狂犬病培訓(xùn)吳慧鋒

1、狂犬病預(yù)防策略和方法,銅川市人民醫(yī)院急診科吳慧鋒,銅川鬧市藏獒發(fā)狂咬傷12人 13歲女孩傷情嚴(yán)重,昨日清晨，一只流竄在銅川新區(qū)長(zhǎng)虹路附近的藏獒發(fā)狂，12名路人被不同程度咬傷。記者在該市疾病預(yù)防控制中心了解到，目前12名被咬傷的群眾已全部注射狂犬疫苗，其中1名學(xué)生因?yàn)閭閲?yán)重，仍在醫(yī)院接受治療。藏獒檢測(cè)攜帶狂犬病病毒,1深入了解狂犬病2狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋,內(nèi)容,深入了解狂犬病,第1部

2、分,內(nèi) 容,Ⅰ狂犬病流行病學(xué)Ⅱ狂犬病病原學(xué)Ⅲ人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)Ⅳ狂犬病的診斷,Ⅰ狂犬病流行病學(xué),來(lái)源：PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct; 9(10): e0004140,中國(guó)2011-2013年狂犬病分布,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，

3、蝙蝠東歐狐貍，狗,,,幾乎所有的哺乳動(dòng)物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。,貓也可以傳染狂犬病。,貓,狂犬病的傳播,,,,人類,在中國(guó)狂犬病的主要傳染源,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,,1991年

4、l2月14日患有狂犬病的2只瘋狼內(nèi)蒙古突泉縣巨力鄉(xiāng)和太和鄉(xiāng)，咬傷15人，發(fā)病死亡5人。,狼,【題　名】瘋狼引起兩次狂犬病調(diào)查【作　者】王純山 袁有【機(jī)　構(gòu)】?jī)?nèi)蒙古突泉縣獸醫(yī)工作站【刊　名】中國(guó)人獸共患病雜志.1997,13(1).-56-56,【題　名】鼬獾咬傷引發(fā)7例狂犬病【作　者】李奕新 田建三 徐志春【機(jī)　構(gòu)】浙江省淳安縣疾病預(yù)防控制中心，淳安311700【刊　名】中國(guó)人獸共患病雜志.2004,20(12).-1103

5、-1103,鼬獾,不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致亞非國(guó)家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國(guó)家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見(jiàn),狂犬病的易感人群和分布特征,狂犬病人的年齡分布,,15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的50％。,兒童狂犬病的特殊性,發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被

6、抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。,1.體形小不足以嚇退動(dòng)物,2.他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為,3.他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊,4.他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高,5.被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。,開(kāi)學(xué)第一課,狂犬病預(yù)防知識(shí)的宣傳,狂犬病分子流行病學(xué),彈狀，長(zhǎng)100－300nm直徑75nm,狂犬病毒結(jié)構(gòu),中國(guó)狂犬病毒存在跨地域傳播,

7、Ⅱ狂犬病病原學(xué),彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm ? 75 nmRNA基因組編碼5種蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長(zhǎng)的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體,結(jié) 構(gòu),狂犬病病毒的理化特性,對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45％～70%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH

8、 10以上）敏感，在PH 5～10時(shí)相對(duì)穩(wěn)定，其核酸在β-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；,,不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對(duì)本病毒無(wú)效；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。,Ⅲ 狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn),狂犬病致病機(jī)理,,,,,,通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),通過(guò)肌肉周

9、圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,臨床表現(xiàn),1 感染期 2 潛伏期 3 前驅(qū)期 4 臨床癥狀 (急性神經(jīng)期) 5 昏迷和死亡期,,1 感 染 期,,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗、貓、蝙蝠等）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人與人之間的傳播 器官移植,****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無(wú)確切

10、報(bào)道***,器官移植可以傳播狂犬病,Robert Koch-Institut. Informationen zu den Tollwutübertragungen durch Spenderorgane. Epidemiologisches Bulletin 2005; (8): 69,2005年6個(gè)德國(guó)人接受了1個(gè)狂犬病人的器官，最終死于狂犬病,2 潛伏期,一般 20 – 60 天從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大主要的

