肛門直腸解剖

1、肛門解剖,吉林市肛腸醫(yī)院外科2017年6月,肛 管,肛管是消化道的末端， 肛門解剖結(jié)構(gòu)上自齒線，下至肛緣，長(zhǎng)約3—4cm，為解剖性肛管。有人將肛管上界擴(kuò)展至齒線以上1.5cm，即肛管直腸環(huán)平面，稱外科性肛管，一般少用。肛管的表層，在上段為柱狀上皮及移行上皮，下段為移行上皮及鱗狀上皮。男性肛管前面與尿道及前列腺相毗鄰，女性則為子宮及陰道；后為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。 .,齒 線,齒線為直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛柱下

2、端組成，該線呈鋸齒狀，故稱齒線（或稱梳狀線），為重要的解剖標(biāo)志。胚胎時(shí)期齒線是內(nèi)、外胚層的交界處 。故齒線上、下的血管，神經(jīng)及淋巴來源都不同，其表現(xiàn)的癥狀及體征也各異。,齒線在臨床上的重要性,①齒線以上主要由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，齒線以下為肛門動(dòng)脈供應(yīng)。齒線以上靜脈叢屬痔內(nèi)靜脈叢，回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔。齒線以下靜脈叢屬痔外靜脈叢，回留至下腔靜脈，曲張則形成外痔。齒線以上感染可經(jīng)門靜脈脈而致肝膿腫；齒線以下感染，則由下腔靜脈向全身

3、擴(kuò)散。②齒線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感；齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療，均需在齒線以上進(jìn)行，切忌累及齒線以下部位，以防疼痛及水腫反應(yīng)。②齒線以上的淋巴主要回流至腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)，齒線以下的淋巴主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。故直腸癌向腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，而肛管癌則向雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,齒線以上的粘膜，由于括約肌收縮。出現(xiàn)6-10個(gè)縱行條狀皺襞，長(zhǎng)約1—2cm，稱直腸柱（肛柱），此柱在直腸擴(kuò)張時(shí)可以消失。直

4、腸柱內(nèi)有直腸上動(dòng)脈終末支和由直腸上靜脈叢形成的同名靜脈，內(nèi)痔即由此靜脈叢曲張、擴(kuò)大而成。,,各直腸柱下端之間，借半月形粘膜皺襞相連，此皺襞稱肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的直腸粘膜形成許多袋狀小窩，稱肛竇（肛隱窩）。竇口向上，深約3—5mm，底部有肛腺的開口。肛瓣下方有2—8個(gè)三角形乳頭狀突起，稱肛乳頭。肛瓣受撕裂，可致肛裂、肛竇炎及肛乳頭炎等。正常肛管內(nèi)有4—8個(gè)肛腺，多集中在肛管后壁，每個(gè)肛腺開口于肛竇處。肛腺在粘膜下有一管狀部分，稱肛腺管

5、，肛腺管在粘膜下層分成葡萄狀支管，2/3肛腺向下向外伸展到內(nèi)括約肌層，少數(shù)可穿過該肌到聯(lián)合縱肌層、極少數(shù)可進(jìn)入外括約肌、甚至到坐骨直腸間隙。肛腺多是感染的入口，少數(shù)也是發(fā)生腺癌的部位。,,白線位于齒線和肛緣之間，直腸指診時(shí)可摸到一溝，為內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部的交界處，一般看不到，只能摸到，故白線一詞不太確切，應(yīng)稱為內(nèi)、外括約肌間溝，簡(jiǎn)稱括約肌間溝。,,一為隨意肌，位于肛管之外，即肛管外括約肌與肛提??；另一為不隨意肌，在肛管壁內(nèi)，即

6、肛管內(nèi)括約肌；中間肌層為聯(lián)合縱肌，既有隨意肌又有不隨意肌纖維，但以后者較多。以上肌肉能保持肛管閉合及開放。,,1）肛管內(nèi)括約肌：直腸肌層亦分為外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌。環(huán)肌在直腸下端增厚形成肛管內(nèi)括約肌。其功能：①未排便時(shí)，內(nèi)括約肌呈持續(xù)性不自主的收縮狀態(tài)，閉合肛管。②排便時(shí)，有“逼”的作用，將糞塊擠出，使肛管排空。③主動(dòng)閉合肛管時(shí)，內(nèi)括約肌有補(bǔ)充隨意肌（如外括約肌，恥骨直腸?。┑淖饔谩＂芸沙浞炙沙?，保證肛管足夠擴(kuò)張。,,（2）肛管外括約

7、?。罕恢蹦c縱肌和肛提肌纖維穿過分為皮下部、淺部和深部三部分。皮下部是環(huán)形肌束，位于肛管下端皮下層內(nèi)，內(nèi)括約肌的下方。淺部是橢圓形肌束，起于尾骨，向前圍繞肛管，止于會(huì)陰體，與尾骨相連部分形成堅(jiān)強(qiáng)韌帶，稱肛尾韌帶。深部位于淺部上方，是環(huán)狀肌束，與恥骨直腸肌纖維合并。但外括約肌三層之間，分界線并不十分明確。一般在皮下部與淺部之間常可識(shí)別，而淺部與深部，深部與恥骨直腸肌之間的分界線就很不明顯。肛管外括約肌的功能是平時(shí)閉合肛管，排便時(shí)舒張，幫助排

