整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和常見醫(yī)學(xué)異常的核保思維

1、整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和常見醫(yī)學(xué)異常的核保思維和處理方法,“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of Probability”,Johns Hopkins Hospital,引文,核保人員經(jīng)常遇到的困擾1.體檢結(jié)果為臨界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些與核保最終結(jié)論密切相關(guān)的心電圖報(bào)告，如何判讀（例如：左室高電壓）3.一些婦科體檢報(bào)告的處理（例如：乳腺小囊腫）4.來

2、自業(yè)務(wù)的壓力（你懂的……）,,保險(xiǎn)醫(yī)學(xué),,結(jié)果,,,,,,,很少人根據(jù)以下情況考慮：所采用檢查的敏感性和特異性實(shí)驗(yàn)檢查地的流行病學(xué)假陽性和假陰性的可能該檢查是篩查/確診性檢查/反饋性檢查檢查的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值影響該檢查結(jié)果的其它因素,真陰性（d）,真陽性（a）,假陽性（b）,假陰性（c）,無 病,有 病,陽性結(jié)果,陰性結(jié)果,,在日常核保中，18-20%的核保員在（b）和（c）兩個(gè)格子中作核保決定。,,,,,,,

3、,,核保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦工作流程圖,,日常核保工作中，我們會(huì)經(jīng)常問自己這個(gè)基本問題,,,概率，又稱或然率，機(jī)會(huì)率或機(jī)率、可能性，是數(shù)學(xué)概率論的基本概念，是對(duì)隨機(jī)事件發(fā)生的可能性的度量。,有病的人，出現(xiàn)陽性結(jié)果,陽性結(jié)果中，有病的人,,,客戶檢查前有病的傾向？ 檢查后這個(gè)人有病的概率是多少？,,檢查和風(fēng)險(xiǎn)選擇： 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果受很多因素影響 壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)選擇需要對(duì)這些檢查結(jié)果作出合理解釋應(yīng)用2×2列聯(lián)表對(duì)這些檢查進(jìn)行解釋

4、考慮地區(qū)的發(fā)病率情況。,,,靈敏度和特異度,研究一種用于診斷的診斷方法兩類人：有病和無病的；兩種檢測(cè)結(jié)果：陽性和陰性。 舉例：假定a+c個(gè)有病的人和b+d個(gè)無病的人用某種檢測(cè)方法檢測(cè)，可建立一個(gè)2×2表。,,,臨床靈敏度,可用來衡量某種試驗(yàn)檢測(cè)出有病者的能力，靈敏度是將實(shí)際有病的人正確地判定為真陽性的比例。,靈敏度＝a/(a+c),特異度＝d/(b+d),,,陽性和陰性預(yù)測(cè)值度,我們要設(shè)法得到人群中作出正確診斷的試驗(yàn)概

5、率。而靈敏度和特異度不能做到這一點(diǎn)，常常使用陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。,第一章 實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的正確判斷,,,陽性預(yù)測(cè)值,（positive predictive value PPV）是指試驗(yàn)結(jié)果陽性者中真病例的概率。,PPV=a/(a+b),,,陰性預(yù)測(cè)值,(negative predictive value NPV)是指試驗(yàn)結(jié)果陰性中確未患病的概率。,NPV=d/(c+d),,靈敏度＝a/(a+c)； 此例為95%.特異度

6、＝d/(b+d)； 此例為98%.假陰性率＝1－靈敏度＝c /(a+c)；此例為5%假陽性率＝1－特異度＝b/(b+d)； 此例為2%陽性預(yù)測(cè)值PPV=a/(a+b)； 本例為97.9%.陰性預(yù)測(cè)值NPV=d/(c+d)； 本例為95.1%.,,,,PPV和NPV是在臨床試驗(yàn)中對(duì)試驗(yàn)有用性的正確評(píng)價(jià)指標(biāo)。預(yù)測(cè)值難以達(dá)到100% PPV與NPV不僅與靈敏度和特異度有關(guān)，還與人群的患病率有關(guān)。 靈敏度、特異度