11、影響因素,感染的病毒數(shù)量 感染的病毒株 暴露的嚴(yán)重程度 暴露的部位,7-10天,10-20天,21-28天,1-3月,3-6月,6-12月,1年,3.25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,一般20 - 60天 1月內(nèi)發(fā)病71% 3月內(nèi)發(fā)病87%,3 前驅(qū)期,持續(xù)數(shù)天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發(fā)熱 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺(jué)異常,4 急性

12、神經(jīng)期,,情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水 恐光 恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大),癱瘓,格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓,腦炎型(狂躁型) 狂犬病,約80%,麻痹型(啞型) 狂犬病,約20%,持續(xù)數(shù)天 兩種類型,5 昏迷和死亡期,幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開(kāi)始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡,狂犬病的診斷,狂犬病診斷,流行病學(xué)史+臨床癥狀,入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷：

13、 免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原 RT－PCR方法檢測(cè)病毒核酸死后的實(shí)驗(yàn)室診斷 腦組織標(biāo)本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽(yáng)性 腦組織中病理切片存在Negri 小體 腦組織標(biāo)本中分離到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織,,病 史,,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境, 蝙蝠

14、居住的洞穴 ),人與人之間的傳播 器官移植,****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無(wú)確切報(bào)道***,狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn),3.1流行病學(xué)史 有被犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及食蟲(chóng)和吸血蝙蝠等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。3.2  臨床癥狀3.2.1        愈合的咬傷傷口或周圍感覺(jué)異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻

15、走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。3.2.2        “恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語(yǔ)、心律不齊）。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查3.3.1免疫熒光抗體法檢測(cè)抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽(yáng)性，或用RT

16、-PCR方法檢測(cè)狂犬病毒核酸陽(yáng)性 。3.3.2細(xì)胞培養(yǎng)法從病人標(biāo)本中分離到狂犬病毒。 3.3.3死后腦組織標(biāo)本病毒分離陽(yáng)性或熒光抗體染色陽(yáng)性或檢到內(nèi)基氏小體。3.4病例分類3.4.1臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條。,狂犬病的免疫預(yù)防,第2部分,內(nèi) 容,暴露后處理 暴露前預(yù)防 再次暴露后的處理 特殊情況下的免疫處理 狂犬病

17、抗體的檢測(cè),,前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。,狂犬病的免疫預(yù)防,Ⅰ暴露后免疫,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染 (被動(dòng)物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng),死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入中樞

18、神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,暴露后處理的目的,最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量盡快提高機(jī)體抗狂犬病毒免疫的能力 處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小,局部傷口處理效果,傷口內(nèi)病毒含量降低無(wú)法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒靠什么清除？被動(dòng)免疫制劑,暴露后處理的步驟,第一步: 立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露 第二步: 確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理： 狂犬病的暴露后處理，應(yīng)根據(jù)患者接種疫苗的歷史和

19、 傷口嚴(yán)重的程度不同，進(jìn)行不同的處理 (WHO 關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)。,WHO 對(duì)首次暴露后處理的指導(dǎo)原則,,如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證 實(shí)未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國(guó)國(guó)內(nèi)使用。,來(lái)CDC接種疫苗的病人90%是III級(jí)暴露,出血就是III級(jí)暴露,免疫功能障礙者,免疫功能障礙的病人遭遇Ⅱ度暴露時(shí)，要按Ⅲ度暴露處理,暴露后免疫 － 局部傷口處理,目的是盡可能多地清除局部感

20、染的病毒 物理方法清除病毒顆粒 化學(xué)作用滅活剩余的病毒,立即 然后,用流動(dòng)的水、肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；,使用酒精 (70%)或碘酊消毒；,嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動(dòng)脈，否則延遲縫合傷口,暴露后免疫 – 被動(dòng)免疫,III類暴露處理時(shí)要“三管齊下”首先傷口沖洗消毒再在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑最后接種疫苗,被動(dòng)免疫制劑是什么？,狂犬病抗血清和狂犬病人免疫球蛋白

21、被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體,?,53,,被動(dòng)免疫制劑中和病毒的示意圖,被動(dòng)免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用單劑量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。,,,,天,狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動(dòng)免疫(RIGs),,,安全區(qū),WHO 血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），狂犬病人免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。,,,,?,56,被動(dòng)免疫制劑在體內(nèi)代謝圖,,為何使用被動(dòng)免疫制

