缺血性視神經病課件

1、缺血性視神經病變,眼耳鼻喉科 陳奧琪,,1.定義2.分類3.病因和發(fā)病機制4.臨床特點5.診斷和鑒別診斷6.治療和預后,,定義:缺血性視神經病變(ischemic optico-neuropathy ) 是指視神經的營養(yǎng)血管發(fā)生循環(huán)障礙的營養(yǎng)不良 性疾病。分類：一般以視網膜中央動脈在球后9-11mm處進入視 神經為界，臨床上分前段和后段缺血性視神經病變

2、兩型。,,,前部缺血性視神經病變：(anterior ischemic optic neuropathy,AION)為供應視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支發(fā)生缺血,致使供應區(qū)發(fā)生局部梗塞。是以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損（與生理盲點相連的扇形缺損）為特點的一組綜合征。后部缺血性視神經病變：（posterior ischemicopticneuropathy,PION)是指自視神經眶內段至視交叉發(fā)生缺血性改變，

3、有視力下降視野缺損而無視乳頭水腫的表現(xiàn)有人認為僅是臨床推測,缺乏令人信服的診斷依據(jù)。,,缺血性視神經 病變依據(jù)發(fā)病原因分為動脈炎性(arteritic AION)以及非動脈炎性缺血性視神經病變(nonarteritic AION)兩種。動脈炎性：是指由巨細胞性血管炎引起，病人年齡多偏大，常伴有大血管的炎癥如顳動脈炎，多為雙眼先后發(fā)病，視力損害較重。非動脈炎性：患者年齡較前者為輕，約有半數(shù)以上病人伴有高血壓，25%的患者

4、伴有糖尿病;大約25%的病人為雙眼發(fā)病 。,缺血性視神經病變的可能病因,,1.急性大出血引起的失血性休克 使血壓過低，以致視盤上的小血管供血不足，發(fā)生血循環(huán)礙，從而發(fā)生梗死，局部組織缺氧。2.高血壓、動脈硬化、糖尿病、顳動脈炎等血管性疾病 使血管壁發(fā)生變化，血管狹窄或閉塞，視盤的小血管也因之發(fā)生改變，引起局部缺血。3.嚴重的貧血 使血液帶氧量減低;血液的黏稠度增加，如紅細胞增多癥、白血病等因血

5、循環(huán)變慢，致使視盤缺氧。4.青光眼的眼壓增高 使視盤小血管受壓，而引起血流不暢，供血不足5.血管炎類 巨細胞動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、全身性紅斑性狼瘡，Buergers病、過敏性血管炎、病毒后血管炎、接種免疫后、梅毒、放射性壞死。6.血液性疾病 真性紅胞增多癥、鐮狀細胞病、急性低血壓休克等。,發(fā)病機制,據(jù)近年來的研究認為發(fā)病機制是由于供應視盤的小血管發(fā)生缺血病變，致使視盤局部供血不足而產生梗死所致。根據(jù)病理解

6、剖及熒光素血管造影的研究資料證實，視盤的前端即篩板前區(qū)及篩板區(qū)的血源依靠睫狀后血管的小分支供應。每個小支各供應視盤的一小部分，如果其中某1支或數(shù)支發(fā)生缺血性病變，則該支所供應的視神經纖維因供血不足而產生梗死等一系列病理變化，因而發(fā)生缺血性視神經病變，最終可發(fā)展為視神經萎縮。有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生視神經萎縮的缺血性視神經病變中視網膜中央動脈管徑較其他原因引起的視神經萎縮細17%～24%。一般說來，每人兩眼的解剖結構和血管排列通常比較

7、一致。因此，兩眼常先后發(fā)病，病變位置也相似，所以，雙眼的視野缺損多比較對稱。,臨床特點,1.發(fā)病年齡 一般多在中年以后。 2.雙眼發(fā)病通常多系雙眼同時或先后發(fā)病，兩眼可間隔數(shù)周至 數(shù)年，甚至有相隔十多年者，少有復發(fā)。 3. 一般發(fā)病都較突然，病人?？擅鞔_指出其發(fā)病日期。 4.主要癥狀為單眼或雙眼突發(fā)的視功能障礙，并在之后的幾天 或幾周內逐漸加重。 5.病人很少有眼球脹痛或眼球轉動時疼痛等感覺。 6.眼底檢查視盤多偏小、生

