狂犬病培訓(xùn)教材

1、,疾控中心內(nèi)部相關(guān)人員狂犬病防控知識(shí)培訓(xùn)會(huì),狂犬病防治知識(shí),周至縣疾病預(yù)防控制中心2013年5月,內(nèi) 容,狂犬病病原學(xué) 人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn) 狂犬病的診斷、治療處理 狂犬病的免疫預(yù)防 預(yù)防控制,,狂犬病流行病學(xué),1991～2009全國(guó)人間狂犬病報(bào)告發(fā)病數(shù),2009年：2213例,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭

2、鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗,,,幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。,狂犬病的傳播,,,,人類,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致,亞非國(guó)家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國(guó)

3、家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見,兒童狂犬病的特殊性,發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。,狂犬病病原學(xué),彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm ? 75 nmRNA基因組編碼5種蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌

4、有10-nm長(zhǎng)的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體,結(jié) 構(gòu),狂犬病病毒是什么，抵抗力如何？,病毒在動(dòng)物體內(nèi)主要存在于中樞神經(jīng)組織、唾液腺和唾液內(nèi)。在唾液腺和中樞神經(jīng)（尤其在腦海馬角、大腦皮層、小腦）細(xì)胞的胞漿內(nèi)形成狂犬病特異的包涵體，叫內(nèi)基氏小體，呈圓形或卵圓形，嗜酸性染色。病毒對(duì)過氧化氫、高錳酸鉀、新潔爾滅、來蘇兒等消毒藥敏感。1%～2%肥皂水、43%～70%酒精、0.01%碘液、丙酮、乙醚

5、都能使之滅活。病毒不耐濕熱；50℃加熱15分鐘，60℃數(shù)分鐘，100℃2分鐘以及紫外線照射均能滅活，但在冷凍或干狀態(tài)下可長(zhǎng)期保存病毒。在50%甘油緩沖溶液中或4℃下存活數(shù)月到一年。,狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn),狂犬病致病機(jī)理,,,,,,通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,臨床表現(xiàn),潛伏期 前驅(qū)期

6、 臨床癥狀 (急性期) 昏迷和死亡,潛伏期,從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般 20 – 60 天主要的影響因素：,感染的病毒數(shù)量 病毒毒力強(qiáng)弱 暴露的嚴(yán)重程度 暴露的部位,前驅(qū)癥狀,持續(xù)數(shù)天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發(fā)熱 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒?急性發(fā)作期,情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水 恐光 恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大),癱瘓,格林－巴利綜

7、合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓,腦炎型(狂躁型) 狂犬病,約80%，我國(guó)為95%,麻痹型(啞型) 狂犬病,約20% ，我國(guó)為5%,持續(xù)數(shù)天 兩種類型,昏迷和死亡,幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡,狂犬病的診斷,狂犬病診斷,流行病學(xué)史+臨床癥狀,入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷： 免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原 RT－PCR方法檢測(cè)病毒核酸死后的實(shí)驗(yàn)室診斷 腦組織標(biāo)本

8、抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性 腦組織中病理切片存在Negri 小體 腦組織標(biāo)本中分離到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織,,病 史,,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人與人之間的傳播 器官移植,****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報(bào)道***,

9、狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 281-2008),3.1流行病學(xué)史 有被犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。3.2  臨床癥狀3.2.1        狂躁型：是我國(guó)最常見類型。主要表現(xiàn)有：在的愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒小Ｒ院蟪霈F(xiàn)高度興奮、恐水、怕風(fēng)

10、、陣發(fā)性咽肌痙攣和交感神經(jīng)癥狀如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身遲緩性癱瘓，最后因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,,3.2.2       麻痹型：在我國(guó)較為少見，臨床表現(xiàn)為：前驅(qū)期多為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等，無興奮期和恐水癥狀，也沒有咽喉痙攣和吞咽困難等表現(xiàn)。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀，麻痹多開始于被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或者全部

11、肌肉癱瘓，咽喉肌、聲帶麻痹而失音，被稱為“啞狂犬病”。,狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 281-2008),狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 281-2008),狂犬病的免疫預(yù)防,內(nèi) 容,暴露后處理 暴露前預(yù)防 再次暴露后的處理 特殊情況下的免疫處理 狂犬病抗體的檢測(cè),,狂犬病的免疫處理,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。,預(yù)

12、防免疫，越早越好,一旦感染 (被動(dòng)物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng),死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）,第一條 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損

13、皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。,,第二條 按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。 接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔?yàn)镮級(jí)。無需進(jìn)行處置。 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)。應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為

