矮小癥的診斷與治療

1、矮小癥的診斷與治療,,一、矮小癥定義,身高低于同地區(qū)、同性別、同年齡正常兒童的2SD。身高低于同地區(qū)、同性別、同年齡正常兒童的第三百分位數(shù)。,中國矮小癥發(fā)病率,山東 　沈陽 北京 　 長沙學(xué)生數(shù) 15479　　16030　36851　103753矮?。ǎィ?.64 0.45 0.2 0.175,矮小癥分類,1、體型正常、生長緩慢性矮小 常見

2、疾病有生長激素缺乏癥、特納綜合癥、慢性疾病引起（如營養(yǎng)不良、先天性心臟病、慢性腎臟疾病、慢性哮喘等）、環(huán)境和精神因素引起的矮小等。2、體型不勻稱性矮小 軟骨發(fā)育不良、成骨不全、先天性甲狀腺功能低下,矮小癥的病因,一、甲狀腺功能低下：1、甲狀腺素促進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)生長發(fā)育。缺乏時表現(xiàn)為身材特別矮小，呈勻稱性矮小，智能發(fā)育也落后。2、輔助檢查：（1）甲狀腺功能檢查 。（2）骨齡攝片。（3）ECT檢查。3、

3、診斷與治療,二、生長激素缺乏癥,1、病因： （1）特發(fā)性生長激素缺乏癥 （2）繼發(fā)性生長激素缺乏癥:顱內(nèi)腫瘤、放射線損傷、外傷、顱內(nèi)感染。 （3）暫時性生長激素缺乏癥：,2、臨床表現(xiàn),特發(fā)性生長激素缺乏癥：男孩多見，約為女孩的3倍，出生時體重和身高基本正常，多數(shù)在1歲后出現(xiàn)生長緩慢，每年身高增長在4厘米以下，智力發(fā)育正常，骨骼發(fā)育緩慢。部分同時伴有多種垂體前葉激素缺乏繼發(fā)性生長激素缺乏癥：可發(fā)生于任何年齡，得病后生長

4、發(fā)育開始減慢，且伴有原發(fā)疾病的癥狀。,3、輔助檢查,生長激素激發(fā)試驗(yàn)骨齡攝片頭顱CT或MRI檢查IGF-I和IGFBP3檢查,4、診斷標(biāo)準(zhǔn),身高符合矮小癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有生長激素缺乏癥的臨床表現(xiàn)骨齡落后2年以上每年身高增長低于4厘米生長激素水平少于10ug/L,5、治療,生長激素替代治療其它治療方法：,生長激素治療的不良反應(yīng),1 對垂體-甲狀腺軸功能影響約30%有亞臨床甲低表現(xiàn) 血清T4水平降低 不伴T3和T

5、SH濃度改變 無甲狀腺功能低減的臨床表現(xiàn)需及時補(bǔ)充甲狀腺激素,生長激素治療的不良反應(yīng),2 rhGH抗體產(chǎn)生在5-30%，不影響患者身高的增長3 特發(fā)性顱內(nèi)高壓 可能由于rhGH迅速糾正GHD而造成的腦脊液轉(zhuǎn)移所致 出現(xiàn)頭痛應(yīng)予注意危險(xiǎn)因素： GHD合并肥胖，糖尿病，白血病,生長激素治療的不良反應(yīng),4 其它副作用注射局部出現(xiàn)紅斑或紅腫，一般2-3天消退，長則2周個別肝功能損害，停藥后恢復(fù)水，鈉儲留表現(xiàn)股骨頭

6、骨骺滑脫色素痣增多2倍，但未發(fā)現(xiàn)惡變現(xiàn)象男性乳房發(fā)育，多為自限性,生長激素治療的禁忌癥,骨骺已閉合的矮小患者進(jìn)展或復(fù)發(fā)的顱內(nèi)腫瘤患者白血病，糖尿病等,二、Laron侏儒癥,由于生長激素受體缺陷血生長激素水平正?；蛏哐狪GF-I水平下降臨床表現(xiàn)：非常矮小，前囟3～7歲才關(guān)閉有家族史治療：需用IGF-I治療,Turner’s Syndrome,女孩矮小常見原因臨床表現(xiàn)：蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、盾狀胸、乳頭間距較寬、凸指甲

7、、無正常青春發(fā)育GH激發(fā)試驗(yàn)：9歲以下正常，9歲以上低于正常，IGF-I低,治 療,生長激素+雌激素聯(lián)合治療?？筛纳谱詈蟮纳砀摺?.rhGH：0.15u-0.2u/kg/d，每晚睡前皮下注射。2.雌激素：乙炔雌二醇,在11歲前25ng/kg/d， 在12-15歲為50ng/kg/d。 3.孕酮：目的是促進(jìn)月經(jīng)來潮，用藥一年后加用 Oxandrolone (OX):劑量0

8、.0625-0.15ng/kg/d。,病歷 (1),朱× × 2005年3月確診為Turner Syndrome ,染色體核型:46,X,I(Xq)年齡:16歲 骨齡:14.5歲 父親身高:176cm體重:32kg 身高:148.5cm 母親身高:164cmrhGH劑量:0.2 IU/kg.d治療后3個月身高:151cm治療后6個月身高:154.5cm治療后身

9、高共增長6cm目前繼續(xù)治療中,rhGH治療Turner Syndrome,例數(shù) 平均 骨齡 治療前 劑量 療程 治療后 年齡(歲) (歲) 平均GV (I U/kg.d ) (月) 平均GV10例 10.8 10.4 3. 7 (cm/年) 0.2

