病案信息學概述

1、,病案信息學概述,病案與病案信息管理的定義,病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息管理工作的范疇各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）,病案的定義,病案：是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果，以及醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，還有與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。病案載體：紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他

2、設(shè)備?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版》第二條 ：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。,按照記錄形式不同，病歷分為：紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的

3、一種記錄形式。,病案名稱,①傳統(tǒng)醫(yī)學：“診籍”、“醫(yī)案”、“脈案” 等。 ②現(xiàn)代醫(yī)學：病案、病歷、病史等。 ③國外：“醫(yī)療記錄”、“病例歷史”、“健康記錄”等。 為了統(tǒng)一名稱，我國衛(wèi)生部于1953年統(tǒng)一命名為“病案”。,病案與病歷的區(qū)別,案——案卷，歷——過程。 ①病歷：指在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄，當病案在醫(yī)療過程中，稱之為寫“病歷”(運行病歷)。 ②病案：指完成整個醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，當病案回收到病案室，按規(guī)定整理、編碼

4、、裝訂成冊、歸檔，稱之為“病案”(歸檔病歷) ?！F(xiàn)實中病案與病歷常常未加區(qū)別而混用。,病案的種類,①門診病案(包括急診觀察病案)：一級醫(yī)院必須建立和保管門診病歷，大部分二級以上醫(yī)院未對門診病案進行管理，北京協(xié)和醫(yī)院例外。 ②住院病案(包括家庭病床病案)：我們經(jīng)常講的病案主要是指住院病案。,病案質(zhì)量的評價標準,一份合格的病案應(yīng)當能夠回答下列問題：①誰？ 病人是誰、醫(yī)生是誰、護士是誰②什么？ 患者

5、接受醫(yī)療的是什么疾病 ③為什么？ 為什么要這樣醫(yī)療 ④什么地方？ 醫(yī)療操作在什么地方進行 ⑤怎么樣？ 醫(yī)療活動是怎么進行的,病案與病案信息管理的定義,病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息管理工作的范疇各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）,病案管理與病案信息管理的定義,1、病案管理：指對病案物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程

6、序。 2、病案信息管理：除對病案的物理性質(zhì)管理外，還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，由病案資料中提煉信息，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計，對收集資料質(zhì)量進行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供衛(wèi)生信息服務(wù)。,病案信息管理包括： ①病案組織管理 ②病案質(zhì)量管理 ③病案技術(shù)管理 ④疾病分類和手術(shù)及醫(yī)療操作分類管理 ⑤病案統(tǒng)計信息管理病案信息管理是病案管理的更高階段，目前我國已從病案管理過渡到病案信息管理

7、階段。,病案管理≠病案信息管理病案信息管理≠醫(yī)院信息管理病案信息管理≠衛(wèi)生信息管理,病案信息學,病案信息學：是研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息傳遞、信息系統(tǒng)運行規(guī)律的學問。 ①病案信息學涉及的學科范圍 基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、流行病學、心理學、醫(yī)學生物工程學、社會倫理學、醫(yī)院管理學、組織管理學、疾病分類學、統(tǒng)計學、計算機技術(shù)以及國家政策與法律、法規(guī)等相關(guān)專業(yè)內(nèi)容。②病案信息學的研究對象

8、 病案管理、病案部門組織、信息加工技術(shù)、方法和標準。,病案信息學,③病案信息學的任務(wù) 通過理論研究，總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標準指導(dǎo)病案實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質(zhì)量監(jiān)控、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等工作流程更加簡便易行，更符合時代的特點、客觀實際的需要。 病案信息學還應(yīng)當研究病案教學的規(guī)律，通過正規(guī)專業(yè)教育及繼續(xù)教育培養(yǎng)專業(yè)人才。,病案與病案信息管理的定

9、義,病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息管理工作的范疇各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）,病案的作用,1、醫(yī)療作用2、研究作用3、教學作用4、管理作用5、醫(yī)療付款作用6、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用7、歷史作用四個功能：備忘、備考、守信、憑證,醫(yī)療作用,醫(yī)療作用（備忘）病案記錄是醫(yī)務(wù)人員對疾病進行診斷和治療的依據(jù)，病案資料可以維系醫(yī)療團體內(nèi)部或醫(yī)療機構(gòu)之間的信息傳遞