22、劑？,通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量延長(zhǎng)潛伏期降低發(fā)病率,時(shí)間 地點(diǎn) 肇事動(dòng)物 重傷人數(shù) 處理 死亡人數(shù) 死亡率1954 伊朗 瘋狼 13 疫苗＋抗血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3

23、 60％ 1981- 中國(guó) 瘋狼 26 疫苗＋抗血清 0 01982 3 單用疫苗 3 100％17年間 伊朗 364 疫苗＋抗血清 19 5.3%

24、 298 單用疫苗 75 25％- 蘇聯(lián) 22 疫苗＋抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等《狂犬病和狂犬病疫苗》中國(guó)醫(yī)藥科技出

25、版社 2001年 p190-191,,國(guó)內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果,,,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球

26、蛋白/血清用生理鹽水稀釋10倍后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌

27、肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,結(jié)論：狂犬病人免疫球蛋白只有傷口浸潤(rùn)注射才有效，肌肉注射效果不明顯！,狂犬病人免疫球蛋白肌肉注射后血清抗體觀察（RFFIT),,暴露后免疫 – 主動(dòng)免疫：,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌） WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露

28、）,注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度,兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖,暴露程度:I度暴露占9%II度暴露占41%III度暴露占45%不詳 5％,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,,參照WHO暴露治療推薦方案的要求，則至少86％的病例需要接種疫苗，45％的病例

29、需要注射抗血清或狂犬病人免疫球蛋白。,暴露后處理的實(shí)際情況,暴露后預(yù)防情況,,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,<< 86％,,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中

30、心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,<< 45％,,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理、未及時(shí)處理、處理不規(guī)范 沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有

31、浸潤(rùn)注射于傷口周圍或在傷口 周圍浸潤(rùn)不充分 沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間 免疫水平低下,,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。,患者，男，23歲，廣漢市西外鄉(xiāng)木千6社農(nóng)民。于2007年1月20日被自家所養(yǎng)成年病犬咬傷左手食指，傷口較淺，長(zhǎng)約2—3mm。受傷后患者自行用肥皂水沖洗傷口，未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，未注射人用狂犬病疫苗及抗狂犬病毒血清。2007年2月19日患者自覺(jué)犬傷傷口處發(fā)癢、左臂發(fā)麻、心慌、流涎等

32、癥狀，2007年2月24日因“中樞性呼吸衰竭”死于成都市第十人民醫(yī)院。,【題　名】廣漢市1例狂犬病死亡病例的調(diào)查分析與處理【作　者】肖昌華 左強(qiáng)【機(jī)　構(gòu)】廣漢市疾病控制中心,四川廣漢618300【刊　名】四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào).2007,26(2).-156-156,未使用疫苗和抗血清,患者，男，59歲，農(nóng)民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬傷Ⅲ 級(jí)暴露，12日在村衛(wèi)生室進(jìn)行傷口處理并注射3支狂犬疫苗(每3天注射1針)，9

33、月1日下午發(fā)病，9月3日就診于銅陵市人民醫(yī)院，確診為狂犬病，9月5日死亡。,【題　名】狂犬病死亡5例分析【作　者】唐永飛 方寄惠【機(jī)　構(gòu)】樅陽(yáng)縣疾病預(yù)防控制中心,安徽樅陽(yáng)246702【刊　名】中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2007,5(6).-569-570,未使用抗血清、疫苗接種程序不對(duì)，接種不完整,患者為68歲女性，家住廣東省某市，2006年7月28日上午，患者在家鄉(xiāng)被鄰居一犬咬傷頭面部及雙上肢，傷口較深，流血較多。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行

34、清創(chuàng)縫合術(shù)及傷口包扎處理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU／支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4針次疫苗后的第2d出現(xiàn)左上肢疼痛伴發(fā)熱，繼續(xù)出現(xiàn)上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡。,狂犬病人免疫球蛋白沒(méi)有浸潤(rùn)注射于傷口周圍,【題　名】麻痹型狂犬病1例報(bào)告【作　者】梁超斌 何炳欣 楊國(guó) 梁飛瓊【機(jī)　構(gòu)】佛山市禪城區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東佛山528031【刊　名】中國(guó)

