支氣管哮喘的護(hù)理分析

1、1,支氣管哮喘病人的護(hù)理,2,,1.概述2.病因與發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查6.診斷要點(diǎn)7.治療要點(diǎn),3,,8.護(hù)理評(píng)估9.常用護(hù)理診斷/問題10.目標(biāo)11.護(hù)理措施及依據(jù)12.評(píng)價(jià)13.健康指導(dǎo),4,概述,支氣管哮喘（bronchial asthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎

2、癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。,5,流行病學(xué),哮喘是全球性疾??；全球約有1.6億病人；我國患病率為1%～4%；兒童患病率高于青壯年,城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近；約40%的病人有家族史。,6,病因與發(fā)病機(jī)制,（一）病因　　病因不清。1．遺傳因素 　家族集聚現(xiàn)象。2．環(huán)境因素 　①吸入性變應(yīng)原:

3、花粉、動(dòng)物毛屑等 ②感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲 ③食物：魚、蝦、蟹 ④藥物：心得安、阿司匹林 ⑤其他：氣候改變,7,（二）發(fā)病機(jī)制　　非常復(fù)雜。本質(zhì)：氣道炎癥重要特征：氣道高反應(yīng)性分類：速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR）

4、 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR） 雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）,8,哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,,,,,,,,,9,病理,無明顯器質(zhì)性改變肺膨脹及肺氣腫肺不張,10,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 （二）體征 （三）分期及病情評(píng)價(jià) （四）并發(fā)癥,11,

5、（一）癥狀,先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴音。特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。,12,（二）體征,發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。 嚴(yán)重時(shí)寂靜胸（在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)）非發(fā)作期可無陽性體征。,13,（三）分期及病情評(píng)價(jià),1．急性發(fā)作期（表2-1） 是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生， 以呼氣流量

6、降低為其特征。2．慢性持續(xù)期（表2-2） 在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3. 緩解期 癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。,14,15,16,（四）并發(fā)癥,氣胸、縱隔氣腫、肺不張 慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病,17,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）痰液檢查 涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。（二）呼吸功能檢查 （三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

7、測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因 診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸。,18,呼吸功能檢查,1．通氣功能檢測(cè) 呼氣流速指標(biāo)下降　FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常預(yù)計(jì)值的80％）2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)　只適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽性3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)　測(cè)定氣道氣流的可逆性。 FEV1較用藥前增加>15％,且絕對(duì)值增加>200ml 為陽性。4．

8、PEF及其變異率測(cè)定　反映氣道通氣功能。 PEF變異率≥20％ 。,19,血?dú)夥治?嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。 呼吸性堿中毒 ：過度通氣使Pco2下降呼吸性酸中毒 ：嚴(yán)重阻塞使co2潴留代謝性酸中毒 ：缺氧明顯時(shí)合并,20,胸部X線檢查,哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí),可見肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。,21,診斷要點(diǎn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時(shí)在雙肺

9、可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性③晝夜PEF變異≥20%。符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。,22,治療要點(diǎn),目前無特效的治療方法。（一）脫離變應(yīng)原　最有效 （二）藥物治療 （三）急性發(fā)作期的治療 （四）哮喘的長(zhǎng)期治療 （五）免疫療法,23,（二）

10、藥物治療,1．緩解哮喘發(fā)作 （1）β2受體激動(dòng)劑 （萬托林，特布他林博利康尼）（2）茶堿類 （喘啶，樞維新）（3）抗膽堿藥 （愛全樂）2．控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素 （甲強(qiáng)龍 普米克）（2）白三烯（LT）拮抗劑 （孟魯斯特）（3）其他,24,1.緩解哮喘發(fā)作,β2受體激動(dòng)劑控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 分類：短效--沙丁胺醇、特布他林 長(zhǎng)效--福莫特羅、沙美特羅 用藥

11、方法：首選吸入 （ MDI、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入） 口服或靜脈注射。,25,茶堿類作用機(jī)制：增強(qiáng)呼吸肌的收縮；同時(shí)具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。 口服氨茶堿一般劑量每日6～10mg/kg 。靜注首次劑量4～6mg/kg，注射速度不超過0.25 mg/（kg·min）。靜滴維持量為0.6～0.8 mg/（kg·h），