7、、PPV、NPV不是固定不變的，而是與臨界值的選定有關(guān)。,任何實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的正常值范圍都是反復(fù)權(quán)衡靈敏度和特異度的折衷的結(jié)果。靈敏度增加，“冤假錯(cuò)案”同樣增加；特異度增加，“漏網(wǎng)之魚”也同樣增加。,,協(xié)同作用,實(shí)驗(yàn)室誤差,統(tǒng)計(jì)學(xué),生理變異,隨機(jī)誤差,良性疾病,藥物,預(yù)測(cè)值,邊緣值,其它疾病影響,,,,,,,,,,,,,,真陽性 實(shí)驗(yàn)結(jié)果,,,,流行病學(xué)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響,,舉例說明 ：患病率對(duì)CAD預(yù)測(cè)值的影響 當(dāng)流行人群患病率低值

8、：8%和高值：50%設(shè)我們分析某地1000位目標(biāo)人群檢查類型：運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖的靈敏度是60%，特異度是90%。,1000,Heart Catheterisation（＞70%1-VD）,920,,,,Exercise Test敏感性60%,Exercise Test特異性90%,(60%×80=48),(80-48=32),(90%×920=828),(920-828=92),,舉例1 患病率8%,,注

9、意患病率在8%與患病率在50%時(shí)，PPV與NPV的變化。,例1和例2的比較,,,,總 結(jié),正確運(yùn)用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險(xiǎn)概況”分析，進(jìn)行整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：對(duì)不正常的實(shí)驗(yàn)室檢查要有明智的決定實(shí)驗(yàn)的預(yù)測(cè)值概念非常重要陽性檢測(cè)結(jié)果發(fā)生錯(cuò)誤的可能性存在實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果受諸多因素影響人群的流行病學(xué)、檢查的靈敏度和特異度疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素核保手冊(cè)代替不了核保人的自己判斷學(xué)會(huì)運(yùn)用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險(xiǎn)概況”分析，進(jìn)行整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,,我們明白了醫(yī)

10、學(xué)檢查都有局限性，也理解了靈敏度和特異度的概念，也就在心中樹立了“凡事沒有絕對(duì)”的思維,,從整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估解讀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)異常,,明確了“實(shí)驗(yàn)前患病的可能性決定實(shí)驗(yàn)后患病的概率”,,,常見醫(yī)學(xué)異常的核保思維和處理方法,紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)攤在您面前，不要手足無措，不必茫然；抓住主要矛盾，仔細(xì)分析，理出主線，得出您最終的核保決定。,,目錄,血糖指標(biāo)、代謝綜合征指標(biāo),血壓指標(biāo),血脂指標(biāo),尿常規(guī)、腎功能,肝功能檢查、乙肝、丙肝,常見影像學(xué)異

11、常（B超、X線）,常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標(biāo)、煙酒,血糖指標(biāo)、代謝綜合征指標(biāo),常規(guī)血糖篩查,,,,,客戶1：48歲女性、 BMI 30、糖尿病家族史（母親和一個(gè)姐姐）,,客戶2：24歲女性、 BMI 23、其余體檢項(xiàng)目均正常，無糖尿病家族史,,如果FBS都是6.6mmol/l,,真陽性？假陽性？,空腹血糖FBS的動(dòng)態(tài)性、兩個(gè)以上空腹時(shí)點(diǎn)診斷糖尿病的必要性IFG和IGT的異同點(diǎn) 糖代謝異常進(jìn)程中的一個(gè)時(shí)間段，“進(jìn)”—臨床階段糖尿??；“退

12、”—恢復(fù)為正常代謝狀態(tài)HbA1c 診斷常用指標(biāo)，有望成為糖尿病的確診指標(biāo)；診斷切入點(diǎn)的明確，與代謝風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)程的線性關(guān)系，靈敏度和特異度受血紅蛋白疾病的影響。果糖胺的診斷價(jià)值局限性,代謝綜合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病藥物等為核心條件的基礎(chǔ)上 BMI、腹圍、腰臀比（男0.9、女0.85） 血壓 TG和HDL 微量白蛋白尿等 美國(guó)的NCEP/ATPIII標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)苛內(nèi)分泌疾病和代謝綜