8、理凹陷不明顯、杯/盤比較小。,,,7.黃斑區(qū) 通常不受損害，因此中心視力障礙有時并不很重。8.眼底表現(xiàn)為輕度視盤水腫邊界較為模糊，視盤可有局限性顏色變淡區(qū)域，視盤周圍可有一些局限性火焰出血，視網膜血管改變不很明顯，少數(shù)人視網膜動脈稍細。在部分單眼發(fā)作的患者還可觀察到對側眼雖然功能正常，然而也可能表現(xiàn)為視盤腫，可能在不久后水腫加重，視功能下降。 9.視盤水腫消退后其邊界仍非常清楚，但視盤的某一區(qū)域可能顏色稍淡或顯蒼白。有時可表現(xiàn)為

9、一眼視盤水腫，另一眼視神經萎縮，因而常被誤診為Foster-Kennedy綜合征。10.視野缺損 比較特殊，如果仔細作周邊和中央視野檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)其典型的視野變化。,,11.伴發(fā)疾病不少病人伴有高血壓、糖尿病、動脈硬化、偏頭痛或顳動脈炎等疾病。12.眼動脈血壓測量無明顯異常。說明眼動脈和視網膜中央動脈并不缺血。13.動脈炎性AION者常有身體其他部位的大動脈或中等動脈的炎癥，如腎臟、肝臟、腸系膜血管、冠狀動脈等顳部皮下可見顳

10、動脈變粗、顳動脈處常有觸痛、該處動脈搏動減弱或消失。14.動脈炎性AION者紅細胞沉降率明顯增高而血細胞比容降低;并可能伴有明顯的貧血。,,視野缺損表現(xiàn) 眼底熒光造影表現(xiàn),,1.造影早期視盤顯示弱熒光，造影后期視盤呈強熒光或強弱不對稱 是急性缺血性視神經病變的特征。 2.視野缺損，包括偏盲、扇型和象限性缺損，特別是與生理盲點 相連的視野缺損，更具有診斷價值。 3.視野缺損的象限性與視盤缺血區(qū)具有高度

11、的對應關系，與FFA 所見的視盤損害基本相符：即上部視盤弱熒光，下方視野缺損; 顳側視盤弱熒光，鼻側視野缺損。這是由于急性缺血性視盤發(fā)病 后，視盤局部組織缺血而致視神經纖維損害，即可出現(xiàn)相應 的視 野缺損 。,,視野缺損是本病的主要特點，常表現(xiàn)為視神經纖維束型視野改變，其大小、形狀因缺血所致視神經纖維損害的數(shù)目和部位有所不同，最常見的是與生理盲點相連的視野下方或上方的象限性或水平性缺損，也可為顳側或鼻側的象限

12、性或垂直性缺損，如乳頭黃斑纖維束受侵犯還可以表現(xiàn)為中心暗點 。,診斷標準,前段缺血性視神經病變診斷可根據(jù)：①視力突然下降，典型視 野缺損;②頭痛、眼痛、特別是由于顳動脈炎引起;③視盤呈灰白 色水腫;④眼底熒光血管造影顯示視盤低熒光或熒光充盈慢或不 充盈;⑤手足有Raynaud現(xiàn)象;⑥眼球壓迫試驗的眼壓恢復率顯著 率低。后段缺血性視神經病變診斷可根據(jù)：①視力突然下降并有視野 缺損;②

13、無頭痛、眼痛;③眼底正常或視盤鼻側略淡，邊界清; ④年齡大于40歲，常有高血壓、低血壓、動脈硬化或血液成分 的改變;小于40歲多有Raynaud 現(xiàn)象，或有外傷或驚恐史等。,鑒別診斷,,1.急性視盤炎 發(fā)病多很急，視力障礙嚴重，很多病人僅能手動， 甚至無光覺。視野檢查有巨大的中心暗點及周圍視野向心性 縮小。視盤水腫程度不高，但同時多有明顯的充血，晚期視神 經呈繼發(fā)性萎縮改變。 缺血性視神經病

