肺膿腫—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、,肺 膿 腫（Lung Abscess）,【定義】肺膿腫為肺內(nèi)含膿液的局限性空洞，由肺組織壞死引起，伴周圍肺組織炎癥?！S著計(jì)算機(jī)影像技術(shù)、放射引流導(dǎo)管置入技術(shù)及胸腔外科等非侵入性和微創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展對肺膿腫的診斷率有了很大的提高。,【分類】 ●急性肺膿腫：4－6周以內(nèi)●慢性肺膿腫：大于4－6周以上●原發(fā)肺膿腫：由于吸入或正常人的肺炎●繼發(fā)肺膿腫：阻塞、肺外感染播散、支氣管擴(kuò)張、免疫缺乏●惡臭肺膿腫：伴有臭味的厭氧菌

2、感染,【病因】 ●突然出現(xiàn)過重病原菌負(fù)擔(dān) ●不良的清除機(jī)制 ●兩者并存：,1、吸入性肺膿腫，(即原發(fā)性肺膿腫) ① 口腔上呼吸道常存菌吸入，包括需氧、兼性厭氧和厭氧菌，其中厭氧菌占85-94% ② 污染物：扁桃體炎、鼻腔炎、齒槽溢膿、齲齒、牙周病等膿性分泌物，其中牙病最為重要；鼻咽、口腔手術(shù)后血塊和嘔吐物等。 ③ 誤吸：當(dāng)昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、極度疲勞、受寒時(shí)呼吸道防御與免疫功能降低，造成

3、誤吸入含菌的各種污染物。經(jīng)常發(fā)生的部位最常見于: 右上葉后段 其次左上葉 雙下葉背段,2、 繼發(fā)性肺膿腫 ① 繼發(fā)于化膿性肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿 胸、肺癌、肺結(jié)核空洞等 ② 鄰近部位化膿性病變穿破至肺，如膈下膿 腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管病變穿 破至肺。,3、血源性肺膿腫敗血癥

4、→菌栓→肺→栓塞小血管→炎癥、壞死→多發(fā)膿腫注：無牙病者的肺膿腫可能，與支氣管阻塞、肺栓塞、毒栓或菌栓和醫(yī)源性因素引起（耐藥革蘭氏陰性菌多見）。,【病理】 ● 肺組織壞死 ● 含有壞死碎片或液化物的空腔形成 ●壞死性肺炎或壞疽性肺炎為形成多個(gè)直徑小于2cm的肺膿腫發(fā)生于肺氣腫●陳舊性結(jié)核等空洞性病變的基上，一般空洞發(fā)生之后，上皮重建的同時(shí)形成肺膿腫，遠(yuǎn)端產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張或肺氣腫。,【病原學(xué)】 細(xì)菌：厭氧菌

5、 金黃色葡萄球菌 鏈球菌 軍團(tuán)菌 假單胞菌屬 腸桿菌科

6、 星狀奴卡氏菌 分枝桿菌： 結(jié)核分枝桿菌 鳥結(jié)核分枝桿菌 Kansassi分枝桿菌,真菌： 曲霉菌 毛霉菌

7、 莢膜組織胞漿菌 卡氏肺囊蟲 粗球孢子菌 人酵母菌寄生蟲： 溶組織阿米巴 肺吸蟲糞類園線蟲,注：● 肺炎合并膿腫：如 克雷伯肺炎桿菌、金黃葡萄球菌、 β－溶血性鏈球菌、伊氏紋線菌、 軍團(tuán)病桿菌和流感嗜血桿菌?！?見于免疫缺陷者： 諾卡、隱球菌、曲霉菌、 藻菌和革

8、蘭氏陽性桿菌引起?！?地區(qū)性非腐敗性膿腫：好發(fā)于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、組織胞漿菌病和球孢子菌病。 ●溶組織阿米巴：多見于右下葉基底段?！穹种U菌 、軍團(tuán)菌，通常為多灶性，不很常見，但很重要。,【基礎(chǔ)因素】： 麻醉 液體填充囊腫 小栓塞 支氣管擴(kuò)張 血管病變 ：Goodpasture`s綜合癥 Wegener`s肉芽腫 周圍血管炎,阻塞（腫瘤

9、、異物） 肺隔離癥胸部損傷 腫瘤毒菌栓〔心內(nèi)膜炎〕 膿胸。,【癥狀體征】,1、急性肺膿腫： 癥狀： ● 起病急(70%－90%)，1－3周前有或懷疑有肺炎。多數(shù)有口鼻咽部有感染、醉酒、嘔吐、昏迷、麻醉、知覺障礙、吞咽困難、咽部功能障礙、手術(shù)、受寒、過勞?！?周身感染中毒癥狀：畏寒、高熱、萎靡、乏力、食欲不振。 ●呼吸道癥狀：胸疼、咳嗽、氣短，10－14天后咳出大量膿臭痰(可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必須，因

