神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理,修 琳,索引,神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）,2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組成立，對(duì)2009年《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行了修改與完善，并標(biāo)明了證據(jù)級(jí)別?，F(xiàn)列舉該共識(shí)的十大推薦意見(jiàn)。,共識(shí),共識(shí)1 吞咽困難及營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥（1b級(jí)證據(jù)），顯著增加卒中患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（A類(lèi)推薦、Ia級(jí)證據(jù)）共

2、識(shí)2 卒中患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽篩查（A類(lèi)推薦、Ia級(jí)證據(jù)）。篩查結(jié)果異常的患者，應(yīng)由受過(guò)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)一步全面評(píng)估（B類(lèi)推薦，2a級(jí)證據(jù)）共識(shí)3 經(jīng)全面評(píng)估確認(rèn)存在吞咽困難的患者應(yīng)給與促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的治療（A類(lèi)推薦、Ib級(jí)證據(jù)）。針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢(shì)改變等可改善吞咽功能（A類(lèi)推薦、Ib級(jí)證據(jù)）共識(shí)4 中患者在入院后可利用營(yíng)養(yǎng)篩查工具

3、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，必要時(shí)每周進(jìn)行重復(fù)篩查，監(jiān)測(cè)是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（B類(lèi)推薦，2b級(jí)證據(jù)）共識(shí)5 營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給與全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以便提出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法可參考飲食病史、人體測(cè)量學(xué)及生化指標(biāo)等（B類(lèi)推薦，2b級(jí)證據(jù)）,共識(shí),共識(shí)6 不推薦對(duì)吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用PEG（A類(lèi)推薦、Ia級(jí)證據(jù)），如果需要長(zhǎng)期（＞4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)

4、（A類(lèi)推薦、Ib級(jí)證據(jù)）共識(shí)7 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)良好的無(wú)吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（A類(lèi)推薦、Ib級(jí)證據(jù)）。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)吞咽困難者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可能會(huì)改善預(yù)后（B類(lèi)推薦、2b級(jí)證據(jù)）共識(shí)8 目前尚無(wú)足夠高級(jí)別證據(jù)證明卒中后7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較7d后開(kāi)始能改善臨床結(jié)局（A類(lèi)推薦、Ia級(jí)證據(jù)）, 但仍推薦包括重癥患者在內(nèi)的卒中患者應(yīng)在入院24~48h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B類(lèi)推薦、2b級(jí)證據(jù)）共識(shí)9

5、 地中海飲食可預(yù)防卒中的發(fā)生（B類(lèi)推薦、2a級(jí)證據(jù)）。應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床情況，個(gè)體化地給與適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)配方。推薦選用富含單不飽和脂肪酸和膳食纖維的配方（D類(lèi)推薦、5級(jí)證據(jù)）共識(shí)10 盡管缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，但長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提示，規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生（D類(lèi)推薦、5級(jí)證據(jù)）,一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者進(jìn)食減少或不能進(jìn)食，危重神經(jīng)疾病患者分解代謝大于合成代謝，部分神經(jīng)

6、疾病患者病前就已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening，NRS)以確定進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持方案       推薦意見(jiàn)：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，特別是伴吞咽障礙和危重神經(jīng)疾病住院患者盡早予以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（A級(jí)推薦）。,一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 受損評(píng)分 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)（O分） 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分

7、） 3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量 丟失>5%，或食 物攝入比正常需要量低25%~ 50% 中度（2分） 一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟 失> 5%，或食物攝入比正 常需要 量低50% ~75%重度（3分） BMI5%（或3個(gè)月 內(nèi)體質(zhì)量丟失> 15%)，或前1周 食物攝人比正常 需要量低75%~ 100%,一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,疾病嚴(yán)重 程度評(píng)分

8、 相應(yīng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)（0分） 正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分） 髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾 ?。ǜ斡不痑、慢性阻塞性肺病a、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過(guò)口服和補(bǔ)充滿(mǎn)足中度（2分） 腹部大手術(shù)a、卒 中a、重度肺炎、血液 系統(tǒng)惡性腫瘤患者， 需要臥床，蛋白質(zhì)需 要量增加，但多數(shù)通 過(guò)人工喂養(yǎng)得到滿(mǎn)足重度（3分）

9、 顱腦損傷a、骨髓移 植、APACHE>10、 重癥監(jiān)護(hù)病房靠機(jī) 械通氣支持患者，蛋 白質(zhì)需要量增加，不 能通過(guò)人工喂養(yǎng)滿(mǎn) 足（但通過(guò)人工喂 養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮 丟失明顯減少）,二、能量與基本底物供給,急性重癥腦損傷患者急性應(yīng)激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局。       我國(guó)能夠應(yīng)用間接測(cè)熱法的醫(yī)療單位有限，故暫推薦公式法計(jì)