13、合征（多囊卵巢綜合征PCOS),血壓、血脂指標(biāo),,,,,,,血 壓膽固醇,在這個(gè)示意圖中，事件的危險(xiǎn)性(每個(gè)圖的縱坐標(biāo))與危險(xiǎn)因素水平呈線性相關(guān)， 沒有明顯的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病”之間已設(shè)立了界限(紅色縱軸)。,CHO和HDL的比值為主要評(píng)估點(diǎn)，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，一般對(duì)于高脂血癥，輕度的CHO升高和HDL降低通常核保較為寬松，不會(huì)加點(diǎn)。但如存在多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，要綜合評(píng)估。LDL升高

14、有意義，特別是氧化LDL（ox-LDL）是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；TG也是心血管獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，升高很常見，要結(jié)合HDL一起看。一般來說，獨(dú)立升高在4.5mmol/l以上要考慮加點(diǎn)，如果結(jié)合其他血脂項(xiàng)目異常，要在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，考慮風(fēng)險(xiǎn)疊加因素適當(dāng)上浮。要關(guān)注載脂蛋白Apo A和B100的情況,血壓的波動(dòng)性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血壓）用試驗(yàn)前患病的可能性分析測(cè)得的血壓值是否具有確實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)意義現(xiàn)代生活工作的

15、壓力和緊張和一些不良的生活方式對(duì)中青年人血壓造成的影響，特別是低壓升高的問題——如30歲男性，體檢血壓140/100…… 考慮其成因和發(fā)展趨勢(shì)以及預(yù)后老年人單純收縮壓升高，與未來心腦血管意外的關(guān)聯(lián)密切對(duì)于試驗(yàn)前高血壓患病可能性低的中青年群體，如果發(fā)現(xiàn)二級(jí)以上高血壓，應(yīng)有意識(shí)考慮到繼發(fā)性高血壓的可能（腎動(dòng)脈狹窄、慢性腎炎、內(nèi)分泌疾病、顱腦病變、妊高征、藥物作用等）脈壓差明顯增大，無其他合理原因解釋的，要考慮到心臟瓣膜疾??；左右上

16、肢血壓有差異要考慮主動(dòng)脈病變,尿常規(guī)、腎功能,血尿 重點(diǎn)關(guān)注離心鏡檢每高倍視野的紅細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)考慮到尿潛血陽性的意義 溶血、血紅蛋白病、膀胱炎癥出血、藥物蛋白尿 隨機(jī)尿樣不超過30mg/dl，24小時(shí)不超過150mg；隨機(jī)尿常規(guī)檢測(cè)中，可以接受的尿蛋白量與尿液濃縮程度密切相關(guān)，一般認(rèn)為，尿比重最后兩位數(shù)字即尿蛋白以mg/dl為單位的上限值，舉例說明：比重為1.025，則尿蛋白上限為25mg/dl。在此限度之下

17、，可予以忽略。,微量白蛋白尿 反映全身動(dòng)脈硬化程度，與高血壓、血糖血脂代謝異常和一些免疫功能異常正相關(guān)；但常規(guī)檢測(cè)無法直接檢出，通常需用24小時(shí)尿取樣分析，在隨機(jī)標(biāo)本中也可以通過尿白蛋白/肌酐的比值來確定。 從試驗(yàn)前患病可能性的角度分析，對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)因素高的人群，隨機(jī)尿常規(guī)檢測(cè)出現(xiàn)大于尿比重后兩位數(shù)字的蛋白，視作有意義。但同時(shí)要排除生理性可能。肌酐和尿素氮 腎功能濾過率eGRF是評(píng)估腎臟濾過功能的金標(biāo)準(zhǔn)，其

18、與血肌酐水平有數(shù)學(xué)關(guān)系（類似于空腹血糖和糖化之間的關(guān)系），機(jī)體脫水狀態(tài)可造成假性升高。 僅余約25%的有效腎單位，有效代償依然能維持為正常水平,肝功能檢查、乙肝、丙肝,ALT、AST、GGT ALT幾乎全部來源于肝細(xì)胞胞漿，是肝臟損傷最為敏感的指標(biāo)；AST在肝細(xì)胞線粒體和心肌細(xì)胞含量豐富，升高對(duì)于肝臟意味著酒精性肝損傷和肝纖維化 AST/ALT的比值的意義 GGT主要存在于肝細(xì)胞膜、膽管上