10、，成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶。病案的備忘功能使醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)便可復(fù)習和掌握病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用藥史、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于病人的病情判斷、診療計劃至關(guān)重要。,研究作用,研究作用（備考）臨床研究主要是對案例的研究，即個案或多個案例的研究。臨床流行病學研究則是對案例相關(guān)性的研究，是對疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。上述的研究都是通過統(tǒng)計分析，比較觀察病例之間的特殊性、關(guān)聯(lián)性以獲得對疾病發(fā)

11、生、發(fā)展規(guī)律的解釋，找出最佳的預(yù)防方案和治療方案。,教學作用,教學作用（備考）沒有一種疾病的臨床表現(xiàn)是完全相同的，不同體質(zhì)、不同年齡對疾病會有不同的反映。教科書使用的是臨床的典型病例，在實際的臨床工作中，不典型病例是很常見的。病案作為教材的優(yōu)點在于它的實踐性，它記錄人們對疾病的認識、辨析、治療的成功與失敗的過程。因此病案的多樣性使病案被譽為活的教材（第二類醫(yī)學書）。,醫(yī)院管理作用,醫(yī)院管理作用（備考）病案中包涵了大量人、財、病癥、

12、手術(shù)操作信息，通過對病案資料的統(tǒng)計加工，便可以了解醫(yī)療水平和管理水平。例如，病種的變化、住院天數(shù)的變化、醫(yī)療付費的增減，都可以反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。當一所三級甲等醫(yī)院的疾病和手術(shù)譜與二級醫(yī)院的相同時，說明醫(yī)院分級不夠成功，當知名醫(yī)師做大量比例的一級手術(shù)時，反映出對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)存在缺陷；反之年輕醫(yī)師做三、四級手術(shù)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)又可以反映出醫(yī)療準入與醫(yī)療安全存在隱患。分析數(shù)據(jù)變化的原因，對醫(yī)院制定管理目標、評價管理質(zhì)量有極其重要的

13、意義。,,病案首頁信息已經(jīng)全部作為醫(yī)院評審的依據(jù)。,醫(yī)療付款作用,醫(yī)療付款作用（憑證）隨著我國醫(yī)療改革的深入，病案在醫(yī)療付款中的憑證作用日益顯現(xiàn)。病案如果丟失，將會遭到拒付。如果醫(yī)囑中記錄了搶救費，病案記錄中必須有搶救記錄證實搶救的存在。如果醫(yī)囑中收了CT檢查費，則病案中必須有CT檢查報告，否則視為未執(zhí)行檢查拒付檢查費。這對病案記錄的完整性、保管的完好性等提出了嚴格的要求。在我國，DRGs雖然還處于研究階段，北京地區(qū)已經(jīng)有部分醫(yī)院

14、試點使用DRGs-PPS付費制度。,醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用,醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用（守信）醫(yī)院極容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和法律事件。在病案中，有一系列的病人或家屬簽字文件，如住院需知、手術(shù)同意書、危重病情通知書等。這些具有病人或家屬簽字的知情同意書等文件賦予醫(yī)院某種權(quán)力，它具有法律作用。除了病人及家屬簽字的文件外，病案記錄的本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程，一旦病人向法庭起訴醫(yī)院并涉及病案時，醫(yī)院必須向法院提供病

15、案記錄，提供醫(yī)院“無過錯”的證據(jù)，提供不出病案其后果則更為嚴重。,歷史作用,歷史作用（備忘）病案記錄了人的健康史，也記錄了人類對疾病的抗爭史，同時病案記錄也可以反映某一歷史時期的特殊歷史事件。例如，現(xiàn)在不少人到醫(yī)院要求提供出生記錄，以作為移民到國外的證件。又如，北京協(xié)和醫(yī)院的病案記錄統(tǒng)計表明，日本侵華期間使用了細菌戰(zhàn)毒殺我國人民，結(jié)果華北地區(qū)霍亂病例明顯增加。,病案與病案信息管理的定義,病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病