35、熱帶醫(yī)學(xué).2007,7(6).-928-928,患者，男，52歲。于2006年6月1日7:30分因發(fā)熱、嘔吐、出汗2天人院。既往24天前右手無(wú)名指被犬咬傷，清創(chuàng)包扎后注射狂犬疫苗4次。于l7:00時(shí)患者呼吸、心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。,【題　名】麻痹型狂犬病3例報(bào)告【作　者】肖際云 武京學(xué)【機(jī)　構(gòu)】河北省館陶縣人民醫(yī)院,057750【刊　名】中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：綜合版.2007,9(2).-16-17,未使用狂犬特免,某男，66歲，200

36、6年11月，到大興區(qū)某市場(chǎng)趕集，在村邊溝里發(fā)現(xiàn)1只流浪的小豺狗，遂將其帶回家，在拿鐵鏈子拴狗時(shí)被此犬咬傷左手食指和中指，2處傷口約3～5 mm，有滲血?；颊吡⒓醋孕刑幚韨冢瑪D出少量污血用清水沖洗，并到村醫(yī)務(wù)室用碘酒涂抹傷處，幾天后傷口愈合，未接種狂犬疫苗。2007年1月30日，患者自覺(jué)傷口處有異樣感、麻木。1月31日上午l0時(shí)到北京佑安醫(yī)院就診，以“疑似狂犬病”收住醫(yī)院進(jìn)行對(duì)癥治療。31日下午3時(shí)許，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)見(jiàn)水后感覺(jué)窒息，2月

37、1日凌晨2、3時(shí)許，自感見(jiàn)風(fēng)后窒息，伴有吞咽困難，失眠，l2時(shí)許，出現(xiàn)恐風(fēng)、恐水、流涎等典型癥狀，2月2日早6時(shí)，病人死亡。該病例為北京市2007年首例狂犬病病例，也是大興區(qū)白1992年以來(lái)第1例狂犬病病例。,【題　名】1例狂犬病死亡病例個(gè)案調(diào)查【作　者】李冬梅 侯文俊 陳麗巖【機(jī)　構(gòu)】北京市大興區(qū)疾病預(yù)防控制中心,北京102600【刊　名】首都公共衛(wèi)生.2007,1(3).-142-142,M0003,未使用疫苗和抗血清,湖北浠

38、水一男性32歲患者，體重75公斤，野狗咬傷手部，清洗傷口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作傷口浸潤(rùn)注射。注射第4針時(shí)發(fā)病死亡。,上海51歲女性患者，野狗咬傷腿部，傷口清洗處理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4針疫苗時(shí)發(fā)病死亡。,2007年2月1日15歲男孩面部撕裂傷，伴眼角出血性損傷。傷口清洗、浸潤(rùn)注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作處理。3月6日發(fā)病，3天后死亡。,操作失誤,誤將注射用水當(dāng)作疫苗注射給

39、患者。誤將乙肝疫苗當(dāng)作狂犬病疫苗給患者注射。誤將犬用減毒活病毒疫苗注射給患者。,小結(jié): 暴露后免疫的3個(gè)主要步驟,,清潔傷口,,主動(dòng)免疫按疫苗的說(shuō)明書(shū)使用,,被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白,2007年3月31日瘋狗咬傷4歲幼女家養(yǎng)犬經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為狂犬病毒陽(yáng)性。女孩頭部及軀干上肢多部位嚴(yán)重咬傷,武漢市CDC正確、及時(shí)的救治后縫合傷口。經(jīng)RFFIT檢測(cè)，患者于注射狂犬

40、病疫苗后第三天檢出抗體，第14天抗體效價(jià)達(dá)到8.5 IU/ml，第28天達(dá)到45 IU/ml。已康復(fù)出院。,II暴露前預(yù)防,暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn),保護(hù) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒(méi)有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人 簡(jiǎn)化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 避免 使用抗狂犬免疫球蛋白,目標(biāo)人群,持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 必須接

41、種 狂犬病診斷、研究和生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員 頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 應(yīng)當(dāng)接種 護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī) 兒童 應(yīng)該考慮接種 5-15歲的兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人,暴露前免疫接種日程,基礎(chǔ)免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,加

42、強(qiáng): 有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)后確定是否加強(qiáng)；無(wú)條件的按疫苗說(shuō)明書(shū)進(jìn)行.對(duì)于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動(dòng)物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測(cè)，當(dāng)抗體滴度小于每毫升0.5國(guó)際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。對(duì)于普通人群的暴露前免疫，如果有條件，也可以按照說(shuō)明

