缺鐵性貧血濟寧醫(yī)學院

1、continue,病例分析,［病例摘要］ 患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月。 1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，注意力不集中，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚2年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多

2、，半年來更明顯。 查體：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)可，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛，肝脾不大，指甲平薄。 化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0×1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 28%, WB

3、C 6.5×109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，PLT 260×109/L，網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50 g/dl。,請回答以下問題：1．可能的診斷是什么？2．診斷依據(jù)是什么？3．還應做哪些檢查？4. 治療原則是什么？,濟寧市第一人民醫(yī)院孫忠亮18678769857,缺鐵性貧血Iron deficient anemia,缺鐵性貧血,,講

4、授內(nèi)容,概念,,流行病學,,鐵代謝,,病因發(fā)病機制,,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷和鑒別診斷,治療,,,,,,,,,continue,,,,,,,一、概述：　缺鐵性貧血(iron deficiency anemia)：是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏、使血紅蛋合成減少所致的一種小細胞低色素性貧血 。,缺鐵性貧血,continue,,體內(nèi)貯存鐵耗盡iron depletion ID,紅細胞內(nèi)鐵缺乏iron deficient erythropoi

5、esis(IDE),缺鐵性貧血iron deficient anemia(IDA),鐵的需求和供給失衡,,,小細胞低色素,概念,continue,缺鐵性貧血,缺鐵性貧血,轉(zhuǎn)運障礙（無轉(zhuǎn)鐵蛋白、肝病、慢性炎癥）,鐵攝入不足（食物缺乏）,供不應求（孕婦）,吸收不良（胃腸道疾?。?丟失過多（各種失血）,利用障礙（鐵粒幼細胞性貧血、鉛中毒、慢性病貧血）,,,,,,,病因,continue,缺鐵性貧血,流行病學,IDA,,,,

6、最常見的貧血,,嬰幼兒妊娠育齡婦女青少年(發(fā)病率分別為33.8~45.7%、19.3%、11.4%、9.8%),,,與生理病理等因素有關(guān),,,,,（二）鐵的代謝1．鐵的來源和吸收 生理性來源：外源：食物 如瘦肉、蛋類、肝、木耳、海帶。動物食品鐵的吸收率高（20%）、植物食品鐵吸收率（1~7%）內(nèi)源：衰老破壞的紅細胞病理性來源：輸血或鐵劑治療,2．鐵的分布與儲存 正常人含鐵總量男性約50~55mg/kg，女

7、性35~40mg/kg。正常人每天造血約需鐵20~25mg,主要來自衰老破壞的紅細胞。人體內(nèi)鐵分兩部分：一、功能狀態(tài)鐵 ：其中血紅蛋白鐵（約占67％）、肌紅蛋白鐵（占15%）、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（占3~4mg）、乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵。二、儲存鐵（男1000mg，女300~400mg）。,,,,,,3．鐵的代謝吸收：1）部位：十二指腸及空場上段2）影響因素： ①胃酸和維生素C使三價鐵還原為二價鐵，并使鐵穩(wěn)定在溶解狀態(tài)

8、，防止再氧化。 ②腸粘膜根據(jù)體內(nèi)儲存鐵的情況，調(diào)節(jié)其吸收。體內(nèi)儲鐵豐富、鐵蛋白飽和時，吸收少，反之相反。排泄： ①正常情況下，體內(nèi)的鐵呈封閉式循環(huán)，每天的排泄量極少，不超過1mg，與吸收量保持平衡。 ②主要經(jīng)糞便排出，尿液、汗液、皮膚細胞代謝排出少量鐵。,,,,,,3．鐵的代謝轉(zhuǎn)運與利用：,,腸粘膜,,血液,,銅藍蛋白,Fe3+ + 轉(zhuǎn)鐵蛋白,,血清鐵（運鐵蛋白復合體）,,單核－巨噬細胞系統(tǒng),骨髓,,,,,,,幼紅細

9、胞,,鐵受體,＋,,,胞飲作用,細胞內(nèi),,Fe 3+,轉(zhuǎn)鐵蛋白,＋原卟啉,,血紅素,,,＋珠蛋白,,血紅蛋白,Fe2+,continue,缺鐵性貧血,鐵代謝,,,,,,,,,組織缺鐵肌紅蛋白和酶300mg,,轉(zhuǎn)運鐵蛋白運鐵蛋白,,,,紅細胞血紅蛋白鐵,,,單核吞噬細胞內(nèi)分布鐵鐵蛋白和含鐵血黃素,,,,吸收鐵(1mg/d),丟失鐵男（1mg/d)女（1.5mg-2.0mg/d),缺鐵性貧血,continue,病因發(fā)病機制,,

10、需鐵量增加而鐵攝入不足,鐵丟失過多,嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女,胃大部切除術(shù)后,慢性胃腸道失血,月經(jīng)過多,咯血和肺泡出血,痔瘡、胃十二指腸潰瘍、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染、食管或胃底靜脈曲張破裂出血,子宮肌瘤、宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、月經(jīng)失調(diào)等,肺出血腎炎綜合征、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等,其他,血紅蛋白尿、多次獻血 、血液透析、PNH,,,,,,病因及發(fā)病機制1．需鐵量增加而攝人不足 正常成人每天需鐵量約1~2mg，育齡婦女