19、皮和腎臟，是一種很容易被誘導(dǎo)的酶，特異性不高。很多情況可以導(dǎo)致其升高 常見導(dǎo)致ALT、GGT輕微升高的原因?yàn)槌睾椭靖危恢卸壬呖紤]急慢性肝炎和酒精肝、藥物性肝炎等情況；GGT出現(xiàn)10倍以上升高要考慮原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌,注意以下幾點(diǎn)：1、肝功能檢查的靈敏度和特異度均較低。異常結(jié)果可能來源于其他疾病，而且由于肝臟的儲(chǔ)備和再生能力的強(qiáng)大，一些結(jié)構(gòu)或功能的損害，血檢是查不出來的；2、異常結(jié)果可能由以下情況導(dǎo)致：進(jìn)食

20、、空腹?fàn)顟B(tài)、體力活動(dòng)、藥物影響、樣本采集技術(shù)、樣本穩(wěn)定狀態(tài)和溶血等；3、嚴(yán)重肝臟疾病出現(xiàn)“膽酶分離”的現(xiàn)象，即膽紅素異常升高而各項(xiàng)轉(zhuǎn)肝酶卻正常,乙肝的問題 對(duì)于額度較高的風(fēng)險(xiǎn)型壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)，如果投保時(shí)告知乙肝病毒攜帶，建議加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；對(duì)于45歲以上人群要加查AFP 小三陽雖然病毒復(fù)制處于低水平，但其自身危害和后果在某種程度上要更為嚴(yán)重 最新研究表明：血清轉(zhuǎn)換（e抗原轉(zhuǎn)為e抗體）不是里程碑

21、，肝臟的免疫損害可能還在繼續(xù)，纖維化的進(jìn)程還在發(fā)展，會(huì)表現(xiàn)為ALT的波峰波谷改變 評(píng)點(diǎn)的困惑，考慮和思路丙肝 1/3的未治療者20年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，1/3在30年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，剩下的進(jìn)展緩慢，終其一生不會(huì)發(fā)生肝硬化。合并其他傷肝的風(fēng)險(xiǎn)因素（酒精濫用、脂肪肝等）病程進(jìn)一步加快。,B超 在健康風(fēng)險(xiǎn)篩查中非常實(shí)用的影像學(xué)技術(shù)；對(duì)實(shí)質(zhì)軟組織臟器診斷的優(yōu)越性，廣泛用于腹部臟器、婦科盆腔、乳腺、泌尿系統(tǒng)、心臟、大血管、甲狀腺等；

22、怕氣體干擾，對(duì)空腔臟器無診斷價(jià)值；多普勒技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、瓣膜返流的判斷；對(duì)肝硬化早期的判斷局限性很大。對(duì)肥胖的人群診斷價(jià)值略低。X線 肺部疾病早期診斷價(jià)值不高，要結(jié)合臨床和肺功能一起判斷；心胸比異常可以心臟增大，要進(jìn)一步行心臟彩超，不能依據(jù)胸片得出心肌肥厚的診斷 特定疾?。ńY(jié)節(jié)病、氣胸、胸腔積液、塵肺矽肺）的優(yōu)先診斷手段 偽影和假陽性的問題,常見影像學(xué)異常（B超、X線）,其他影像學(xué)檢查乳腺鉬靶 BI-

23、RADS分級(jí)0級(jí)：需要召回，結(jié)合其他檢查后再評(píng)估。說明檢查獲得的信息可能不夠完整。I級(jí)：未見異常。II級(jí)：考慮良性改變，建議定期隨訪（如每年一次）。III級(jí)：良性疾病可能，但需要縮短隨訪周期（如3～6個(gè)月一次）。這一級(jí)惡性的比例小于2％。IV級(jí)：有異常，不能完全排除惡性病變可能，需要活檢明確。IVa級(jí)：傾向惡性可能性低。IVb級(jí)：傾向惡性可能性中等。IVc級(jí)：傾向惡性可能性高。V級(jí)：高度懷疑為惡性病變（幾乎認(rèn)定為惡性疾