43、書(shū)加強(qiáng)。,暴露前免疫接種的加強(qiáng),Ⅲ 再次暴露后的處理,既往免疫者的暴露后免疫程序,加強(qiáng)免疫不需要使用被動(dòng)免疫制劑，只需要接種1-2劑。,下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒(méi)有接種記錄或沒(méi)有完成全程5針接種； 所接種的疫苗效價(jià)不夠或 疫苗質(zhì)量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過(guò)3年。,Ⅳ 特殊情況下的免疫,傷后延誤處理時(shí)間如何處置？W

44、HO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過(guò)7天者，不要使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來(lái)日程注射。,免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過(guò)敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過(guò)敏

45、可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過(guò)敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過(guò)敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^(guò)敏停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。,沒(méi)有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無(wú)明確的替代方案。對(duì)于確實(shí)無(wú)制品來(lái)源者，可否嘗試性首針加量,多點(diǎn)免疫（8點(diǎn)）？疫苗使用過(guò)程中注意事項(xiàng)？無(wú)EPI疫苗聯(lián)合使用？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)

46、優(yōu)先注射狂犬病疫苗。,全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，應(yīng)使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。被注射過(guò)獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC無(wú)法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸用疫苗后的免疫結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)；所以建議傷者注射狂犬病疫苗。,Ⅴ抗狂犬病毒抗體的檢測(cè),抗狂犬病毒抗體的檢測(cè),狂犬病傷口處置規(guī)范和世界衛(wèi)生組織推薦兩種標(biāo)準(zhǔn)的抗體檢測(cè)方法：小鼠中和法（MNT）

47、快速免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）ELISA方法測(cè)定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。,狂犬病疫苗和免疫血清/球蛋白,第3部分,內(nèi) 容,狂犬病疫苗的種類和歷史 有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問(wèn)題 抗狂犬病血清和免疫球蛋白 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理,,狂犬病疫苗的種類和歷史,狂犬病疫苗的歷史,Fuenzalida et al乳鼠腦組織疫苗,,Powel et al鴨胚疫苗,,,,1

48、885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,,中國(guó)狂犬病疫苗的歷史,Vero細(xì)胞進(jìn)口凍干純化疫苗,,地鼠腎細(xì)胞純化液體疫苗,,Vero細(xì)胞國(guó)產(chǎn)凍干疫苗,,雞胚細(xì)胞進(jìn)口疫苗,,地鼠腎細(xì)胞原代細(xì)胞疫苗（淡苗）,,地鼠腎細(xì)胞濃縮原代細(xì)胞疫苗（濃縮苗）,,,1930,1980,1993,1994,1999,2003,2004,,,,Vero細(xì)胞國(guó)產(chǎn)液體疫苗,2005,,提倡使用無(wú)佐劑疫苗,Vero 細(xì)胞純化

49、疫苗 (PVRV)人二倍體細(xì)胞純化疫苗 (HDCV)雞胚細(xì)胞純化疫苗 (PCEC)鴨胚純化疫苗 (PDEV ),WHO推薦的狂犬疫苗,Vero 細(xì)胞純化疫苗 (PVRV)純化地鼠腎疫苗 (PHKC)雞胚細(xì)胞純化疫苗 (PCEC),我國(guó)現(xiàn)在使用的狂犬病疫苗,有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問(wèn)題,妊娠婦女接種

50、狂犬病疫苗的有關(guān)問(wèn)題,我國(guó)所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無(wú)任何禁忌癥；到目前為止尚無(wú)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。,狂犬疫苗中添加劑安全性問(wèn)題,人白蛋白:目前人白蛋白的生產(chǎn)工藝為“低溫乙醇法”經(jīng)不同濃度的乙醇反

51、復(fù)沉淀所得，最終產(chǎn)品還須經(jīng)60℃ 10小時(shí)的專項(xiàng)病毒滅活，經(jīng)驗(yàn)證該產(chǎn)品有可靠的安全性，國(guó)內(nèi)外至今尚無(wú)使用該產(chǎn)品而感染HIV、HBV、HCV等報(bào)道。牛血清：是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗在細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程中必須的添加劑，純化過(guò)程中已基本去除，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不高于50 n g/劑，不會(huì)傳染瘋牛病 （傳染性海綿狀腦病、B S E）。根據(jù)WHO最近研究成果，牛血清不會(huì)傳染瘋牛病。,WHO ：人及動(dòng)物傳染性海綿狀腦病相關(guān)的醫(yī)用或其他制品的研討會(huì)報(bào)告（1997. 3