10、 24 4.8 (cm/年) ) 治療后 6個月 8.2cm 12個月 6.6cm 18個月 6.0cm 24個月 4.8cm,,

11、,,,性早熟（Precocious Puberty）,治療,治療目的： 1.改善患兒成年期的最終身高 2.抑制或減緩過早開始的性發(fā)育 3.恢復(fù)患兒應(yīng)有的心理 4.預(yù)防初潮早現(xiàn)或暫時終止月經(jīng) GnRH：是目前治療CPP兒童首選藥物

12、 1981年 Crowley 首先用于治療性早熟 1983年 Mansfield觀察9位患兒的較長 期的療效。,GnRHa的作用機(jī)制： 目前通過對天然GnRHa的結(jié)構(gòu)和劑型的改變 合成的GnRHa，生物利用度高，對垂體GnRH 受體親和力強(qiáng)，在血漿中清除緩慢。 藥物與受體結(jié)合→受體復(fù)合物→移向細(xì)胞內(nèi)， 被溶酶體水解破壞，細(xì)胞表面受體減少→垂體 對內(nèi)源性

13、 GnRH失敏 →垂體促性腺激素分泌↓,GnRH治療的合理劑量 治療強(qiáng)調(diào)足夠的劑量，足夠的治療時間，才能達(dá)到抑制的作用。一定要個體化。 GnRH劑量： 60-100ug/kg，28天一次，皮下注射。 發(fā)現(xiàn)生長減速后應(yīng)適當(dāng)減量。30ug/kg是推薦劑量的下限，要結(jié)合病人具體情況進(jìn)行分析。,隨訪時間： 治療開始3個月，每月復(fù)查一次；第一年每3個月復(fù)診一次；以后每6個月復(fù)診一次。檢查項(xiàng)目： 身高

14、 體重 第二性征的變化 性激素 盆腔B超 骨齡（6個月一次） 根據(jù)Greulich-Pyle圖譜確定骨齡,自1996年1月-2002年12月使用GnRHa治療IC

15、PP的結(jié)果 治療前一般情況 例數(shù) 54 實(shí)際年齡（歲） 7.82±1.53 骨齡 （歲）

16、 10.52 ±1. 57 身高 （cm） 131.3±10.0 7 生長速度（cm/年） 8.38 ±2.44 BA/CA 1.38±0.2

17、2,治療后生長速率比較 治療前 8.38±2.44 治療第一年 6.30 ±2.72 治療第二年 5.77 ± 2.77 治療第三年 5.00 ± 3.97,GnRHa治療前后骨齡的變化,項(xiàng)目 CA BA BA/CA H（cm）

18、 開始 治療 7.82±1.53 10.52 ±1.57 1.38 ±0.22 131.39 ±10.12 1年 8.38 ±1.48 10.83 ±1.58 1.33 ±0.20 134.36 ±9.92 2年 8.84 ±1.50 11.14 ±1.47 1.28± 0.19

19、 137.47 ±9.15 3年 9.39 ±1.26 11.30 ±1.28 1.22 ±0.14 140.65 ±9.08,預(yù)估成人身高（cm） 開始治療 148.93±3.10 治療第一年 152.13 ±4.64 治療第二年

20、 155.33 ±4.01 治療第三年 156.88 ±3.33 標(biāo)底身高 156.13 ±3.21,GnRHa的療效評估,1.抑制青春期發(fā)展的步伐2.抑制骨齡的發(fā)育3.很好的保存了生長的潛能，最終達(dá)到改善成人身高的目的 一般認(rèn)為治療開始年齡＜5或6歲，F(xiàn)H改善的較理想，效果較好，但仍低于靶身高的范圍。,

21、GnRHa與GH聯(lián)合應(yīng)用,1.當(dāng)一些病人顯示生長速度減慢時,是GH和GnRH聯(lián)合治療的指征2.GH劑量：0.6u/kg.week3.對在停藥時的PAH很低的孩子，在停用GnRHa后，可繼續(xù)GH治療至骨骺閉合。,影響療效的因素： 1.開始治療年齡偏大8.4-10歲 2.治療前骨齡≥12歲，生長潛力很小 3.開始治療的身高較矮 4.治療結(jié)束的身高較矮 5.父母身高偏矮 6.治療過程隨訪中斷，未及時調(diào)節(jié)藥量 或自行中斷治療

22、,停止GnRHa治療的時間,一直未有統(tǒng)一意見10.6-11-11.5歲-12.5歲1 Kuauli R .et al horm Res.1997;4(1):54-61 Brauner R.et al Clin Endocrin Metab.1994;79(2):4152 Carel J.C.et al.Clin.Endocrinol Metab.1999;84:1973-8,停止GnRHa治療后的變化,G

23、nRHa的作用是暫時的，可逆的。停藥后完全可以自發(fā)的開始正常的青春期發(fā)育，甚至生育能力Brauner等：停藥一年后，血漿性激素水平恢復(fù)到青春期水平Jay等：停藥后1.2±0.8年（0.1-4.3),年齡在12.1 ±1.0歲，停止治療時骨齡越大，出現(xiàn)月經(jīng)的時間越早,,Mericq等：停止治療后一年左右月經(jīng)初潮，未發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫Heger等：停止治療后，20。5%卵巢增大，6%有超過10個的卵巢微小囊腫Fe

24、uillan等：對治療后性腺軸功能進(jìn)行評價(jià)，GnRHa興奮實(shí)驗(yàn)LH/FSH的峰值下降，可能促性腺激素對GnRHa敏感性下降,小于胎齡兒所致身材矮小,,小于胎齡兒是指出生體重低于同胎齡兒第十百分位。生后1-2年身高仍落后，可應(yīng)用rhGH。,治 療 劑量：0.1u-0.2u/kg/d 每晚皮下注射。 療程：趕上正常同齡兒 的身高后停藥。,體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲,多見于男孩父母有青春期發(fā)育延遲史內(nèi)分泌功能檢查一般正常GH激