抗菌藥物1資料

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,,Reasonable Application of Antibacterials,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,提 綱,常見的病原微生物 常用抗菌藥物簡介 抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀及原因如何選擇抗菌藥物常見疾病抗菌藥物選擇及策略,,概 念,抗生素（antibiotic）對特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素，“抗菌素”已不用抗菌藥物（antibacterial

2、 agent）抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等抗微生物藥物（antimicrobial agent）治療各種病原體所致感染的各種藥物，不包括抗蠕蟲藥抗感染藥物（anti-infective agent）用以治療各種病原體所致感染的各種藥物化療藥物（chemotherapeutic agent）包括抗微生物化療及抗腫瘤化療,病原微生物的分類,細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺

3、旋體原蟲……,,,人體不同部位的主要正常菌群,革蘭陽性球菌,微球菌科 常見：葡萄球菌屬鏈球菌科 鏈球菌屬 常見： 腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）,金葡菌 （MRSA）表葡菌（ MRSE ）凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……,,,A群鏈球菌

4、 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……,,,,對所有β -內(nèi)酰胺類,對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥,萬古霉素和替考拉寧極少耐藥,革蘭陽性球菌,微球菌科 常見：葡萄球菌屬鏈球菌科 鏈球菌屬 常見： 腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸

5、/鏈球菌（VRE）,金葡菌 （MRSA）表葡菌（ MRSE ）凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……,,,A群鏈球菌 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……,,,,對所有β -內(nèi)酰胺類,對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥,萬古霉素和替考拉寧極少耐藥,革蘭陰性桿菌,腸桿菌科非發(fā)酵菌群,,埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺

6、炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……,,假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香… ……,,引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥

7、性特別強(qiáng) 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素少,,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLS),,AmpC酶,革蘭陰性球菌與革蘭陽性桿菌,奈瑟菌科 奈瑟菌屬：腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌 莫拉菌屬：卡他莫拉菌,,上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難青霉素對本菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢β內(nèi)酰胺酶

8、產(chǎn)生率高達(dá)91-100%,,芽孢桿菌屬： 炭疽、枯草、蠟樣…棒狀桿菌屬： 白喉、潰瘍、溶血…李斯特菌屬： 單核細(xì)胞增生丹毒絲菌屬： 紅斑乳酸桿菌屬,,β內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選,提 綱,常見的病原微生物 常用抗菌藥物簡介 抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀及原因 如何選擇抗菌藥物常見疾病抗菌藥物選擇及策略,,藥物是一把雙刃劍……,治愈并挽救患者生命,藥物本身固有的對機(jī)體的損害（毒副作用）,臨床常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類（β-

9、lactams）抗生素氨基糖苷類（Aminoglycesides）抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）抗生素 喹諾酮類（Quinolones）藥物 其他類抗生素,1、β-內(nèi)酰胺類抗生素,青霉素類 頭孢菌素類非典型類,青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶

10、 廣譜 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉?-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛

11、 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁 非典型 碳青霉烯類:亞

12、胺培能 ?-內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲能 氧頭孢烯類：拉氧頭孢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（一）青霉素類,天然青霉素耐酶青霉素廣譜半合成青霉素復(fù)合青霉素制劑,青霉素G,【抗菌譜】,其抗菌譜較窄，主要對革蘭氏陽性球和部分厭氧菌有效,青霉素G,靜滴

13、：成人１日量為２４０萬～２０００萬單位，兒童１日量為每千克體重２０～４０萬單位， 分４～６次。,【用量】,肌注：成人１日量為８０萬～３２０萬單位；兒童１日量為每千克體重３萬～５萬單位，分為２～４次給予。,青霉素V鉀,【抗菌譜】,抗菌譜與青霉素相同。對多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、個別革蘭陰性桿菌（如嗜血桿菌屬）、螺旋體和放線菌均有抗菌活性,【口服生物利用度】60%,芐星青霉素,【抗菌譜】,芐星青霉素為一長效青霉素、抗菌譜與青霉素相似

14、。,【適應(yīng)癥】主要用以預(yù)防風(fēng)濕熱，治療各期梅毒，也可用以控制鏈球菌感染的流行。該品不能代替青霉素G用于治療重癥急性感染。[,耐青霉素酶青霉素,包括苯唑西林、氯唑西林僅適用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染因頭孢菌素廣泛應(yīng)用而趨少用,廣譜半合成青霉素,氨芐西林（Amoxicillin）主要用以治療敏感細(xì)菌所致的上、下呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、皮膚、軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等1.成人：靜脈給藥，劑量每日4～12g，分2～