52、）Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform Encephalitis,抗狂犬病血清和免疫球蛋白,我國(guó)目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白,馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白,被動(dòng)免疫制劑種類,狂犬病人免疫球蛋白馬源抗狂

53、犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab´）2產(chǎn)品；精制抗狂犬病血清,狂犬病人免疫球蛋白,制備工藝（來(lái)源于接種于狂苗的人血漿，原料來(lái)源困難，制備高效價(jià)非常困難）優(yōu)點(diǎn)異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試,缺點(diǎn)理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)價(jià)格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問(wèn)題,狂犬病人免疫球蛋白,抗狂犬病血清,優(yōu)點(diǎn) 不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)且價(jià)格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道

54、德問(wèn)題,制備工藝：人用狂犬病疫苗免疫馬匹制備，效價(jià)高,缺點(diǎn)有異源性有一定副反應(yīng)使用前必須做皮試,抗狂犬病血清,精制抗狂犬病血清,,,,,Fc段,F(ab)2,胃蛋白酶消化,抗狂犬病IgG模式圖,,由于精制，副反應(yīng)低,人免球和馬抗血清的優(yōu)缺點(diǎn),人免疫球蛋白 馬抗血清存在倫理道德問(wèn)題 無(wú)倫理道德問(wèn)題 免疫用制備疫苗要求高

55、 制備抗原較容易來(lái)源受限 來(lái)源充足理論上存在感染HIV/HCV 無(wú)血源性病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)等血源性病毒的風(fēng)險(xiǎn)幾乎無(wú)不良反應(yīng) 有過(guò)敏反應(yīng)，甚至血清病

56、 的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)高 價(jià)廉半衰期21天 半衰期14天,,,目前我國(guó)被動(dòng)免疫制劑使用情況,低于10%原因：不重視，不會(huì)，不敢，供應(yīng)不能夠保證，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等風(fēng)險(xiǎn),北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),40%應(yīng)用簽字有部分過(guò)敏反應(yīng)：沒(méi)有住院治療患者無(wú)一例過(guò)敏性休克,精制抗狂犬病血清,安全、有效

57、、副反應(yīng)<1%、系統(tǒng)過(guò)敏性反應(yīng)1/100，000副反應(yīng)可控、可處理使用歷史很長(zhǎng)，安全性無(wú)容置疑,2006年5月18日浙江臺(tái)州瘋狗咬傷29人事件瘋狗經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為狂犬病毒陽(yáng)性。29人均為III度暴露傷口，經(jīng)傷口規(guī)范處理、狂犬病疫苗接種，使用狂犬病人免疫球蛋白作傷口浸潤(rùn)注射，所有人員全部存活至今。,狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)用實(shí)例,狂犬病人免疫球蛋白傷口浸潤(rùn)注射的操作,疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或

58、全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過(guò)程消毒不嚴(yán)格,關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生,局部反應(yīng)（<5%）紅暈、浸潤(rùn)：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48～72小時(shí)消退疼痛、壓痛：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48小時(shí)～7天消退硬結(jié)：7天至2～3月淋巴結(jié)腫大、淋巴腺炎：24小時(shí)至1～2周或更長(zhǎng)全身反應(yīng)（0.68%～1.31%）

59、發(fā)熱：8～24小時(shí)，24～48～72小時(shí)消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退。其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療。,狂犬病疫苗引起哪些常見(jiàn)的不良反應(yīng),發(fā)熱蕁麻疹過(guò)敏性皮疹血管神經(jīng)性水腫過(guò)敏性休克血清病,抗狂犬病血清有哪些不良反應(yīng),如何處理接種狂犬病疫苗和血清不良反應(yīng),狂犬病的預(yù)防控制,內(nèi) 容,相關(guān)法規(guī)、條例

60、和規(guī)范 病例報(bào)告與疫情處理 宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè) 生物安全 免疫接種的管理 宣傳教育,,相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范,《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，乙類傳染病《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》1997年7月《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院 2005年6月1日第三章 疫苗接種第二十一條～二十五條第五章 預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理第七章 法律責(zé)任中相關(guān)條款《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，2004年11月《不良反應(yīng)檢測(cè)