14、變，視力障礙多不嚴重，視盤雖有水腫，但充血不明顯，有比較典型的視野改變，晚期視神經呈原發(fā)性萎縮。 2.顱內占位病變的視盤水腫 多系雙眼同時發(fā)生，視盤水腫程度 高，視盤充血明顯，靜脈粗大、迂曲、出血多，視力正常，視 野僅生理盲點擴大，有明顯頭痛、嘔吐史，并有其他神經系統(tǒng) 損害體征。,,3.Foster-Kennedy綜合征 表現(xiàn)為一眼視神經原發(fā)萎縮，另一眼視盤水腫。其臨床意義是：視神經萎縮側的顱前凹附近額葉下方有一占位病變，

15、直接壓迫了該側視神經，而發(fā)生萎縮;同時，由于顱內壓增高，而引起對側發(fā)生視盤水腫。其與缺血性視神經病變的區(qū)別在于前者多有顱內壓增高的癥狀和體征，如頭痛、嘔吐以及其他神經系統(tǒng)損害體征，而且視盤水腫程度較重，充血明顯，視網膜靜脈曲張。視野檢查，水腫側生理盲點擴大，萎縮側有中心暗點。而缺血性視神經病變的視野改變與之不同，且沒有顱壓增高及神經系統(tǒng)體征，仔細分析仍不難區(qū)別.,治療,1.應針對病因治療。 2.球后、球旁皮質類固醇治療，可

16、減少缺血所致的水腫，改善血 運障礙，阻斷惡性循環(huán)。 也可短期給予大劑量的皮質類固類藥 物，但對于糖尿病、高血壓患者皮質類固醇類藥物要慎用。 3.口服醋氮酰胺類藥以降低眼內壓，改善視盤血供不平衡。 4.可給予神經營養(yǎng)藥物如維生素B1、B12、ATP及輔酶A等。 5.低分子右旋糖酐、復方丹參、維腦路通、川芎嗪等均可適當應 用。,,6.體外反搏治療能提高主動脈舒張壓，從而增加頸總動脈的血流量，眼動脈是頸內動脈的分支，供血給視盤

17、的后睫狀動脈和視網膜動脈，能增加后睫狀動脈及視網膜中央動脈的血液供給量，使視神經獲得足夠的血液，增強組織代謝，活躍微循環(huán)，從而改善視神經的缺血和缺氧狀態(tài)。7.用復方樟柳堿治療。其機理可能是通過中樞調理血管舒縮功能，緩解血管痙攣，改善眼的微循環(huán)，包括改善視神經的供血。復方,,樟柳堿可分Ⅰ號(0.05%樟柳堿0.5～1.0ml加4%普魯卡因1.5ml)雙 腎俞穴注射; Ⅱ號(0.05%樟柳堿0.5ml加維生素B12100μg

18、加2% 普魯卡因0.3ml)患側顳淺動脈旁皮下、球旁或球后注射，依病情 每日1次或每周3次，10次為一療程，最多連續(xù)4療程逐漸停藥。 8.動脈炎性AION患者更應給以大劑量的糖皮質激素治療;一眼發(fā) 病的動脈炎性AION，如能及時給以糖皮質激素，有可能防止 對側眼發(fā)病。,護理措施,1. 根據(jù)醫(yī)囑向病人解釋用藥方法，告知病人此病治療需一段時間，囑病人嚴格按醫(yī)囑用藥，不可隨意停用或減量，定期檢查，以保證療效。

19、2. 向病人及家屬講明病情及本病的一般預后，鼓勵其積極配合治療，解除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.病人大劑量應用糖皮質激素期間，應注意觀察病人有無上消化道不適感或出血征象，告知病人如何觀察大便顏色。鼓勵多食含鈣食品或給予補鈣劑，避免骨質疏松或股骨頭壞死。,健康指導,1.向病人講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療、護理、預后等知識，使病人對自己所患疾病有一定的了解，更好的配合治療。2.告知病人如有全身疾病如糖尿病、高血壓等，一定要堅持內科治