15、4次，每日最高劑量為14g。口服，每日1～2g，分4次服用。2.小兒：靜脈給藥，劑量每日100～200mg/kg，分2～4次給予，每日最高劑量為300mg/kg。口服，劑量25mg/kg，每日2～4次。,廣譜半合成青霉素,阿莫西林（Amoxicillin）即“羥氨芐青霉素” ，“阿莫仙、、阿莫靈等本品抗菌譜與氨芐西林基本相同，但抗菌作用較氨芐西林迅速而強(qiáng)２倍口服吸收良好，血濃度高，膽汁、痰液含量較氨芐西林高２倍，通過血腦屏障亦

16、較高，服藥６小時后約60-70%從尿中排出主要用來治療呼吸道、泌尿道、膽道及軟組織感染。對腸球菌感染也有一定療效一般劑量成人每日2-4g，分3-4次。,阿莫西林適應(yīng)癥,阿莫西林適用于敏感細(xì)菌(不產(chǎn)β- 內(nèi)酰胺酶菌株)所致的下列感染： 　　(1)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染 　　(2)大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染 　　(3)溶血鏈球菌、葡

17、萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染 　　(4)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染 　　(5)急性單純性淋病,廣譜半合成青霉素,哌拉西林（Piperacillin）即“氧哌嗪青霉素”，抗菌譜更廣，對銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎桿菌、沙雷菌均具較強(qiáng)抗菌活性，對厭氧菌感染也有一定療效成人輕度感染，每日4-6g，重度感染每日8-16g，分2～4次肌注或靜滴,復(fù)合青霉素制劑,阿莫西林＋克

18、拉維酸（片劑375mg；注射液1.2g）1．上呼吸道感染：鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎等。2．下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管合并感染等。3．泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染及軟性下疳等。4．皮膚和軟組織感染：癤、膿腫、蜂窩組織炎、傷口感染、腹內(nèi)膿毒癥等。5．其他感染：中耳炎、骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和手術(shù)后感染等。,口服：一次一片，一天3～4次靜脈滴

19、注。成人一次1.2g，一日3~4次，療程10~14日。取本品一次用量溶于50~100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘。,含阿莫西林1g與克拉維酸0.2g,青霉素類適應(yīng)癥,青霉素類注意事項,1． 無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。2． 過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克

20、治療。3． 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4． 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5． 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6． 本類藥物在堿性溶液中易失活。,頭孢菌素類抗生素,第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素 第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素,1.第一代頭孢菌素,對革蘭陽性菌（除腸球菌，MRSA外）有良好作用，對革蘭陰性菌作用較差對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定

21、性較差血半衰期較短，不易進(jìn)入腦脊液中某些品種有一定腎毒性。尤以頭孢噻啶最明顯,頭孢氨芐,【抗菌譜】,主要為不耐酶的革蘭氏陽性球菌,【適應(yīng)癥】適用于敏感菌所致的急性扁桃體炎、咽峽炎、中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染及皮膚軟組織感染等。該品為口服制劑，不宜用于重癥感染。,頭孢羥氨芐,【抗菌譜】,本品為半合成第一代口服頭孢菌素，抗菌活性與頭孢唑啉相似，為廣譜抗生素，對葡萄球菌、肺炎鏈球菌及大腸桿菌等有效，對耐

22、青霉素的葡萄球菌也有效。,【適應(yīng)癥】主要用于泌尿道、膽道、及呼吸道等感染。,第一代頭孢菌素,頭孢唑啉（Cefazolin）：較廣譜對革蘭陽性菌有較強(qiáng)的殺菌作用，對產(chǎn)酶的金葡菌有一定的抗菌作用，對革蘭陰性桿菌的作用差異較大，對腸球菌及MRSA缺乏抗菌活性血濃度較高，半衰期較長(t1/2=1.8小時 )，對呼吸道感染有較高的療效，可作為外科手術(shù)預(yù)防用藥靜脈滴注一日6g，分2～ 4次靜脈給予。,第一代頭孢菌素,頭孢拉定（Cephrad

23、ine）抗菌譜與頭孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，對呼吸及泌尿道感染有相當(dāng)療效，對骨髓炎亦有高療效口服膠囊250-500mg，每日四次，重癥患者適當(dāng)增加靜脈用藥:每天2-4g，分二次靜滴，其注射劑為精氨酸鹽，不含鈉，尤適用于水腫患者,2.第二代頭孢菌素,對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌活性，對綠膿無活性對各種β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度血半衰期較短，無顯著腎毒性。,

24、第二代頭孢菌素,頭孢呋辛（Cefuroxime）：頭孢呋肟，“西力欣、力復(fù)樂、達(dá)力欣、嘉諾欣、巴欣、麗扶欣、欣路信、亞星”對革蘭陽性菌及大多數(shù)陰性菌有較強(qiáng)的抗菌作用， 對金葡菌、肺炎球菌及溶血鏈球菌感染有效，對腸桿菌科細(xì)的感染也有相當(dāng)療效，強(qiáng)于頭孢唑啉，但對銅綠假單胞菌、不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷菌、枸椽酸桿菌、腸球菌及脆弱擬桿菌耐藥肝腎無明顯毒性1.5-3g/日，嚴(yán)重感染4-8g/日口服制劑即新菌靈（Zinnef）片，劑量為每

