睡眠呼吸暫停綜合癥osas與心血管疾病心臟康復區(qū)內(nèi)部教學

1、睡眠呼吸障礙(SDB)與心血管疾病,廣東省人民醫(yī)院 心臟康復區(qū)內(nèi)部學習資料,1,主要內(nèi)容,2,,,SDB與心血管疾病相關性,3,一、SDB流行病學情況,3,,,,Dugan記載：美國32位總統(tǒng)中有20位被周圍人證實是白宮晚上令人討厭的打鼾者，且是由兩黨共同組成，包括林肯、約翰森、華盛頓等。吉尼斯記錄--時間：1984年6月28日 地點：英格蘭 響度：87.5dB（重型卡車

2、 內(nèi)燃機聲音）,1、打鼾發(fā)病情況,4,張希龍，現(xiàn)代睡眠呼吸障礙學的基礎與臨床,,,打鼾又稱原發(fā)性鼾癥流行病學調(diào)查：人群發(fā)病率約19%，男性25%，女性15%，40-69歲人群約30%國內(nèi)張清安：9831例不同年齡各行業(yè)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，打鼾4.6%，男3.4%，女1.3%359家醫(yī)院對1808例老年人調(diào)查，打

3、鼾發(fā)病率46%,5,,打鼾僅僅是？,6,,打鼾還會引起,2、打鼾與SAS的關系,打鼾至少是睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)的潛在標志對于BMI≥30kg/m2、平均鼾聲強度≥ 38分貝的男性，SAS發(fā)生概率增加4倍。 中年肥胖鼾癥患者合并疲倦或瞌睡，夜間可觀察到睡眠呼吸暫停者，患SAS的幾率是65%。,7,,Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.,8,打鼾,睡眠呼吸暫停 SAS,,

4、,,,阻塞性OSAS,中樞性CSAS,混合性MSAS,3、OSAS的發(fā)病情況,Wisconsin睡眠多中心研究： 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)發(fā)病率： 男性4%，女性2%。,9,,10,,引至CNKI,睡眠呼吸暫停綜合癥學術關注度,二、多導睡眠監(jiān)測,11,睡眠分期圖,12,,熟睡期核心睡眠,,淺睡眠,常用術語,13,,,,AHI,即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea inde

5、x)，又稱RDI，等于AI+HI,,,,夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度,,,,RIT,即睡眠呼吸暫停低通氣時間指數(shù)(respiratoria impair time),LSpO2MeanSpO2,最長暫停時間,最長的一次呼吸暫停持續(xù)時間,多導睡眠分析圖(PSG),14,阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）,15,中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）,16,OSAS的病理生理改變,17,,,OSAS,,三、OSAS與心血管疾病,對OS

6、AS的認識 局限性疾病 系統(tǒng)性疾病,18,,,1、OSAS是心血管疾病獨立危險因素,圣地亞哥一項隨訪11年的研究： 老年居民中，OSAS患者心血管疾病病死率 高于無OSAS者， AHI<15的為35%，AHI≥15者為56%,19,,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,2、OSAS致心血管疾病的發(fā)病機制,20,,,,,,,,血

7、管活性物質(zhì),內(nèi)皮功能障礙,炎癥反應,氧化應激,胰島素抵抗,血栓形成,,,,,,,,,,,,OSAS,,,,,,,心血管變異,交感神經(jīng)興奮,胸內(nèi)壓改變,OSAS與冠心病OSAS與高血壓病OSAS與心律失常OSAS與肺動脈高壓,21,3、OSAS與冠心病,2001年：Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-sectional results of th

8、e Sleep Heart Health Study調(diào)查SDB 與心血管疾病(CVD)之間的關系。納入6424名受試者。,22,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,3、OSAS與冠心病,23,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,AHI四分位數(shù)下CVD的協(xié)變量分布及流行病

9、學數(shù)據(jù),最高四分位數(shù)（highest quartile）AHI（大于11）者的冠心病風險是最低四分位數(shù)AHI（小于1.4）者的1.27倍。研究發(fā)現(xiàn)隨著呼吸紊亂指數(shù)(AHI)的增加, 冠心病、慢性心力衰竭的發(fā)病率也呈增高趨勢。血氧飽和度低于90 %的時間延長時,冠心病的發(fā)病危險性也增加。,24,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,Hanly P等發(fā)現(xiàn)，在

10、無冠心病的OSAS患者中，30%在夜間出現(xiàn)ST段下降。ST段壓低在重度OSAHS中更常見。夜間缺血可以是無癥狀的，也可以引起覺醒。,25,Hanly P, et al.. Am J cardiol, 1993.,其他研究結(jié)果：未接受治療的重度OSAS男性患者，致死性及非致死性心血管事件較接受治療者顯著增多。,26,.,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,4、OSAS與高血壓病,睡眠與心臟健康研究項目

11、 (sleep heart health study ,SHHS)美國國立衛(wèi)生院于1994 年起贊助啟動目的：系統(tǒng)深入調(diào)查睡眠呼吸障礙疾病與心血管疾病的相關性。 檢查內(nèi)容包括：PSG、詳細的睡眠習慣調(diào)查問卷、血壓檢測及人類學的檢查資料。,27,.,在對BMI和其他影響高血壓的因素進行校正后,SDB 與高血壓之間存在著顯著的相關性,尤其是在睡眠呼吸紊亂指數(shù)( AHI )> 15、肥胖、男性和<65歲的患者中更加明顯