16、案信息的作用病案信息管理工作的范疇各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）,病案信息管理工作的范疇,一、收集：是病案信息管理工作的第一步。 二、整理：是指病案管理人員將收回的紛亂病案資料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。三、加工：是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，手工加工的手段是采用索引形式，電子加工的手段是采用數(shù)據(jù)庫形式(大部分醫(yī)院已使用)。,病案信息管理工作的范疇,四、保管：是指

17、病案入庫的管理。對病案庫的環(huán)境有一定的要求。如，病案庫的溫度、濕度、防塵、防火、防蟲害、防鼠、防光等等。五、質(zhì)控：是通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達到彌補缺陷的目的。病案質(zhì)控包括：病案管理質(zhì)控和病案內(nèi)容（書寫）質(zhì)控兩部分。 六、服務(wù)：病案只有使用，才能體現(xiàn)其價值。使用病案的人員包括醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員、司法人員、律師、病人及家屬、醫(yī)療保險、勞動仲裁等。,病案與病案信息管理的定義,病案的定義 病案管理與病案信息管理的

18、定義病案信息的作用病案信息管理工作的范疇各類人員對病案的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）,各類人員對病案的職責,一、醫(yī)院管理人員：病案信息的使用者二、醫(yī)護人員：病案信息的記錄和使用者三、病案信息管理人員：病案信息的加工者四、病人：病案信息的提供者,病案與病案信息管理的定義,病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息管理工作的范疇各類人員對病案的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）,病

19、案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）,一、廣泛、深入地涉及醫(yī)院經(jīng)營管理二、涉及醫(yī)療糾紛和法律案件三、病案管理向病案信息管理方向發(fā)展四、對傳統(tǒng)紙張病案及索引的電子化加工五、對專業(yè)人才有強烈需求 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，目前病案信息管理已發(fā)生了顯著的變化，數(shù)字化、高智能化的電子病案的開發(fā)和應(yīng)用已成為病案信息管理發(fā)展的趨勢。,,重點·電子病案管理,內(nèi)容提要,概述電子病案的建立電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的使用管理電子病

20、案的臨床數(shù)據(jù)庫,一、電子病案產(chǎn)生的背景及概念,病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料?？梢允俏淖中问剑部梢允菆D表、圖像、錄音等其他形式。載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備,紙質(zhì)病案的缺陷,（1）在沒有建立HIS的醫(yī)療機構(gòu)中，病歷通常手工書寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。（2）紙質(zhì)病歷存在的問題： 1）保存分散，難以查找，容易丟失。 2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。 3）診

21、療上或管理上的必然的信息缺失,4）科學分析時需要轉(zhuǎn)抄，不易復(fù)制，容易出現(xiàn)潛在錯誤。5）限于診療過程各個時期的記述，整個過程不能進行橫向信息的比較6）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。,紙質(zhì)病案的缺陷,什么是電子病案,電子病案問世后，其定義沒有統(tǒng)一的認識，有多種提法，我國傾向使用EMR。電子病案（EMR）也稱計算機化的病案系統(tǒng)，或稱為基于計算機的患者記錄（CPR）。它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管

22、理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。,電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源--------引自衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》,電子病案由紙質(zhì)病案演變而來，但它并不是電子化的紙質(zhì)病歷，它更強調(diào)滿足二次利用的需

23、求。電子病案的真正內(nèi)涵表現(xiàn)了下面一些特征：在時間跨度上，它強調(diào)覆蓋個人從生到死的整個生命周期；在內(nèi)容范圍上，它既包含傳統(tǒng)意義上紙張病歷記錄，而且還包含檢查圖形、影象和出生、免疫接種、查體記錄等健康信息；在應(yīng)用上，它突破了一個醫(yī)院而擴展到家庭、社區(qū)乃至整個社會，能讓有需要的人及時準確完整的獲得患者的病案信息。,電子病案的內(nèi)涵,二、電子病案的發(fā)展趨勢,（1）電子病案的發(fā)展歷史20世紀70年代，荷蘭和英國社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先使用；20