14、Ⅲ級(jí)。應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí) 。,人對(duì)狂犬病毒的易感性,?人對(duì)狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。?人被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和被動(dòng)免疫制劑，發(fā)生率可降到1%以下。,狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）,立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露傷口處理包

15、括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。,,傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做

16、到全面徹底。,,消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。 （第七條）,傷口處理,如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。 傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。,,傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或

17、者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。 （第八條 ）,傷口處理,眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意

18、保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。,,外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。 （第九條）,暴露后狂犬疫苗接種,首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。 接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針

19、次均接種1個(gè)劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。,,狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼

20、續(xù)原有程序。,暴露后免疫 – 主動(dòng)免疫：,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）,注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度,兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖,,第十一條 正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 第十二條 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照

21、程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。第十三條 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,被動(dòng)免疫制劑的使用,被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個(gè)國(guó)際單位（20I

22、U/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個(gè)國(guó)際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。,被動(dòng)免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。,,,,天,狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs),,,安全期,WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗

23、狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。,,,,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,被動(dòng)免疫制劑

24、的注射,注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。,暴露后免疫 – 被動(dòng)

25、免疫,對(duì)于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動(dòng)物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,被動(dòng)免疫制劑的使用,如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部

26、浸潤(rùn)注射。剩余被動(dòng)免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。免疫球蛋白一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。,再次暴露后處置,疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3

27、天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。知情同意書,既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序,全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6個(gè)月-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白,下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉

28、接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種； 所接種的疫苗效價(jià)不夠或 疫苗質(zhì)量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過3年。,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理或未及時(shí)處理 沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤(rùn)注射或在傷口周圍浸潤(rùn) 注射不充分 沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間 免疫水平低下,,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原

29、因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。,小結(jié): 暴露后免疫的3個(gè)主要步驟,,傷口處理,,主動(dòng)免疫按疫苗的說明書使用,,被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白,暴露前預(yù)防,暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn),保護(hù) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人 簡(jiǎn)化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量

30、 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,目標(biāo)人群,持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 必須接種 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員 頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 應(yīng)當(dāng)接種 護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī) 兒童 應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人 體形小不足以嚇退動(dòng)物 他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為 他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊 他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高 兒童

31、狂犬病發(fā)病的速度快于成人,暴露前免疫接種日程,基礎(chǔ)免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,加強(qiáng): 有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)后確定是否加強(qiáng)；無條件的按疫苗說明書進(jìn)行。對(duì)于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)

32、及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動(dòng)物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測(cè)，當(dāng)中和抗體滴度小于每毫升0.5國(guó)際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強(qiáng)。,暴露前免疫接種的加強(qiáng),特殊情況下的免疫,特殊情況下的免疫（1）,傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清

33、？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。,特殊情況下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。

34、抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。,特殊情況下的免疫（3）,沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2005版國(guó)家藥典）EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。,特殊情況下的免疫（4）

35、,全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強(qiáng)。,狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理,關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生,疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引

36、起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴(yán)格,狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反應(yīng)？,局部反應(yīng)紅暈、浸潤(rùn)：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48～72小時(shí)消退疼痛、壓痛：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48小時(shí)～7天消退淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時(shí)至1～2周或更長(zhǎng)全身反應(yīng)發(fā)熱：8～24小時(shí)，24～48～72小時(shí)消退毒性

37、癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療,抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反應(yīng)？,發(fā)熱過敏性皮疹、蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫過敏性休克血清病,發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院處理,狂犬病的預(yù)防控制,內(nèi) 容,相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范 病例報(bào)告與疫情處理 宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè) 生物安全 免疫接種的管理 宣傳教育

38、,,相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范,《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，乙類傳染病《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》1997年7月《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院 2005年6月1日第三章 疫苗接種第二十一條～二十五條第五章 預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理第七章 法律責(zé)任中相關(guān)條款《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，2004年11月《不良反應(yīng)檢測(cè)條例》《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)》【W(wǎng)S 281—2008】規(guī)范性文件《關(guān)于狂犬病預(yù)防控制

39、工作的通知》衛(wèi)生部、公安部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 2003年12月常規(guī)疾病監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)傳染病之一《全國(guó)狂犬病監(jiān)測(cè)方案》2005年,病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,病例分類：臨床診斷病例 、確診病例病例報(bào)告≤24小時(shí),疫情調(diào)查處理,病例個(gè)案調(diào)查：縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心接到狂犬病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行病例個(gè)案調(diào)查（《狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表》）疫情核實(shí)處理：當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)接到疫情報(bào)告后，立即到現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)疫情，確定疫點(diǎn)、