61、條例》《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》【GB 17014—1997】規(guī)范性文件《關(guān)于狂犬病預(yù)防控制工作的通知》衛(wèi)生部、公安部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 2003年12月常規(guī)疾病監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)傳染病之一《全國(guó)狂犬病監(jiān)測(cè)方案》2005《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》,病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,病例分類：臨床診斷病例 、確診病例病例報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例應(yīng)在診斷后6小時(shí)內(nèi)（城市）或12小時(shí)內(nèi)（農(nóng)村

62、）填寫(xiě)報(bào)告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的應(yīng)在診斷后6小時(shí)內(nèi)（城市）或12小時(shí)內(nèi)（農(nóng)村）向相應(yīng)單位送（寄）出傳染病報(bào)告卡，縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心和具備條件的醫(yī)院收到卡后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。,病人的管理與病房消毒,狂犬病人應(yīng)嚴(yán)格隔離治療病房應(yīng)安靜、光線較暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運(yùn)至其它地點(diǎn)，以免擴(kuò)大污染區(qū)域就診醫(yī)院的門(mén)診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴(yán)格消毒處理,工作人員

63、的防護(hù),暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護(hù)人員、尸體處理人員、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、現(xiàn)場(chǎng)處理人員均應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫。實(shí)驗(yàn)操作所有潛在狂犬病感染的材料均應(yīng)在二級(jí)或三級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。操作與病毒有關(guān)的材料和實(shí)驗(yàn)時(shí)，注意個(gè)人防護(hù)（戴口罩、帽子、膠皮手套、穿隔離衣） ，使用一次性實(shí)驗(yàn)材料。實(shí)驗(yàn)后要作好善后消毒處理，實(shí)驗(yàn)材料等要用相應(yīng)的消毒劑或高壓蒸汽進(jìn)行消毒處理。,狂犬病免疫接種的管理,根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行免疫接種須具

64、備一定的條件，按規(guī)定規(guī)范進(jìn)行。,免疫接種設(shè)施和人員要求,房屋固定場(chǎng)所、最小面積的要求相對(duì)分區(qū)：診區(qū)、傷口處理區(qū)、接種區(qū)、觀察區(qū)、疫苗存放區(qū)和資料檔案區(qū)設(shè)備桌椅、文件柜、污物桶冰箱、冷藏包傷口清創(chuàng)處理設(shè)備、接種器材和急救藥品消毒劑人員中等以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷，接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗醫(yī)生應(yīng)掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序穿戴隔離衣、手套等防護(hù)用品,規(guī)章制度,張貼懸掛工作職責(zé)、工作制度、狂犬病免疫程序定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),

65、疫苗及器材管理,一次性用品三證 (計(jì)量證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證)齊全狂犬病疫苗進(jìn)、銷、存完整記錄保證疫苗冷鏈儲(chǔ)存和運(yùn)輸,《疫苗免疫接種告知》,內(nèi)容應(yīng)包括：A、疫苗的品種、作用、禁忌、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)B、 預(yù)約接種時(shí)間、醫(yī)生處理方法,狂犬病暴露者門(mén)診登記,狂犬病接種門(mén)診應(yīng)建立門(mén)診登記制度，填寫(xiě)《狂犬病暴露人群門(mén)診登記表》，了解暴露者的傷口處理和免疫接種情況。,操作流程,詢問(wèn)動(dòng)物暴露史傷口處理詢問(wèn)健康狀況、狂犬疫苗接種史、過(guò)

66、敏史告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗、免疫血清的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)按程序進(jìn)行疫苗接種，必要時(shí)注射免疫球蛋白填寫(xiě)狂犬病接種門(mén)診登記表，登記接種日期、疫苗或血清的名稱、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、注明下次接種時(shí)間并交代醫(yī)囑。接種后觀察患者30分鐘做好接種后疫苗和器材的處理及時(shí)匯總各種報(bào)表，健全技術(shù)檔案，及時(shí)上報(bào)。,宣傳教育,目的：普及狂犬病的防治知識(shí)，提高公眾的自我防護(hù)意識(shí)和能力，從而降低發(fā)病 形式：可采用廣播、電視、