皮質(zhì)醇增多癥下

1、皮質(zhì)醇增多癥（下）,第三軍醫(yī)大學(xué)一院內(nèi) 分 泌 科,診斷和鑒別診斷,診 斷臨床表現(xiàn)生化檢測血、尿皮質(zhì)醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX抑制影像學(xué)依據(jù),病因診斷,垂體性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX抑制垂體CT、MRI提示病變雙側(cè)腎上腺輕度增生,病因診斷,腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素沉著腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制CT和MRI結(jié)

2、果,病因診斷,異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質(zhì)醇不被大劑量DX抑制影像學(xué)檢查,庫欣綜合征的診斷,定位診斷—明確庫欣綜合征的病因 影象學(xué)檢查 腎上腺—B超、CT、MRI 131I-膽固醇掃描 垂體—80-90%為微腺瘤 CT、MRI（MRI優(yōu)于CT）

3、 胸片 其他部位x線檢查,影像學(xué)檢查,鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)： 推薦對所有ACTH依賴性庫欣綜合征患者進(jìn)行垂體增強(qiáng)MRI或垂體動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。點(diǎn)評：該檢查可顯示60％庫欣病患者的垂體腺瘤；對臨床表現(xiàn)典型及各項(xiàng)功能試驗(yàn)均支持庫欣病診斷的患者。如檢出垂體病灶(>6 mm)則可確診，不需再做進(jìn)一步檢查。 但在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10％，判斷結(jié)果時(shí)需注意。,腎上腺影像學(xué)檢查,B超、

4、CT、MRI檢查：推薦首選腎上腺cT薄層增強(qiáng)掃描，點(diǎn)評：腎上腺B超：庫欣綜合征的腎上腺腺瘤直徑>1.5 cm，而皮質(zhì)癌體積更大，均易檢出。故可初篩，但敏感性較低。腎上腺CT薄層掃描或MRI可發(fā)現(xiàn)絕大部分腎上腺腫瘤；單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質(zhì)醇，反饋抑制垂體分泌ACTH，故CT或MRI顯示腫瘤同側(cè)和對側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴

5、性大結(jié)節(jié)增生（AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)；或雙側(cè)腎上腺彌漫性增大、單側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；,垂體MRI,垂體MRI,垂體瘤,垂體瘤,腎上腺CT,正常腎上腺CT掃描,異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤) 雙側(cè)腎上腺增生,,,(1). 腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm 重量40g±(5～30g) 包膜完整 單個(gè)多見, 少數(shù)為多個(gè) 起病緩,病情

6、不重 多毛及雄激素增多程度輕,腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整, 棕黃色, 表面光滑, 均質(zhì), 與正常腎上腺組織分界清楚,不依賴ACTH的庫欣綜合征,顯微鏡: 細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮, 細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,雙側(cè)巖下竇插管取血,(bilateral inferior petrosal sinussampling，BIPSS)： BIPSS是創(chuàng)傷性介入檢查，經(jīng)股靜脈、下腔

7、靜脈插管至雙側(cè)巖下竇后，可應(yīng)用數(shù)字減影血管成像術(shù)證實(shí)插管位置是否正確和巖下竇解剖結(jié)構(gòu)是否正常。在靜脈注射羊或人CRH前和后3、5 min時(shí)(必要時(shí)可至10min)在雙側(cè)巖下竇、外周靜脈同時(shí)取血放入置于冰水中預(yù)冷的EDTA試管，立即送檢測定ACTH。 ACTH依賴性庫欣綜合征患者如臨床、生化、影像學(xué)檢查結(jié)果不一致或難以鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征時(shí)，建議行BIPSS以鑒別ACTH來源。巖下竇(IPS)與外周(P)血漿AC

8、TH比值在基線狀態(tài)≥2和CRH刺激后I>3則提示庫欣病，反之則為異位ACTH綜合征。,點(diǎn) 評,應(yīng)在患者皮質(zhì)醇水平升高提示腫瘤活躍分泌ACTH時(shí)進(jìn)行檢查，避免在疾病靜止期進(jìn)行；技術(shù)因素的影響和靜脈回流的異?？蓪?dǎo)致庫欣病患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，BIPSS診斷庫欣病的敏感性為95％一99％，特異性為95％～99％，術(shù)后并發(fā)癥如深靜脈血栓、肺栓塞或腦干血管損傷很少見。雖然BIPSS對垂體微腺瘤的左右側(cè)定位意義存在爭