40、疫區(qū)、傷人動(dòng)物并盡快落實(shí)防制措施。病人污染的區(qū)域及病人的分泌物、排泄物要嚴(yán)格消毒處理建議當(dāng)?shù)卣蚬膊块T捕殺傷人動(dòng)物，動(dòng)物尸體應(yīng)消毒、焚燒、深埋（距水源50米以上，距離地面1米以下）建議農(nóng)業(yè)部門對(duì)疫區(qū)內(nèi)的宿主動(dòng)物實(shí)施高密度免疫，盡快建立免疫屏障疫情處理工作人員均應(yīng)事先接種狂犬病疫苗,狂犬病病人及暴露者個(gè)案調(diào)查表,調(diào)查表注意事項(xiàng)：1、留下被調(diào)查者聯(lián)系方式2、被咬傷的詳細(xì)情況以及被咬前的動(dòng)物的情況3、咬傷的詳細(xì)位置、傷口大

41、小的具體數(shù)值4、傷口處理的詳情：傷后所有采取處理的時(shí)間、清洗及消毒措施實(shí)施的具體情況。,病人的管理與病房消毒,狂犬病人應(yīng)嚴(yán)格隔離治療病房應(yīng)安靜、光線較暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運(yùn)至其它地點(diǎn)，以免擴(kuò)大污染區(qū)域就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴(yán)格消毒處理,工作人員的防護(hù),暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護(hù)人員、尸體處理人員、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、現(xiàn)場(chǎng)處理人員均應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫。

42、實(shí)驗(yàn)操作所有潛在狂犬病感染的材料均應(yīng)在二級(jí)或三級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。操作與病毒有關(guān)的材料和實(shí)驗(yàn)時(shí)，注意個(gè)人防護(hù)（戴口罩、帽子、膠皮手套、穿隔離衣） ，使用一次性實(shí)驗(yàn)材料。實(shí)驗(yàn)后要作好善后消毒處理，實(shí)驗(yàn)材料等要用相應(yīng)的消毒劑或高壓蒸汽進(jìn)行消毒處理。,狂犬病免疫接種的管理,根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行免疫接種須具備一定的條件，按規(guī)定規(guī)范進(jìn)行。,免疫接種設(shè)施和人員要求,房屋固定場(chǎng)所、最小面積的要求相對(duì)分區(qū)：診區(qū)

43、、傷口處理區(qū)、接種區(qū)、觀察區(qū)、疫苗存放區(qū)和資料檔案區(qū)設(shè)備桌椅、文件柜、污物桶冰箱、冷藏包傷口清創(chuàng)處理設(shè)備、接種器材和急救藥品消毒劑人員中等以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷，接受過專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗醫(yī)生應(yīng)掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序穿戴隔離衣、手套等防護(hù)用品,規(guī)章制度,張貼懸掛工作職責(zé)、工作制度、狂犬病免疫程序定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),疫苗及器材管理,一次性用品三證 (計(jì)量證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證)齊全狂犬病疫苗進(jìn)、銷、存完整記錄

44、保證疫苗冷鏈儲(chǔ)存和運(yùn)輸,《疫苗免疫接種告知》,內(nèi)容應(yīng)包括：A、疫苗的品種、作用、禁忌、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)B、 預(yù)約接種時(shí)間、醫(yī)生處理方法,狂犬病暴露者門診登記,狂犬病接種門診應(yīng)建立門診登記制度，填寫《狂犬病暴露人群門診登記表》，了解暴露者的傷口處理和免疫接種情況。,操作流程,詢問動(dòng)物暴露史傷口處理詢問健康狀況、狂犬疫苗接種史、過敏史告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗、免疫血清的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng),,按程序進(jìn)行

45、疫苗接種，必要時(shí)注射免疫血清填寫狂犬病接種門診登記表，登記接種日期、疫苗或血清的名稱、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、注明下次接種時(shí)間并交代醫(yī)囑。接種后觀察患者30分鐘做好接種后疫苗和器材的處理及時(shí)匯總各種報(bào)表，健全技術(shù)檔案，及時(shí)上報(bào)。,宣傳教育,目的：普及狂犬病的防治知識(shí)，提高公眾的自我防護(hù)意識(shí)和能力，從而降低發(fā)病 形式：可采用廣播、電視、張貼畫、健康教育課、講座、光盤等多種形式,,主要內(nèi)容：犬只的管理和免疫知識(shí)狂犬病的基本知識(shí)（危害性