24、世紀80年代末，電子病案大量進入國外綜合性醫(yī)療中心和?？漆t(yī)院。20世紀90年代后，電子病案被大量引入大型綜合醫(yī)院病融合大量最新技術(shù)。,（2）發(fā)達國家電子病歷的發(fā)展情況由于社會對電子病歷的需求很高，表現(xiàn)在,社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù) 醫(yī)療保險的審核控制 貫徹以病人為中心的服務(wù) 數(shù)字化醫(yī)院的創(chuàng)建等,因此使得世界各國對發(fā)展電子病案投入了大量人力和財力。,美國電子病歷發(fā)展歷程,階段一：自由發(fā)展階段,美國電子病歷發(fā)展歷程,階段二：國家政策和政府推

25、動階段,美國電子病歷發(fā)展歷程,階段三：依靠經(jīng)濟手段推動階段,中國電子病歷發(fā)展歷程,1994年，我國衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學大會上提出“希望到本世紀末，我國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)”。2010年3月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知。2011年1月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知。2011年5月衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點工作的通知。,（3）我國電子病案發(fā)展歷程

26、,中國電子病歷發(fā)展歷程,（3）我國電子病案發(fā)展歷程,《計算機信息系統(tǒng)安全》《計算機軟件質(zhì)量保證及配置管理計劃規(guī)范》《醫(yī)院信息系統(tǒng)疾病功能規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行）》《電子病歷功能規(guī)范（試行）》《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法與標準（試行）》,有關(guān)政策和規(guī)范性文件,三 、電子病

27、案系統(tǒng)功能的發(fā)展,,第一階段：數(shù)據(jù)采集,,,第二階段：數(shù)據(jù)共享,,,第三階段：智能支持,實現(xiàn)智能支持需要系統(tǒng)中能夠綜合地匯總與共享醫(yī)療中各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，同時還需要電子病案系統(tǒng)中有大量的與醫(yī)學相關(guān)的知識數(shù)據(jù),五代電子病歷模型,四、電子病案應(yīng)用水平的分級,（1） 美國電子病案應(yīng)用水平分級,（2）我國電子病歷應(yīng)用水平評價,應(yīng)用水平詳細等級的描述,0級：未形成電子病歷系統(tǒng) 1級：部門內(nèi)部初步數(shù)據(jù)采集

28、 2級：部門內(nèi)部數(shù)據(jù)交換 3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持 4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持 5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成 6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享,各個項目必須在實現(xiàn)低級功能的前提下才能得到高級的分數(shù),確定考察的評分項目,將醫(yī)

29、療過程劃分出標準的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標準考察項目按照標準醫(yī)療角色、標準項目制定評分標準，使得評估具有一致性,考察項目的作用,通過考察項目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項目類似于考試題每個考察項目按照0-7進行分級，用于了解電子病歷系統(tǒng)每個局部功能的水平在考察項目的各個級別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能,考察項目的分布,有效應(yīng)用與評價方法,有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個評價

30、的情況有效應(yīng)用評分：統(tǒng)計各個標準考察項目的應(yīng)用范圍。重點考察這些標準項目應(yīng)用的比例，按照%作為評價分數(shù)有效應(yīng)用評分的例子：醫(yī)院中各種檢查總計每天有3000人次，檢查報告項目實現(xiàn)功能情況和人次如下：普通放射檢查1000人次，達到4級功能ct檢查200人次，達到4級功能MRT檢查100人次，達到4級功能超聲檢查500人次，達到4級功能心電圖檢查100人次，達到2級功能血管造影50人次。0級核醫(yī)學50人次，0級,有效應(yīng)用評

31、分例子,綜合評分：功能評分*有效應(yīng)用評分（3.467）醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部項目的綜合評分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平。,基本項目和選擇項目,為適應(yīng)醫(yī)院的差別，項目劃分為“基本項目”和“選擇項目”,2011年我國部分醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果,29個省178家醫(yī)院其中電子病歷試點醫(yī)院165家，非電子病歷試點醫(yī)院12家,2011年我國部分醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果,五、電子病案的意義,提高醫(yī)療的安