12、。在未服用降壓藥高血壓患者中RDI 的增加與血壓的增高呈明顯的線性關系。,28,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,2003年，美國高血壓預防治療和評價委員會第七次會議已將睡眠呼吸暫停作為繼發(fā)性高血壓的首位病因。,29,.,Chobanian AV, et al. the JNC 7 report[J]. JAMA, 2003,,1、入組： 2004至2006年，20家三甲醫(yī)院門診

13、 2297例患者2、OSAHS定義:AHI>5,30,,中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠呼吸疾病學組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),中國睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率的多中心研究,1、AHI與高血壓患病率的關系,31,,中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠呼吸疾病學組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),研究結(jié)果,2、夜間最低血氧飽和度與高血壓患病率關系,32,,中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠呼吸疾病學組，中華結(jié)核和呼吸雜志

14、2007. 20(12),研究結(jié)果,對于高血壓且BMI≥27者，應詢問以下內(nèi)容:打鼾史、目擊窒息事件、睡眠中呼吸不規(guī)則及不寧腿、慢性的晨起疲乏。 有上述病史者應進行睡眠監(jiān)測。,33,研究結(jié)果,中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),,5、OSAS與心律失常,34,,,,,,,OSAS相關心律失常,室性心律失常,...,...,緩慢型心律失常,心房纖顫,,心律失常發(fā)生率,35,OSAS患者中心律失常發(fā)生率,心律失常發(fā)生

15、率77.8%,45位OSAS患者35位發(fā)生心律失常,Harbison J, et al. Chest, 2000,118, 591-595.,緩慢型心律失常,36,緩慢型心律失常發(fā)生率,竇性暫停11%,Ⅱ型AVB8%,竇性心動過緩7%,Guilleminault C對400位SAS患者的心律失常研究,心房顫動與OSAS,37,463例心血管疾病患者中房顫與OSAS的相關性分析,151人,312人,Gami AS, et al.

16、Circulation, 2004,110, 364-367.,心房顫動與OSAS,38,觀察121例冠脈搭橋術后患者，發(fā)現(xiàn)SAS越嚴重，房顫發(fā)生率越高，術后發(fā)生房顫的獨立預測因素,Mooe, et al. Coron Artery Dis, 1996,7, 475-478.,6、OSAS與肺動脈高壓,觀察220名AHI≥20的OSAS患者 17%出現(xiàn)肺動脈高壓，但都是輕度升高，只有5.4%肺動脈壓≥35mmHg。,39,200

17、8，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,6、OSAS與肺動脈高壓,當OSAS合并COPD時，稱重疊綜合癥(David Flenley,80年代中期提出)這類患者睡眠時可發(fā)生更嚴重的低氧和高碳酸血癥，是慢性肺源性心臟病最常見、最重要的病因。,40,6、OSAS與肺動脈高壓,黃席珍，對36例慢性肺源性心臟病者進行全夜多導睡眠檢查(PSG)，發(fā)現(xiàn)： 單純COPD 10例

18、 單純OSAS 9例 COPD合并OSAS 17例,41,6、OSAS與肺動脈高壓,有研究認為，OSAS嚴重程度與肺動脈高壓不成比例，但是更易誘發(fā)COPD患者日間高碳酸血癥及低氧血癥(NOD)COPD 合并OSAS時,后者的治療對于解除COPD NOD 至關重要, 進而影響前者的預后,42,四、OSAS的治療,目前共識，沒有哪一種治療睡眠呼吸暫

19、停的方式能輕松完成并被所有患者接受。盡管如此，OSAS仍應視為一種可治之病,43,,,疾病嚴重程度患者情況上氣道解剖結(jié)構基礎,個體化治療,根據(jù),2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,1、改變生活方式,肥胖是引起OSAS最重要的獨立危險因素，減肥是關鍵（適合于各種程度的患者）其他：戒煙酒、側(cè)臥睡、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥等,44,,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,2、藥物治療,目前沒

20、有能廣泛運用且有效的藥物除非是治療OSAS高危因素的疾病如甲減、肢端肥大等,45,,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,3、口腔矯正器,適合輕度OSAS及單純性鼾癥者副作用：暫時性下頜關節(jié)痛美國睡眠醫(yī)學研究中心報道， 只有52%的患者能減輕OSAS癥狀,46,,,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,4、氧療,大多數(shù)情況下，單純氧療并不能作為OSAHS患者唯一的治療措施但

21、是：原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時動脈氧飽和度下降明顯，可給予氧療夜間氧療或長期氧療對COPD合并低氧血癥是合理、有意義的OSAHS患者接受nCPAP時，如果壓力較大時血氧飽和度升高仍不理想時，同時也可加用氧療,47,,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,5、CPAP,是OSAS患者首選治療方式但依從性是主要問題推薦用于：AHI≥20以上者，嚴重打鼾者，重疊綜合癥，合并夜間哮喘,48,

22、,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,CPAP治療的原理,提供一個生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時上氣道開放,49,,重疊綜合癥的呼吸機治療,目前證據(jù)不支持無創(chuàng)通氣治療用于穩(wěn)定期且沒有低氧血癥的COPD患者雖然意義未完全確定，但目前共識推薦對COPD合并低氧血癥者采用夜間無創(chuàng)通氣治療,50,,2008，ACC/AHA關于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學聲明,6、手術治療,擴大咽部氣道或針對阻塞的通路手術是某些