10、算患者能量需求，并根據(jù)病情輕重調(diào)整基本底物供給。       推薦意見(jiàn)：應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)公式法計(jì)算能量需求（B級(jí)推薦）。輕癥（GCS> 12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者：25~35 K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，熱氮比：100~150:1。輕癥臥床患者：20—25 K/(kg.d)，糖脂比=7：3~ 6:4，熱氮比=100~150:1。重癥急性應(yīng)激期患者：20～25 K/(k

11、g．d)，糖脂比= 5:5，熱氮比=100:1（D級(jí)推薦）男 66.47+13.75*體重+5*身高-6.36*年齡女 65.09+9.56*體重+1.85*身高-4.68*年齡,三、營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有刺激腸道蠕動(dòng)，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防急性胃黏膜病變，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢(shì)。 推薦意見(jiàn)：耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡

12、下胃造口）喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）；不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。,EN還是PN,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN,,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,經(jīng)口進(jìn)食者需要評(píng)估,洼田氏飲水試驗(yàn)1、患者取坐位或半臥位。2、患者按習(xí)慣喝下30ml溫水。1級(jí)（優(yōu)）能順利一次將水飲下（五秒鐘內(nèi)）2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下（五秒鐘內(nèi)）3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下有

13、嗆咳5級(jí)（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下測(cè)試結(jié)果2級(jí)以上者可經(jīng)口進(jìn)食。,四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間,2005年喂養(yǎng)與普通膳食(Feed or Ordinary Diet，F(xiàn)OOD)試驗(yàn)第2部分結(jié)果表明，急性卒中伴吞咽困難患者7d內(nèi)（平均發(fā)病48 h）腸內(nèi)喂養(yǎng)比7d后（延遲）腸內(nèi)喂養(yǎng)的絕對(duì)死亡危險(xiǎn)減少，死亡或不良結(jié)局減少5.8%（95% CI -0.8~12.5,P=0.09），從而提示急性卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能使患者獲益（Ib級(jí)

14、證據(jù)）。 推薦意見(jiàn)：急性卒中患者發(fā)病后7d內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）。顱腦外傷患者發(fā)病后3d內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)推薦）。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：指對(duì)于消化功能障礙而不能耐受正常飲食的病人，經(jīng)胃腸道供給只需化學(xué)性消化或不需消化的、由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)制劑的治療方法?？晒┛诜蚬茱?，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中占有越來(lái)越重要的地位。,五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇,(整蛋白)蛋白質(zhì),,,,人

15、體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇取決于對(duì)營(yíng)養(yǎng)配方成分的了解以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)的確認(rèn)。整蛋白標(biāo)準(zhǔn)型配方適合健康人群營(yíng)養(yǎng)素需求，疾病適用型配方適合特殊疾病營(yíng)養(yǎng)需求。糖尿病適用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纖維等特點(diǎn)。,五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇,推薦意見(jiàn)：胃腸道功能正?；颊撸菏走x含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級(jí)推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級(jí)推薦）。限制液體人量患者：選用

16、高能量密度配方(D級(jí)推薦)。糖尿病或血糖增高患者：有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方（A級(jí)推薦）。低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B級(jí)推薦）。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注，B級(jí)推薦）。,六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇,推薦意見(jiàn)：短期（4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）。,鼻胃管( nasogastric tube，NGT)簡(jiǎn)便易用，符合生理狀態(tài)，不需常規(guī)X線(xiàn)平片確

17、.鼻腸管( nasal jejunal tube，NJT)適用于有反流或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口( percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG),六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,胃潴留改善不佳時(shí)放置鼻腸管,文獻(xiàn)：胃腸管反流率78%，誤吸率為46%十二指腸胃食管反流率48%，誤吸率4%,七、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇,推薦意見(jiàn)：床位：床頭持續(xù)抬高≥30 º（C級(jí)推薦）。容量：

18、從少到多，即首日500 ml，盡早（2~5 d內(nèi)）達(dá)到全量(D級(jí)推薦)。速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20~50 ml/h，次日起逐漸加至80~ 100 ml/h，約12～24 h內(nèi)輸注完畢（D級(jí)推薦）。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級(jí)推薦）。管道：每4小時(shí)用20~ 30 ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20~ 30 ml溫水沖洗管道（A級(jí)推薦）。,八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè),營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中須加強(qiáng)原發(fā)疾病和

19、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以此確保營(yíng)養(yǎng)支持安全、有效。       推薦意見(jiàn)：血糖：對(duì)血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）。胰島素輸注初始每l~2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖1次（D級(jí)推薦）。血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1~3次（D級(jí)推薦）。急性卒中患者血糖控制目標(biāo)：< 10 mmol/L(D級(jí)推薦)。危重癥患者血糖控制目標(biāo)為7.8