32、全性和服務(wù)質(zhì)量 確保醫(yī)療信息能夠準確傳遞 醫(yī)囑--------護士 醫(yī)囑--------藥房 醫(yī)囑--------檢查科室、檢驗科室 減少差錯：防止用錯藥、防止手術(shù)錯誤 提高醫(yī)護人員的工作效率，減少患者等待時間 減少重復(fù)檢查 準確計價與收費 形成持續(xù)醫(yī)療記錄，形成健康記錄,國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用,不同級別的信息系統(tǒng)應(yīng)用對于減少醫(yī)療差錯有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可

33、預(yù)防差錯減少15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策支持信息應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少40%第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預(yù)防差錯減少70%第四代：由于有較完整地臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯減少90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制可預(yù)防的差錯,應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量,（1）手術(shù)安全核查制度衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號）電子病歷系

34、統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實 患者識別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記3-7級、病人管理與評估6級） 離開手術(shù)室前核對（手術(shù)預(yù)約與登記6級、麻醉信息6級）,（2）住院基本護理衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》等三個文件的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]9號）電子病歷系統(tǒng)支持護理服務(wù)的落實 患者評估記錄（病人管理與評估3-5級） 護理記錄電子化處

35、理（護理記錄3-6級）,應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量,（3）病案質(zhì)量管理電子病歷系統(tǒng)支持《病歷書寫基本規(guī)范》的落實 各類病歷內(nèi)容書寫時限的監(jiān)控（病歷質(zhì)量控制2-6級） 病歷各項內(nèi)容的及時采集與管理（病房醫(yī)囑處理3-5級、病房檢驗報告3-6級、病房檢查報告3-6級、檢查報告3-5級、檢驗報告生產(chǎn)3-6級）,應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量,（4）電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理醫(yī)囑、處方中藥物使

36、用記錄（病房醫(yī)囑處理3-5級、處方書寫3-5級） 醫(yī)院內(nèi)部：醫(yī)囑、處方記錄 衛(wèi)生管理部門：報送原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析微生物檢驗信息記錄與傳送（病房檢驗報告3-6級、門診檢驗報告3-6級、檢驗報告生產(chǎn)3-6級）,應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量,（4）電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理合理用藥檢查（病房醫(yī)囑處理4-6級、處方書寫4-6級、門診藥品準備與調(diào)劑4-6級、藥房藥品準備4-6級）處方點評信息記

37、錄與通報（病房醫(yī)囑處理5級、處方書寫5級、門診藥品準備與調(diào)劑5級、病房藥品準備5級）藥物合理使用深入研究與管理（病房醫(yī)囑處理6級、醫(yī)囑執(zhí)行5-6級、處方書寫6級），用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理，獲得準確給藥時間,應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量,宏觀意義,實施電子病案，建立和完善以電子病案為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標的重要措施；推進以電子病案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化，共享及時、高質(zhì)、完善的電子病案，為精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理、強化公共

38、衛(wèi)生監(jiān)測和管理提高重要依據(jù)，也是為居民電子健康檔案提供重要的數(shù)據(jù)資源；電子病案的持續(xù)應(yīng)用和發(fā)展將推動醫(yī)學科學發(fā)展。,內(nèi)容提要,概述電子病案的建立電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的使用管理電子病案的臨床數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)通信與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語標準安全技術(shù)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)圖像處理技術(shù)與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù),電子病歷相關(guān)技術(shù),電子病歷的編碼及標準化,HL7 醫(yī)院電子信息交換標準DICOM3.0－醫(yī)學數(shù)字化