8、便；排便后又立即使肛管閉合。近年來Shafik認(rèn)為肛管外括約肌的組成像三個(gè)U形環(huán)：頂環(huán)是深部外括約肌與恥骨直腸肌中間環(huán)是外括約肌淺部，底環(huán)是外括約肌皮下部，當(dāng)外括約肌收縮時(shí)，頂環(huán)及底環(huán)向前牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉。3個(gè)環(huán)可反復(fù)蠕動(dòng)收縮，排出肛管內(nèi)存留的糞便。,,聯(lián)合縱?。河扇龑咏M成，內(nèi)層是直腸縱肌的延長(zhǎng)，中層是肛提肌懸?guī)В鈱邮峭饫s肌頂環(huán)的延長(zhǎng)。三層在內(nèi)括約肌下方形成中心腱，由腱分出很多纖維隔。其功能：①固定肛

9、管：聯(lián)合縱肌層屬肛管各部的中軸，似肛管的骨架，借其豐富的放射狀的纖維，將肛管各部包括內(nèi)、外括約肌聯(lián)系在—起，形成一個(gè)功能整體。這些縱肌纖維，不僅固定括約肌，還通過肛周脂肪，附著于骨盆壁和皮膚；還穿過內(nèi)括約肌上于齒線附近的粘膜，因而對(duì)防止直腸粘膜脫垂和內(nèi)痔脫出起一定作用。②協(xié)助括約功能：聯(lián)合縱肌在括約肌內(nèi)部呈網(wǎng)狀，與肌纖維相粘著。肛管括約肌的功能，是聯(lián)合縱肌形成的彈性網(wǎng)與括約肌一起活動(dòng)的結(jié)果。當(dāng)括約肌放松時(shí)，借彈性網(wǎng)的彈力作用，使肛門張開

10、，糞便下降。但聯(lián)合縱肌層組織疏松，又為肛周感染的蔓延提供了有利條件。,,（4）肛提肌：肛提肌是直腸周圍形成盆底的一層肌肉，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分組成，起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部?jī)蓚?cè)，呈漏斗形，對(duì)于承托盆腔內(nèi)臟、幫助排便，括約肛管有重要作用。特別是恥骨直腸肌，在收縮時(shí)能將腸管向恥骨聯(lián)合處牽拉，增加肛管直腸交接處的角度（直腸向下向前、肛管向下向后）形成“肛直角”，有重要的括約作用。,,肛管直腸環(huán)：由恥骨直腸肌

11、、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成一個(gè)肌環(huán)，在直腸指診時(shí)可清楚們到。此環(huán)有重要括約功能，如手術(shù)時(shí)不慎完全切斷，可致肛門失禁。,周圍間隙,即外科解剖間隙，因其間含脂肪結(jié)締組織，極易感染，形成膿腫。在肛提肌以下的有：①肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫膈及周圍皮膚之間，左右兩側(cè)可在肛管后相通(此處也稱為淺部肛管后間隙)。②坐骨宜腸間隙(也稱坐骨肛管間隙)，在肛管兩側(cè)，位于肛提肌之下，坐骨肛管橫膈之上，左右各一，可在肛管后相 通(此處也

12、稱為深部肛管后間隙)。在肛提肌以上的有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下。②直腸后間隙，在直腸與骶骨間也在肛提肌之上，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。,,(1)動(dòng)脈：肛管直腸動(dòng)脈的供應(yīng)來自直腸上、 下動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈4支：①直腸上動(dòng)脈 是腸系膜下動(dòng)脈的末支。腸系膜下動(dòng)脈的起點(diǎn)在十 二指腸第三段下方的腹主動(dòng)脈前壁，在進(jìn)入乙狀結(jié) 腸系膜根部時(shí)，與左側(cè)輸尿管靠近。高位結(jié)扎腸系 膜下動(dòng)脈時(shí)，須將十二指腸向

13、上推開和顯露左輸尿 管，以免誤傷。②直腸下動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈前干或陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分出，左有各一，通過直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直 腸，與直腸上動(dòng)脈在齒線上下相吻合。③肛門動(dòng)脈 由兩側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應(yīng) 肛管和括約肌，并與直腸上、下動(dòng)脈相吻合。④骶 中動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈分叉處的后壁分出，緊靠骶能骨前 面下行，供應(yīng)直腸下端的后壁。,,2)靜脈：有兩個(gè)靜脈叢：①痔內(nèi)靜脈叢位于齒線上方的粘膜下層，匯集成數(shù)支小靜脈，穿過直腸肌層成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系

14、膜下靜脈回流入門靜脈。因?yàn)殪o脈內(nèi)無瓣膜易擴(kuò)張成痔。由痔內(nèi)靜脈叢發(fā)生的痔，稱內(nèi)痔。②痔外靜脈叢位于齒線下方，匯集肛管及其周圍的靜脈，經(jīng)肛管直腸外方形成肛門靜脈和直腸下靜脈，它們分別通過陰部?jī)?nèi)靜脈和髂內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。由痔外靜脈叢發(fā)生的痔，稱外痔。,,(3)淋巴：肛管直腸的淋巴引流以齒線為界，分上、下兩組。上組在齒線以上，引流途徑向上、向兩側(cè)和向下。向上沿直腸上血管到腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，這是直腸最主要的淋巴引流途徑;向兩側(cè)者先到直腸

15、側(cè)韌帶的直腸下血管淋巴結(jié)，再到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié);向下穿透肛提肌至坐骨直腸間隙，伴隨肛管血管到達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒線以下向外經(jīng)會(huì)陰部到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，然后到髂外淋巴結(jié)，也可經(jīng)坐骨直腸間隙到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上、下兩組淋巴網(wǎng)有時(shí)有吻合支互相交通，因此，直腸癌有時(shí)也可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。,,(4)神經(jīng)：肛管周圍主要由陰部神經(jīng)的分支痔下神經(jīng)和前括約肌神經(jīng)，以及肛尾神經(jīng)和第4骶神經(jīng)會(huì)陰支所支配。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)主要來自骶前