10、為有些厭氧菌并不產(chǎn)生有腐敗味的代謝產(chǎn)物)，體溫反而下降，感染中毒癥狀有所減輕。,體征：● 病變小、部位深，肺多無異常體征；● 病變較大：可有叩診濁音，呼吸音減弱或濕羅音，如 空洞較大，接近胸壁，則可聞支氣管呼吸音?！褚蛐啬け砻娑嘤欣w維素滲出，常可聽到胸膜摩擦 音。如出現(xiàn)突發(fā)的氣急、胸痛，提示膿腫潰破至胸腔，可查到液氣胸體癥。,2、慢性肺膿腫： ● 病程遷延至3－6個(gè)月以上則轉(zhuǎn)為慢性; ● 逐漸出現(xiàn)反

11、復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳膿血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血； ● 可伴有貧血、消瘦，營養(yǎng)不良與浮腫，有時(shí)發(fā)熱； ●感染毒性癥狀加重，排痰量卻明顯減少，提示引流支氣管阻塞； ● 胸痛、胸悶、肩痛、不舒服； ● 體檢可見胸膜肥厚體征，杵狀指(趾)較急性者常見；,3、血源性膿腫： ● 有葡萄球菌或鏈球菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病。 ● 發(fā)熱周身毒血癥狀明顯。 ● 呼吸道癥狀相對較輕、極少咯血。

12、 ● 肺多無異常體征。 ● 多能查到皮膚創(chuàng)傷感染、疼痛等原發(fā)灶。可以同時(shí)伴有肝膿腫、胰腺膿腫，當(dāng)合并腦膿腫時(shí)會引起癜癇發(fā)作等及顱高壓的表現(xiàn)。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,1、血象：急性肺膿腫白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞明顯升高，核左移明顯，常見中毒顆粒； 慢性者白細(xì)胞變化較輕，常有血紅旦白減少。 2、病原學(xué)檢查：有助于選擇有效抗生素，為避免痰受口腔常存菌污染，應(yīng)采合格痰標(biāo)本送檢，且可做痰細(xì)菌

13、定量培養(yǎng)。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或經(jīng)纖支鏡保護(hù)法采痰進(jìn)行檢查。并發(fā)膿胸時(shí)，抽胸液。血源性肺膿腫則采血培養(yǎng)意義較大，不應(yīng)忽略了少見菌的培養(yǎng)。,3、X線檢查1： ● 早期誤吸，其相應(yīng)肺段呈炎性片狀影，邊界不清，其中心部密度略高；待發(fā)生液化壞死后密度可能減低，膿腫當(dāng)壞死物排出后可見空洞及液平。 ●慢性肺膿腫，空洞壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，可見多房，周圍有纖維化及胸膜增厚改變，肺葉收縮，縱隔氣管移位，肺門上抬。血源性肺膿腫，在兩側(cè)或一側(cè)肺有多發(fā)略呈

14、圓形炎性片陰影，有時(shí)有空洞及液平面。,并發(fā)膿胸提示膿腫破潰入胸腔，大約占肺膿腫的1/3。并發(fā)膿氣胸(更常見于葡萄球菌敗血癥所致肺膿腫)時(shí)可有氣胸。 孤立的空洞一般與原發(fā)感染相伴行，其它的許多小病灶可能為浸潤性病灶。胸部X線平片檢查可以確定膿腫的大小和部位、膿胸、梗死灶的辨認(rèn)度要好于簡單胸透。,X線檢查2,4、纖支鏡檢： 有助于診斷(了解病因、進(jìn)行病原、病理檢查)和治療(吸引膿液、解除阻塞、取出異物、局部給藥)提高療效縮短病程

15、5、肺動脈造影： 膿腫內(nèi)的血管走行尚正常，不像腫瘤可見增生紊亂的血管走行。,,膿腫內(nèi)的血管走行尚正常，不像腫瘤可見增生紊亂的血管走行。,5、肺動脈造影：,【診斷和鑒別診斷】,1、急性肺膿腫：●在鼻咽、口腔手術(shù)、醉酒、昏迷、嘔吐后， 發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽，咳大量膿痰。●白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增高，可能有核左移，類白血病反應(yīng)?！?X線檢查在炎性陰影中伴有液平的空洞，即可確定診斷。,2、血源性肺膿腫：●有皮膚創(chuàng)口感染，癤癰等

16、化膿性病灶者，●出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰輕，● X線見兩肺有多發(fā)片影及空洞和小液平，即可診斷?！窨梢酝瑫r(shí)伴有肝膿腫、胰腺膿腫，皮下膿腫，合并腦膿腫。,【鑒別診斷】：,1.細(xì)菌性肺炎：肺炎球菌肺炎和肺膿腫早期的癥狀；X線表現(xiàn)相似，但前者常有鐵銹色痰、唇周皰疹、肺實(shí)變體征，而無大量膿臭痰，且對青霉素治療反應(yīng)迅速，出現(xiàn)良好效果。,2.空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：●初期體溫增高明顯、咳膿痰，X線空洞性病變，痰中不易查見結(jié)核桿菌均極似