39、影像通信標準HIPAA－安全標準HIPAA美國健康保險及責任法案ASTM相關(guān)標準美國材料與實驗協(xié)會E3.11、E1238-94 臨床與化驗檢驗信息交換的標準,一、完善電子病案系統(tǒng),（一）、便于拓展，構(gòu)建模塊化的多層體系架構(gòu)完全獨立防侵擾的網(wǎng)絡(luò)信息化平臺。由客戶/服務(wù)器（C/S）模式轉(zhuǎn)變?yōu)闉g覽器/服務(wù)器（B/S）模式通常采用三層體系架構(gòu)：底層，數(shù)據(jù)層； 中間層，業(yè)務(wù)邏輯層；

40、 上層，用戶層，如醫(yī)生工作站。,（二）、資源共享，建立全電子病案系統(tǒng)集成平臺三種形式的信息系統(tǒng)，包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)學影像檔案管理和通信系統(tǒng)（PACS）檢驗信息系統(tǒng)（LIS）完善電子病案系統(tǒng)的功能，需要解決各系統(tǒng)間接口問題,（三）、方便易用，建立友好的用戶界面（四）、安全可靠，確保信息的可靠性及隱私性結(jié)構(gòu)化、模塊化、雙機存儲授權(quán)認證：用戶密碼管理、限定用戶權(quán)限存儲

41、管理：保障電子病案數(shù)據(jù)安全，建立信息系統(tǒng)的災(zāi)備系統(tǒng)，存儲數(shù)據(jù)格式標準,（五）、標準規(guī)范，確保信息交換與共享衛(wèi)生信息傳輸標準 可擴展標記語言（XML） 臨床文檔結(jié)構(gòu)（CDA）臨床術(shù)語標準醫(yī)學數(shù)字成像與通訊標準（六）、數(shù)字簽名，確立電子病案的法律地位國家授時中心時間的認證服務(wù)器簽名/簽章服務(wù)器時間戳服務(wù)器,二、使用電子病案的業(yè)務(wù)流程,電子病案業(yè)務(wù)處理中關(guān)鍵要領(lǐng),（一）、創(chuàng)建電子病歷主索引建立門診病案或

42、首次入院時建立患者基本信息采集對于多次就診患者則建立唯一標識,NOTE一人一個標識號,（二）、使用患者既往診療信息,（三）、書寫患者本次病歷電子病歷錄入、編輯和保存病歷模板管理：由臨床醫(yī)務(wù)人員、病歷質(zhì)控人員、醫(yī)院管理人員和信息中心技術(shù)人員合作完成。（四）、醫(yī)囑下達、傳遞和執(zhí)行開立醫(yī)囑處理和執(zhí)行醫(yī)囑：審核、執(zhí)行、反饋（五）、檢驗檢查報告信息,只能復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息,電子病案業(yè)務(wù)處理中關(guān)鍵要領(lǐng),,,,,

43、三、電子病案的形成,,（一）、醫(yī)務(wù)人員收集數(shù)據(jù) 客觀資料采集 主觀數(shù)據(jù)錄入（二）、信息系統(tǒng)間交換數(shù)據(jù) 電子病案滲透于HIS中，完整的集成了病人信息（三）、電子病案內(nèi)容與框架,,分為5個業(yè)務(wù)領(lǐng)域，17個基本數(shù)據(jù)集,五個業(yè)務(wù)領(lǐng)域：病歷概要門急診病歷記錄住院病歷記錄轉(zhuǎn)診（院）記錄醫(yī)療機構(gòu)信息,一次就診關(guān)鍵診療信息的集成、總結(jié),四、電子病案與紙質(zhì)病案的區(qū)別,內(nèi)容提要,概述

44、電子病案的建立電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的使用管理電子病案的臨床數(shù)據(jù)庫,電子病歷的質(zhì)量問題,重度缺陷電子病歷錄入不真實、不準確、不客觀、不及時、不完整的影響患者的診斷與治療，造成嚴重的后果或一定的社會影響；電子病歷錄入文檔有丟失，或不完整，影響對病情的判斷、分析或可靠性，手術(shù)記錄、嚴重會診記錄、重要檢查記錄在未經(jīng)主刀或上級醫(yī)師審核就提交保存，造成嚴重后果；電子病歷記錄內(nèi)容中出現(xiàn)復(fù)制其他患者病歷信息。,沒有上級醫(yī)生簽字,電子病