9、議；近年來也有使用海綿竇或頸靜脈的不同靜脈取血位置：但BIPPS仍是確診庫欣病的金指標(biāo)。,異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查,1.胸部影像學(xué)檢查：約90％的異位ACTH腫瘤在肺或縱隔內(nèi)，因此胸部x線、cT掃描等影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)異位ACTH綜合征的胸部原發(fā)腫瘤。2.生長抑素受體顯像：異位ACTH綜合征腫瘤有表達(dá)豐富的生長抑素受體，雖然生長抑素受體顯像可用于異位ACTH綜合征的腫瘤定位，其腫瘤定位的敏感性為30％一80％。3.正電

10、子發(fā)射體層掃描(positron emission tomography，PET)：PET用于庫欣綜合征的研究較少，且存在爭議。,特殊人群的檢查,1.妊娠：正常妊娠足月時(shí)UFC可增至3倍，與庫欣綜合征婦女有重迭；如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示庫欣綜合征。2.癲癇：抗癲癇藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平可通過CYP3A4誘導(dǎo)肝酶對地塞米松的清除增加而導(dǎo)致DST假陽性，推薦在癲癇患者中用午夜唾液或血清皮質(zhì)醇測定來排除庫欣綜

11、合,一、治療目標(biāo)及緩解和治愈標(biāo)準(zhǔn),患者癥狀和體征改善、激素水平及生化指標(biāo)恢復(fù)正?；蚪咏！⑾虑鹉X一垂體一腎上腺軸(HPA軸)恢復(fù)正常、長期控制防止復(fù)發(fā)，,,治療及預(yù)后,庫欣病—經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除術(shù) 治愈率>80% 復(fù)發(fā)率10%左右 垂體放療 腎上腺手術(shù)腎上腺瘤-腎上腺瘤手術(shù) 術(shù)后短期補(bǔ)充糖皮

12、質(zhì)激素,,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌：術(shù)中給予皮質(zhì)激素以維持應(yīng)激；術(shù)后需要較長時(shí)間使用氫化可的松20～30mg(或可的松25～37.5mg)/日；應(yīng)在激素替代治療的同時(shí)，每日肌注長效ACTH　60～80U以使萎縮的腎上腺皮質(zhì)較快的恢復(fù)功能，兩周后逐漸減量；反應(yīng)欠佳者需較長期使用可的松替代補(bǔ)充。大多數(shù)病人能于3個(gè)月至1年內(nèi)逐漸停用替代治療。,治療及預(yù)后,異位ACTH瘤 手術(shù)切除腫瘤 局部放療 藥物治療

13、 密妥坦(O,P-DDD) -抑制皮質(zhì)醇合成 氨基導(dǎo)眠能 -抑制皮質(zhì)醇合成 甲吡酮 -11羥化酶抑制劑,庫欣綜合征的藥物治療,預(yù) 后,庫欣綜合征很少有報(bào)告能自發(fā)緩解的。如果患者得不到恰當(dāng)?shù)闹委煟咂べ|(zhì)醇血癥引起的癥候群將持續(xù)存在，可能會(huì)有起伏波動(dòng)。如果治療不夠及時(shí)，即使后來經(jīng)治療皮質(zhì)醇分泌降至正常，但有些臨床表現(xiàn)已不能逆轉(zhuǎn)。嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥常常是致死的直接原因。,垂體微腺瘤患者的術(shù)后緩解率為65％～90％

14、、復(fù)發(fā)率5年為5％～10％、10年為10％一20％；年齡≤25歲的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。垂體大腺瘤或腫瘤侵入硬腦膜者手術(shù)成功率較低。大腺瘤患者的術(shù)后緩解率<65％，復(fù)發(fā)率12％一45％，而且復(fù)發(fā)時(shí)間(16個(gè)月)較微腺瘤患者(49個(gè)月)早。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理,（二）病情觀察,(三)對癥護(hù)理,感染的預(yù)防和護(hù)理①.室內(nèi)環(huán)境清潔，溫、濕度適宜，減少感染源。②.無菌操作，避免交叉感染。減少侵入性治療。③.介紹預(yù)防感染知識(shí)

15、減少感染機(jī)會(huì)。一旦發(fā)生感染應(yīng)遵醫(yī)囑及早治療。,防止受傷①.注意休息，避免過勞和劇烈運(yùn)動(dòng)。②.生活起居摔傷和骨折。③.護(hù)理操作輕穩(wěn)，避免碰擊或擦傷病人皮膚，引起廣泛性皮下出血。,(三)對癥護(hù)理,（四）用藥護(hù)理,1.腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥：食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡及乏力2.部分藥物對肝損害較大，應(yīng)定期做肝功能檢查。,（五）健康指導(dǎo),生活指導(dǎo) 教病人自我護(hù)理方法，保持生活規(guī)律，心情愉快；盡量少去公共場所，以免引起感染；指導(dǎo)病人