20、~10．O mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）。,八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè),血脂：危重癥患者每周檢測(cè)血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類(lèi)調(diào)脂藥物治療（A級(jí)推薦），藥物治療后2周復(fù)查。血清蛋白：血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測(cè)1次（B級(jí)推薦），特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推薦）。血清白蛋白<25 g/L時(shí)，可輸注人血白蛋白（B級(jí)推薦）。液體出入量：每天記錄液體出入量1次（A級(jí)推薦）。血清電解質(zhì)和腎功能：正?；颊?/p>

21、每周檢測(cè)1~3次，異?；颊咧辽倜刻鞕z測(cè)1次（D級(jí)推薦）。消化道癥狀：每4小時(shí)記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級(jí)推薦）。喂養(yǎng)管深度：每4小時(shí)檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x為45~55 cm（D級(jí)推薦）。胃殘留液：每4小時(shí)抽吸胃殘留液1次，觀(guān)察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢（D級(jí)推薦）。,九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的胃腸道并發(fā)癥并不少見(jiàn)，這些并發(fā)癥可能由疾

22、病本身引起，也可能因營(yíng)養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成。常規(guī)處理包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營(yíng)養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對(duì)癥處理。       推薦意見(jiàn)： 嘔吐和腹脹：減慢輸注速度和（或）減少輸注總量，同時(shí)尋找原因和對(duì)癥處理，仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。,九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整,腹瀉（稀便>3次/d或稀便>200 g/d）：減慢輸注速度和（或）減少輸注總量，予以等滲

23、營(yíng)養(yǎng)配方，嚴(yán)格無(wú)菌操作（D級(jí)推薦），注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。 便秘（0次/3 d）：加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（D級(jí)推薦）。 上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）：臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物 100 ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。 胃腸動(dòng)力不全：胃殘留液> 100 ml時(shí)，加用氯普胺、紅霉素等胃動(dòng)力藥物（C級(jí)推

24、薦）或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。超過(guò)24 h仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。,十、營(yíng)養(yǎng)輸注方式注意點(diǎn),床頭持續(xù)抬高≥30°（C級(jí)推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內(nèi)）達(dá)到全量速度從慢到快：首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，約12~24h內(nèi)輸注完畢。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）每4h用20～30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20

25、～30ml溫水沖洗管道。（A級(jí)推薦）,十、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輸注停止,部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并吞咽障礙患者在發(fā)病1--3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，故應(yīng)根據(jù)床旁飲水吞咽試驗(yàn)決定是否停止管飼喂養(yǎng)。            推薦意見(jiàn)：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≤2分時(shí)可停止管飼喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。,索引,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,速度過(guò)快微生物污染高滲配方不耐

26、受乳糖脂肪吸收不良脂肪含量過(guò)高溫度過(guò)低,腹瀉,EN使用不當(dāng)原因,疾病原因,1.腸道水腫2.抗生素相關(guān)性腹瀉3.導(dǎo)瀉藥物4.腸道不能耐受,,腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）減慢輸注速度或/和減少輸注總量予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方嚴(yán)格無(wú)菌操作注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。,30,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注速度,起始速度：10-20 ml/h 視腸道耐受性，逐漸增加速度,速度過(guò)快是腹瀉最常見(jiàn)的原因,31,胃

27、腸道不耐受,臨床表現(xiàn)：胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎 改善方法胃動(dòng)力障礙、胃殘余量高：胃腸道動(dòng)力藥，如甲氧氯普安（胃復(fù)安）、紅霉素、西沙比利（普瑞博斯） 反流、誤吸、吸入性肺炎：幽門(mén)后或空腸喂養(yǎng)，床頭抬高30-45°，較細(xì)的鼻胃管 輸注泵均勻輸注，10-20ml/h起始，視腸道耐受程度逐漸增加劑量控制血糖，8-10mmol/L，可提高腸道的耐受性 給予目標(biāo)量的25%以上，才能降低腸源性感染的發(fā)生率

28、，維持腸功能 開(kāi)始給予EN2-3天內(nèi)，達(dá)到目標(biāo)量的50%者，可無(wú)需再用PN,幽門(mén)后喂養(yǎng)或空腸喂養(yǎng)床頭抬高30-45°選擇較細(xì)的鼻胃管長(zhǎng)期喂養(yǎng)用PEG/PEJ,誤吸,解決方法,誤吸原因吸原因,1.胃殘留量過(guò)多2.平臥位3.鼻胃管過(guò)粗,索引,清,管路維護(hù),標(biāo)識(shí)清,,專(zhuān)用管路,,固定牢固調(diào)整導(dǎo)管位置,穩(wěn),,皮膚無(wú)炎性改變,,通,,定時(shí)沖管、給前后,堵塞處理 切勿用高壓沖管或?qū)Ыz再通！,,藥物未充分碾碎喂養(yǎng)管選擇過(guò)細(xì)