45、歷設(shè)計沒有考慮到這個細節(jié),實習醫(yī)生書寫的病歷沒有上級醫(yī)生的簽名，死者家屬請求認定“非法行醫(yī)”,電子病歷的質(zhì)量問題,中度缺陷病歷內(nèi)容有補充、修改時沒有保存修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。介入內(nèi)置耗材標簽、輸血袋條形碼未按規(guī)定記錄?；颊咴\療過程中產(chǎn)生的非文字資料（影像信息、病理診斷圖像）不能隨時調(diào)閱，或調(diào)閱內(nèi)容不完整。同一患者的電子病歷信息復(fù)制沒有校對，出現(xiàn)邏輯性錯誤。,一、電子病歷質(zhì)控的模式,電子病歷質(zhì)控模式的組成要

46、素標準化電子病歷醫(yī)療質(zhì)量控制指標環(huán)節(jié)質(zhì)控點的設(shè)置,二、電子病歷質(zhì)控的基礎(chǔ),信息共享實時監(jiān)控分級管理 醫(yī)師分級管理知識輔助,三、電子病歷質(zhì)控制度,個人、科室與院級質(zhì)量監(jiān)控機制建立三級醫(yī)師質(zhì)控制度電子病歷終末質(zhì)控電子病歷評分制度,《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。,四、電子病歷質(zhì)控方法,1、人工檢查：三級質(zhì)控醫(yī)師自我檢查科室級病歷質(zhì)量監(jiān)控

47、 整個三級質(zhì)控的重點，結(jié)合三級醫(yī)師工作制開展全院級病歷質(zhì)量監(jiān)控,,2、計算機自動控制條件：電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入 電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲 電子病歷結(jié)構(gòu)化分析,結(jié)構(gòu)化錄入舉例右下腹持續(xù)性疼痛4小時選擇疼痛部位：“右下腹、右上腹、臍下…”選擇疼痛性質(zhì)：“持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性、…”選擇疼痛種類：“刺痛、劇痛…”選擇疼痛時間：“1、2、3…”選擇時間單位：“年、月、日、小時…”,計

48、算機自動控制流程,,,,,,,,,,,,,計算機自動控制的內(nèi)容,時限監(jiān)控,,內(nèi)容監(jiān)控,,電子病歷自動監(jiān)控,電子病歷時限控制,根據(jù)病歷書寫規(guī)范制定，時限控制分為5大類30項指標。,,,電子病歷時限控制指標體系,,計算機的電子病歷內(nèi)容質(zhì)控,,內(nèi)容質(zhì)控自動監(jiān)控只對書寫項目進行“有”或“無”的監(jiān)控，通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，內(nèi)容寫得如何（內(nèi)涵）要靠專家去評價。 監(jiān)控根據(jù)：醫(yī)生醫(yī)囑、病歷文書之間的關(guān)系

49、內(nèi)容質(zhì)量控制指標體系分為5大類26項,內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標體系,,智能判斷方法：采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別醫(yī)療過程中不同病情、不同階段，各種信息之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系。目的：指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄，避免常見錯誤。 唯一關(guān)系 優(yōu)先關(guān)系 等同關(guān)系 替代關(guān)系 并列關(guān)系 等級關(guān)系,首次病程、首次上級醫(yī)師查房、搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)入（出）、交接班、出院及死亡記

50、錄均屬唯一記錄。當術(shù)后病程記錄和搶救、轉(zhuǎn)入（出）、交接班記錄同時存在時，不能相互替代，應(yīng)分別記錄。,上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)；任何一項病程記錄均等同于一次日常病程記錄；,內(nèi)容監(jiān)控原則,內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢病歷和24小時內(nèi)入出院及死亡患者病歷；書寫病程記錄時，必須“對號入座”，選擇指引欄提供的相應(yīng)項目書寫，否則監(jiān)控不準確。,,內(nèi)容監(jiān)控原則,診斷分析記錄、用藥分析記錄和療