12、日注射量一般不超過1.0g。,26,抗膽堿藥膽堿能受體（M受體）拮抗劑舒張支氣管及減少痰液 短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入 。長(zhǎng)效：噻托溴銨 。,27,2.控制哮喘發(fā)作,糖皮質(zhì)激素當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。 分類：吸入：最常用于長(zhǎng)期抗炎治療，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松 ?？诜簼娔崴?、潑尼松龍 靜脈：甲基強(qiáng)的松龍,28,白三烯（LT）拮抗劑具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。,29,

13、其他色苷酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。 酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑?qū)p癥哮喘和季節(jié)性哮喘有效 。,30,（三）急性發(fā)作期的治療,治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療。1.輕度的治療 2.中度的治療 3.重度至危重度的治療,31,1.輕度,每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg倍氯米松）。

14、出現(xiàn)癥狀時(shí)間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。,32,2.中度,每天增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量（500～1000μg倍氯米松）；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服其長(zhǎng)效藥；或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或聯(lián)用抗膽堿藥吸入,或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可靜脈注射氨茶堿。,33,3.重度至危重度,持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑；靜脈滴注糖皮

15、質(zhì)激素：甲潑尼松；病情控制和緩解后，改為口服給藥；注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正缺氧；缺氧狀態(tài)不能改善時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣。,34,（四）哮喘的長(zhǎng)期治療,根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長(zhǎng)期治療方案。 1．間歇至輕度持續(xù) 　　吸入或口服β2受體激動(dòng)劑 , 劑量口服茶堿, 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素≤500μg/d）。2．中度持續(xù) 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg/d）。3．重度持續(xù)

16、 每天吸入糖皮質(zhì)激素量＞1000μg/d 。,35,護(hù)理評(píng)估,病史 1.患病及治療經(jīng)過 2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因 3.心理-社會(huì)狀況,36,身體評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征,37,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.常規(guī)檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4.痰液檢查5.肺功能檢查6.X線檢查,38,常用護(hù)理診斷/問題,1.氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼

17、吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)。,39,目標(biāo),1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸。2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液。3.能夠正確使用霧化吸入器。,40,護(hù)理措施及依據(jù),氣體交換受損 1.環(huán)境與體位 脫離過敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位2.病情觀察 觀察癥狀 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ?

18、 加強(qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù),41,,3.飲食護(hù)理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用魚、蝦、蟹等。4.口腔皮膚護(hù)理 保持身體清潔舒適（出汗真菌感染）5.氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。氧流?-3,42,,6.用藥護(hù)理 （1）β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用。 宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生

19、 。,43,,（2）糖皮質(zhì)激素吸入藥物后立即用清水充分漱口 。全身用藥不良反應(yīng)--肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等口服用藥宜在飯后服用 。氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。 不得自行減量或停藥 。,44,,（3）茶堿類毒性反應(yīng):胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射用藥：濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上。 慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。 聯(lián)合用藥：

20、合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)減少用量。緩釋片必須整片吞服,45,,（4）其他色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。 抗膽堿藥：口苦或口干感。 白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。,46,,7.心理護(hù)理哮喘病人心理護(hù)理的重要性哮喘病人的心理反應(yīng)哮喘病人的心理護(hù)理措施,47,,清理呼吸道無效1.病情觀察：觀察咳嗽、咳

21、痰2.補(bǔ)充水分：每日飲水2500～3000ml3.促進(jìn)排痰： 霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰等,48,,知識(shí)缺乏正確使用吸入器是治療成功的關(guān)鍵。,49,,1.定量霧化吸入器（MDI） 介紹器具。MDI使用方法：開蓋，搖勻，深呼氣，雙唇包住咬口，經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥，屏氣10秒，緩慢呼氣。,50,,,,51,,2.干粉吸入器（1）蝶式吸入器 （2）都寶裝置 （3）準(zhǔn)納器,52,準(zhǔn)納器,都 保,蝶式吸入器,53

22、,評(píng)價(jià),病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇合適的排痰方法，排出痰液能正確使用霧化吸入器,54,其他護(hù)理診斷/問題,1．活動(dòng)無耐力 與缺氧、呼吸困難有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏引起食欲下降有關(guān)。3．焦慮 與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱隔氣腫、肺心病等。,55,健康指導(dǎo),1.疾病知識(shí)指導(dǎo)通過健康教育，提高治療的依從性 2.避免誘發(fā)因素 避免攝入過敏的食物避免精神刺激