24、?。枰中g(shù)切除活檢。VI級(jí)：已經(jīng)由病理證實(shí)為惡性病變。CT、MRI、血管造影、核素掃描、EBCT、PET,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的回顧性分析,常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標(biāo)、煙酒,乳腺癌 危險(xiǎn)因素：年齡、暴露于高雌激素水平、家族史、基因BRCA1和BRCA2、良性乳腺疾?。芮须S診）、其他因素（輻射、酒精濫用、肥胖等），最新研究表明，高脂飲食與乳腺癌的發(fā)生沒有明確關(guān)系。 預(yù)后：診斷年齡（小于35歲發(fā)病預(yù)后悲觀）、TN

25、M分期、癌細(xì)胞分化情況 復(fù)發(fā)率在治療后前五年為高峰，后逐年遞減，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)仍有發(fā)生，甚至在術(shù)后20年復(fù)發(fā) 雌激素受體陽性者的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯晚于受體陰性者,中國(guó)糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2),結(jié)直腸癌 危險(xiǎn)因素：家族史（家族性腺瘤性息肉）、高脂低纖維素飲食、嚴(yán)重缺乏運(yùn)動(dòng)、炎癥性腸?。–rohn’disease和潰瘍性結(jié)腸炎） 預(yù)后：TNM分期、分化情況為主要決定因素，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)在5年內(nèi)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)很少

26、見，明顯低于乳腺癌的復(fù)發(fā)其他惡性腫瘤,血液系統(tǒng)指標(biāo) 血常規(guī)檢查、骨穿和骨髓相檢查 常見疾病：缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、血紅蛋白疾病 白細(xì)胞減少、白血病 凝血功能障礙、血小板疾病、血友病,酒精消耗的標(biāo)準(zhǔn)單位,種類酒精含量每杯容量每杯中的酒精量 標(biāo)準(zhǔn)單位

27、_____________________________________________啤酒2.5 -6.0%300 ml 7.5-18 g 酒精1葡萄酒 8.0 - 12.5%100 ml 8 - 12.5 g 酒精1利口酒15.0 - 20.0% 70 ml 10.5 - 14 g 酒精1威士忌30.0 - 45.0% 30 ml 9

28、- 13.5 g 酒精1烈酒60.0% 20 ml 12 g 酒精1,酒精消耗程度,輕度 4 - 5 單位 /日，無飲酒過量的癥狀中度 6 - 8 單位 /日，偶而輕度的酒精過量重度 9 - 12 單位 /日，偶而輕度的酒精過量過度 >12 單位 /日， 頻繁酒精中毒，發(fā)生嚴(yán)重情況超過1次（攻擊行為，被吊銷駕駛執(zhí)照）,長(zhǎng)期飲酒的特征

29、,癥狀： 反復(fù)感染（如肺炎）、超重、紅色面容、痘鼻、血壓升高、病因不明的心率不齊，肝功能損害，胰腺炎等。很可能異常的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)： ALT、AST、GGT、MCV、HDL、TG、UA,飲酒的核保,相關(guān)告知近期肝功能檢查填寫酒精問卷預(yù)后：如果酗酒者繼續(xù)飲酒，壽命將縮短15年。預(yù)后取決于疾病持續(xù)時(shí)間，治療成效，器官損傷情況；有高復(fù)發(fā)率，意外事故和自殺傾向率升高。很可能發(fā)生喪失工作能力。,飲酒評(píng)點(diǎn),分類

30、 Life DD TPD/WP_____________________________________現(xiàn)癥或過去一年內(nèi)有飲酒（無酒精中毒癥狀，正?；蚺R界異常的肝功能）偶然的，應(yīng)酬性， 每日少于3單位+0 +0 +0輕度 +0 - 25 +0 +0中度 +50 – 150 +50 - 1

31、50 +150 - 200重度+150 - 250 D D過度 D D D飲酒只有與相關(guān)的疾病結(jié)合起來考慮才與評(píng)點(diǎn)，因?yàn)閱渭兊木凭u(píng)點(diǎn)很容易因客戶的告知出現(xiàn)差異。,吸煙,主要健康風(fēng)險(xiǎn)： 冠心病、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病（慢性支氣管炎 肺氣腫）和肺癌（支氣管癌）風(fēng)險(xiǎn) 。核保因素： 吸煙包數(shù)-年數(shù)(p.y