51、效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標題，主要目的是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性。診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對住院>7天的患者進行監(jiān)控統(tǒng)計。住院≤7天的病人只進行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控，手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后當日記錄監(jiān)控統(tǒng)計。,在線預(yù)警,指引：利用各種與病人診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)師提供實時幫助

52、指引。提示：同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點，反復(fù)提醒臨床醫(yī)生，預(yù)防遺漏、避免差錯。,例：,患者入院一周仍未確診，系統(tǒng)立即提示：患者醫(yī)囑下病危時，系統(tǒng)立即提示：,病歷撤銷歸檔管理,六、電子病歷的醫(yī)療質(zhì)控,1、事前監(jiān)控建立規(guī)范與便捷的結(jié)構(gòu)化電子病歷結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)質(zhì)控加強關(guān)鍵臨床活動環(huán)節(jié)質(zhì)量控制2、事中監(jiān)控合理用藥監(jiān)測危急值提醒與醫(yī)療安全警示3、預(yù)警式監(jiān)控,,電子病歷質(zhì)量控制下的病歷評分,計分辦法Q=T*0.5+C*0.5

53、Q為每份病歷總分T為時限質(zhì)量分C為內(nèi)容質(zhì)量分,權(quán)重系數(shù),內(nèi)容提要,概述電子病案的建立電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的使用管理電子病案的臨床數(shù)據(jù)庫,一、電子病案應(yīng)用基礎(chǔ),（一）、電子病案的訪問控制 分級權(quán)限控制（二）、電子病案的數(shù)據(jù)存儲 不少于紙質(zhì)病案的存留年限。 各系統(tǒng)自行管理數(shù)據(jù)，各設(shè)備的存儲管理分別進行 數(shù)據(jù)集成集中存儲、管理和維護,二、電子病案的使用形式,整理與檢索 展示與

54、瀏覽 簽收與歸檔 打印與導(dǎo)出 借閱與復(fù)印,三、電子病案的使用范圍,臨床醫(yī)療管理 提供醫(yī)療效率 提供醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全 降低醫(yī)療費用醫(yī)學教學與研究,醫(yī)院監(jiān)測與管理 提高醫(yī)療管理力度 自動統(tǒng)計報表醫(yī)療付費補償患者隱私保護,內(nèi)容提要,概述電子病案的建立電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的使用管理電子病案的臨床數(shù)據(jù)庫,一、概述,電子病案臨床數(shù)據(jù)庫（CDR） 又叫病人

55、數(shù)據(jù)中心，是電子病案系統(tǒng)匯集數(shù)據(jù)、產(chǎn)生數(shù)據(jù)、利用數(shù)據(jù)的重要應(yīng)用形式。 泛指電子病案數(shù)據(jù)的存儲。,EMR組成及與CDR的關(guān)系圖,CDR處于電子病案系統(tǒng)的核心位置CDR、CPOE、藥品管理系統(tǒng)及電子藥物管理記錄相結(jié)合有效的提高患者安全電子病案應(yīng)用水平的不同等級，對CDR有不同的要求,二、CDR的數(shù)據(jù)組織,兩層建模方法 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模型： 臨床中產(chǎn)生的以臨床業(yè)務(wù)結(jié)果數(shù)據(jù)，如：體檢數(shù)據(jù)、用藥記錄、臨床觀察結(jié)果、手術(shù)信息、

56、影像及檢查、醫(yī)囑、患者知情同意書等。 相對穩(wěn)定 領(lǐng)域內(nèi)容模型： 臨床知識庫,三、CDR的構(gòu)建方法,共享信息模型方式 基于共享的信息模型建立唯一的一個CDR，各個應(yīng)用都基于同一個邏輯信息模型，各個特定的臨床信息系統(tǒng)把采集到的電子病案數(shù)據(jù)全部匯集。邏輯集中方式 各類型的電子病案數(shù)據(jù)保持原有的物理分布特性，采用一定的技術(shù)手段將這些分散存儲的數(shù)據(jù)在邏輯上集中起來，為電子病案應(yīng)用提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)訪