減退等。,4、若感染不能及時(shí)控制，發(fā)病的第10— 14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組 織，每日300--500ml?？┭?/3）， 偶有中、大咯血而突然窒息。5、咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全 身毒血癥狀減輕，數(shù)周內(nèi)一

7、般情況逐 漸恢復(fù)正常。6、膿腫潰破致胸腔出現(xiàn)膿氣胸：胸痛、 氣急。,二、慢性肺膿腫 咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)月到數(shù)周?？捎胸氀⑾莸嚷韵陌Y狀，也可有杵狀指。三、血源肺膿腫先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身感染中毒癥的表現(xiàn)。數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。,體征1、初始肺部無陽性體征，或于患側(cè)出 現(xiàn)濕羅音；2、繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)實(shí)變體征，可聞 及支氣管呼吸音；3

8、、膿腫腔擴(kuò)大，可出現(xiàn)空甕音；4、累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn) 胸腔積液體征；5、慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）；6、血源性肺膿腫多無陽性體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)急性 ：WBC 20--30x109/L，S 90>%，核明顯左移,常有中毒顆粒。慢性：血WBC可稍增高或正常，RBC和Hb減少.2、痰膿性、黃綠色、可夾血、留置分層。 上層為泡沫性，中層為粘膿性，下層為 漿液性。,細(xì)菌學(xué)檢查,1、咳出痰

9、應(yīng)立即培養(yǎng)易被口腔細(xì)菌污染；接觸空氣厭氧菌易死亡。2、纖支鏡防污染毛刷取材，涂片、需厭氧 菌培養(yǎng)。3、膿腫靠近胸膜，透視下經(jīng)皮穿刺吸出物 培養(yǎng)。4、膿胸：需厭氧菌培養(yǎng)5、血源肺膿腫：血培養(yǎng),急性部位：多位于下葉背段、上葉后段早期：大片狀濃密模糊浸潤致密陰影，邊緣模糊，密度較均勻，或團(tuán)片狀濃密陰影，分布一個(gè)或多個(gè)肺段或一個(gè)葉的大部，肺組織壞死、膿腔形成后,出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，四周被濃密炎癥浸潤環(huán)繞，

10、膿腫內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。,X線檢查,急性肺膿腫,急性肺膿腫點(diǎn)片,慢性腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，圓形、橢圓形或不規(guī)則厚壁空洞，內(nèi)外壁邊緣清楚，有或無液平。周圍纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔向患側(cè)移位,周圍密度不均、紊亂條索或斑片影病變相鄰區(qū)域多有支氣管擴(kuò)張。,慢性肺膿腫,血源性 兩肺多發(fā)、散在、大小不等的圓形、 橢圓形或片狀致密影，外圍較多

11、 中心可有空洞和液平 病灶分布在一或二側(cè)，呈散在局限性炎癥，或邊緣整齊的球形灶，中央有小膿腔和氣液平。炎癥吸收后，可遺留有局灶性纖維化或小氣囊陰影。,血源性肺膿腫,直接蔓延 膈下、肝膿腫發(fā)展來的肺膿腫在肺下野大片狀致密影，其中可見含液空洞，膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限 多伴有胸膜肥厚 膿胸 大片濃密陰影；伴氣胸見液平。,纖維支氣管鏡檢查,有助于明確病因、病原學(xué)診斷及治療1、取出異物2、腫瘤：病理活檢3、可取痰液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)

12、4、吸膿、沖洗支氣管及病變部位注 入抗生素,診斷和鑒別診斷,一、診斷1、急性肺膿腫?口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入后；?突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰；?WBC及S%明顯增高；?X線示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣面液平。,2、血源性肺膿腫有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或吸毒者患心內(nèi)膜炎；高熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀；X線胸片顯示兩肺多發(fā)小膿腫。3、痰、血的需厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn), 對確定病因診斷、抗菌藥

13、物的選用 有重要價(jià)值。,二、鑒別診斷1、細(xì)菌性肺炎2、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染3、支氣管肺癌支氣管肺癌致阻塞性肺炎支氣管鱗癌病變壞死、液化4、肺囊腫繼發(fā)感染,治 療治療原則：抗生素治療和膿液引流。,一、抗生素治療1、吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染青霉素 僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感輕癥 青霉素120--240萬u/d，重癥 青霉素1000萬u/d，體溫一般在治療3--10天內(nèi)降至正常，然后改為肌注。青霉素

14、療效不佳可選克林霉素、甲硝唑等,2、血源性肺膿腫多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌 感染. 選用耐-β內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌 素 MRSA ：萬古霉素 0.5 ivgtt q6h或q8h3、阿米巴原蟲感染： 甲硝唑 1--1.5g/d ivgtt q12h或q8h4、G-桿菌 ：第二、三代頭孢菌素、喹諾 酮類，必要時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類抗生素。5、抗生素

15、療程8-12周，胸片空洞和炎癥消失， 或僅有少量殘留纖維化。,二、痰液引流1、體位引流 膿腫處于高位 每日2--3次，每次10--15分鐘2、痰粘稠者用祛痰藥、霧化吸入生理鹽水、支氣管舒張藥3、經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引,,三、手術(shù)治療1、病程超過3個(gè)月，內(nèi)科治療膿腔不縮 小，或膿腔過大估計(jì)不宜愈合；2、大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命3、伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸膿 液療效不佳者。4、支氣管阻塞限