11、、嬰幼兒、青少年的需鐵量增加。如長期食物中鐵的含量不足，則使體內(nèi)貯存鐵缺乏而引起缺鐵性貧血。,,,,,,2．鐵的吸收不良 原理 1） 鐵以二價離子由十二指腸和空腸上段吸收，2） 胃酸使食物中的鐵游離，增加其溶解度；3） 維生素c將食物中的三價鐵轉(zhuǎn)變成二價鐵被腸黏膜吸收。A胃大部切除及胃空腸吻合術(shù)后，食物迅速通過胃至空腸而影響鐵的吸收；B萎縮性胃炎、胃全切術(shù)后因胃酸缺乏而致鐵吸收不良;C小腸黏膜

12、病變、腸道功能紊亂等均可影響鐵的吸收。,,,,,,,3．慢性失血、反復多次少量出血可喪失大量的鐵，使體內(nèi)貯存鐵逐漸消耗。 1) 消化道慢性失血如消化性潰瘍、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張出血、鉤蟲病、痔出血等是引起缺鐵性貧血的常見病因， 2) 女性月經(jīng)過多,缺鐵性貧血,continue,病因發(fā)病機制,發(fā)病機制,缺鐵性貧血,臨床表現(xiàn),,煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；易感染、兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、

13、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難、毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥皺縮；指甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指甲變平甚至凹下呈勺狀（匙狀甲）,反甲,continue,缺鐵性貧血,continue,實驗室檢查,,血象,骨髓象,,,鐵代謝,紅細胞內(nèi)卟啉代謝,,,,,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定,缺鐵性貧血,continue,血象,,小細胞低色素,Microcytic (MCV<80)HypochromicReticulocyte count

14、is lowMCH<27pgMCHC<32白細胞和血小板計數(shù)可正常,可見細胞體積小，中心淡染區(qū)擴大,,：,缺鐵性貧血,continue,骨髓象,增生活躍或明顯活躍；粒系統(tǒng)和巨核系統(tǒng)正常以紅系為主，幼紅細胞增多，紅系一中晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質(zhì)密、胞漿少，邊緣不整齊，有紅蛋白形成不良表現(xiàn)，即所謂的核老幼漿現(xiàn)象。,鐵代謝,continue,缺鐵性貧血,血清鐵減少，64.4μmol/l轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低, <

15、;15%血清鐵蛋白低于12μg/LTIBC is HIGH鐵粒幼細胞<15%骨髓內(nèi)外鐵染色缺乏,正常時,鐵缺乏時,紅細胞內(nèi)卟啉代謝 FEP>0.9μmol/l,zpp>0.96μmol/l, FEP/Hb>4.5μg/gHb血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定（sTfR）： 是迄今反映缺鐵性紅細胞生成的最佳指標，一般sTfR>26.5mmol/L可診斷缺鐵。,診斷,缺鐵性貧血,continue,①

16、血清鐵蛋白<12μg/l,③ 血紅蛋白及血清鐵等指標正常,②骨髓鐵染色先是骨髓小粒 消失，鐵幼粒細胞<15%,,①ID的①+ ②,,,,②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%,,②小細胞低色素性貧血：男性Hb﹤120g/L,女性﹤110g/L孕婦﹤100g/LMCV ﹤80flMCH ﹤27pgMCHC ﹤32%,,③FEP ,>4.5μg/gHb,④Hb正常,,,①IDE的①+ ②+ ③,病因診斷：只有明確病因，IDA

17、才能根治。,缺鐵性貧血,continue,鑒別診斷,缺鐵性貧血,1、鐵粒幼細胞性貧血遺傳或不明原因?qū)е碌募t細胞鐵利用障礙性貧血，表現(xiàn)為小細胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度增高，骨髓小粒含鐵血黃素顆粒增多，鐵粒幼細胞增多，并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞2、海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見大量靶形紅細胞，并有珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常的證據(jù)，如胎兒血紅蛋白增高，出現(xiàn)血紅蛋白H包涵體等。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度增高，總鐵結(jié)合力不低

18、。3、慢性病貧血慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。貧血為小細胞性，貯鐵增高，血清鐵和鐵飽和度增高，總鐵結(jié)合力減低。4、轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥系常染色體隱性遺傳所致（先天性）或嚴重肝病、腫瘤繼發(fā)，表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血 ，血清鐵總鐵結(jié)合力 、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。,缺鐵性貧血,continue,治療,硫酸亞鐵，右旋糖苷鐵,,鐵劑治療應再Hb恢復正常4-6個月，待鐵蛋白正常后停藥,治療原則：根除病因，不足貯鐵,

19、預防：,重點是嬰幼兒、青少年、婦女的營養(yǎng)保健。嬰幼兒 應及早添加富含鐵的食品，如蛋類、肝等，對青少年應糾正偏食，定期查、治寄生蟲感染；對孕婦、哺乳期婦女可補充鐵劑；對月經(jīng)期婦女 應防治月經(jīng)過多。做好腫瘤性疾病和慢性出血性疾病的防治。預后單純營養(yǎng)不足者，易恢復正常，繼發(fā)于其他疾病者，取決于原發(fā)病能否根治。,分析,一、 診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷：1.缺鐵性貧血　月經(jīng)過多所致2.月經(jīng)過多原因待查(二) 診斷依據(jù)：1.月經(jīng)過多