17、肺膿腫?！竦笃诘蜔峄蚪Y(jié)核病史，X線胸片在空洞周圍有纖維硬結(jié)病變，或播散病灶的存在，可資鑒別；●如一時(shí)難以分辨，則按肺膿腫積極抗炎。治療待感染控制后，不但痰結(jié)核菌陽轉(zhuǎn)，見X線發(fā)現(xiàn)結(jié)核原有特點(diǎn)，不難鑒別。,3.肺癌：兩種情況需要鑒別：●肺癌并阻塞性化膿性肺炎還有膿痰與空洞形成；但若發(fā)病年齡在40歲以上，起病緩慢、漸進(jìn)，膿痰量較少，系統(tǒng)抗生素治療效果不佳，即應(yīng)疑診肺癌?！穹西[癌病灶較大時(shí)，中心部可因缺血壞死液化形成空洞，極似肺膿腫

18、，但若注意病灶特點(diǎn)：空洞偏心，壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，周圍亦少炎性浸潤，更兼經(jīng)常血痰，缺少膿痰與明顯發(fā)熱，當(dāng)疑肺癌。●肺腺癌病人可以有多發(fā)肺空洞，且洞內(nèi)有液平，一般空洞較小，周邊較清晰，伴或不伴有輕度中毒癥狀。●注意發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大、痰檢瘤細(xì)胞與CT檢查，進(jìn)而纖支鏡檢當(dāng)可確診。,4. 肺囊腫繼發(fā)感染：兩著相同的是：● X線均見伴有液平面的空洞病變，鑒別點(diǎn)；無或較輕囊腫周圍炎性病變，與既往胸片對比即可分辨，當(dāng)控制感染后，發(fā)

19、現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁，即可確診。,【治療】,一、肺膿腫的治療必須有病原學(xué)做基礎(chǔ)，并充分了解基礎(chǔ)病及其發(fā)展為嚴(yán)重肺部感染的相關(guān)狀況。,二、注意：●正常個(gè)體的小肺膿腫對一般性保守治療效果較好，如：體位引流 抗生素治療 胸部物理療法 ●免疫力低下肺膿腫迅速增大者，除抗生素治療外需要緊急手術(shù)，膿腫切除（如：曲霉菌感染）。 ●無抗生素以前肺膿腫病人死亡率大約33％，一半以上的單個(gè)肺膿腫病人伴有明顯的并發(fā)癥

20、，包括：感染復(fù)發(fā)，慢性氣管炎， 膿胸，支氣管擴(kuò)張 胸膜粘連，,●自從青霉素的出現(xiàn)，肺膿腫的治愈和閉陷率達(dá)90％，但需較長時(shí)間的治療，這些病人免于手術(shù)治療?！襁€有一組病人青霉素未能完全治療的病人對四環(huán)素和美滿霉素治療仍有反應(yīng)?！駞捬醺锾m染色陰性菌的35％產(chǎn)生в－內(nèi)酰胺酶，在臨床和體外試驗(yàn)中都表現(xiàn)出對青霉素的耐藥性，其中有一部分對高劑量青霉素G（120－180萬μ/日），同時(shí)與紅霉素合用2g/日，分4次服，能對

21、抗в－內(nèi)酰胺酶，不能單用紅霉素，因?yàn)樾柩鹾蛥捬蹑溓蚓图t霉素。,三、療程的長短應(yīng)依據(jù)：臨床和放射影像表現(xiàn)：最早停藥應(yīng)于發(fā)熱、臭痰、膿液癥狀消失后2－3周，同時(shí)膿腔萎陷或不變。要求最少2－3周的抗生素治療，長療程的治療是必要的，因?yàn)閺?fù)發(fā)很普遍，復(fù)發(fā)意味對最初抗生素的耐藥。,,四、引流和手術(shù)的作用：纖支鏡引導(dǎo)下的引流術(shù)對氣液平的肺膿腫是最有效的方法，但是可能引起密閉膿腔內(nèi)容物的溢出，進(jìn)入其它肺段，目前尚無資料提供方法有縮短免疫功能

22、正常病人病程結(jié)果。對膿胸合并肺膿腫的病人用該方法首先進(jìn)行收集引流膿胸，之后處理肺膿腫。對于重癥病人和膿腫所致的氣管阻塞者，用纖支鏡引流可以考慮。,五、評價(jià)治療失敗病例 肺內(nèi)細(xì)菌持續(xù)存在。抗生素應(yīng)用后72小時(shí)體溫仍高，痰量和性狀仍無改變。發(fā)生膿胸或敗血癥等肺外感染。,以上均提示存在有解剖學(xué)和微生物學(xué)的問題：即：●解剖通路阻塞 ●抗生素應(yīng)用適當(dāng)而感染加重時(shí)，可能有病灶通氣不良和低血流量灌注致PH值過低，影響了抗生素的殺菌