25、次250-500mg，每日２次口服巴欣片，協(xié)諾信分散片，,第二代頭孢菌素,頭孢克洛（Cefuroxime）：頭孢克洛屬第二代口服頭孢菌素,對多種革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均具有很強(qiáng)的殺滅作用肝腎無明顯毒性較頭孢氨芐強(qiáng)，與頭孢羥氨芐相仿上述敏感菌所致的呼吸道、泌尿道和皮膚、軟組織感染，以及中耳炎等。成人：一次0.25g，一日3次。嚴(yán)重感染患者劑量可加倍，但一日總量不超過4g。 　　小兒：按體重一日20～40mg/kg，分3次給予

26、，但一日總量不超過1g。,3.第三代頭孢菌素,對葡萄球菌的作用較第一代、二代弱，腸球菌耐藥。對革蘭陰性菌，尤其腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟菌屬、流感桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定在膽汁和腦脊液中濃度較第一、二代為高基本無腎毒性。,第三代頭孢菌素,頭孢曲松（Ceftriaxone）頭孢三嗪，“羅氏芬、菌必治、果復(fù)每、泛生舒復(fù)、海曲松、先嗪”易滲入炎癥的腦脊髓膜中，可用來治療化膿性腦膜炎靜脈注射

27、2~4g/日,血半衰期較長（８小時），每日給藥1-2次即可。與舒巴坦的復(fù)合劑稱為“新菌必治”，1.5g/瓶,,頭孢一代,頭孢二代,頭孢三代,G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性,G+菌?一代G-菌>>一代對酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無,G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對酶高度穩(wěn)定無腎毒性,各類抗菌藥物評介－頭孢菌素類,頭孢類藥物注意事項,1. 禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克

28、史的患者。2. 用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3. 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4. 氨基糖苷類和第

29、一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5. 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,我國專家共識,2008年6月，“頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇”會議于2008年6月2日在北京舉行。 共識： ①使用青霉素類抗菌藥物必須進(jìn)行皮膚過敏試驗。 ②頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮膚過敏試驗尚存在爭議。專

30、家建議依據(jù)說明書。 ③如果進(jìn)行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗；必須使用原藥配制皮試液。,④如果患者對青霉素類嚴(yán)重過敏，應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。,⑤臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細(xì)詢問病人藥物過敏史 ，過敏反應(yīng)是難以預(yù)測的.過敏反應(yīng)的發(fā)生不

31、是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險 。⑥ 皮試液濃度國內(nèi)外差距大，國內(nèi)目前推薦的濃度為300～500ug/mL ，注射量為0.1mL。,戒酒硫樣反應(yīng),有數(shù)例報道使用頭孢類藥物期間，飲酒或者使用含有乙醇的制品發(fā)生的戒酒硫樣反應(yīng)，亦稱雙硫侖樣反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：反應(yīng)一般在用藥與飲酒后15-30分鐘時發(fā)生。頭痛，呼吸困難，視物模糊，面部潮紅，精神錯亂，昏迷、休克等，誤診，搶救不及時易導(dǎo)致死亡。

32、機(jī)制：因該類藥物可抑制人體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇中間代謝物乙醛不能繼續(xù)氧化而在體內(nèi)積聚而導(dǎo)致中毒。,戒酒硫樣反應(yīng),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)提醒患者: 使用頭孢類，硝基咪唑類藥物，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,雙硫侖樣反應(yīng)的治療,（1）臥床休息，休克者采取“V”型體位。（2）保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入4～6L/min，改善組織缺氧。（3）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg加入葡萄糖液中靜滴或靜推，補(bǔ)液及利

33、尿，并根據(jù)病情給予血管活性藥物治療。（4）對癥處理。如惡心、嘔吐者可給予胃復(fù)安10mg肌注;如嗜睡、意識不清可以給予納洛酮對抗治療。（5）床旁備齊急救器械及藥品，如除顫儀、吸痰器、氣管切開及靜脈切開包、呼吸興奮劑、利尿劑等其他搶救藥品。（6）密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動態(tài)的護(hù)理記錄。,案例1：患者，男,2歲“因發(fā)熱、嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢哌酮1.0g,次日仍有嘔吐,其母給患

34、兒口服藿香正氣水10ml”。用藥后20min發(fā)現(xiàn)患兒面部及全身發(fā)紅,精神不振,嗜睡,送我院急診科就診“查體:體溫36.7℃ ,嗜睡狀,面部及全身皮膚潮紅,心率136次/min,律齊,呼吸36次/min,兩肺呼吸音對稱,腹部體檢無異常,血常規(guī)正?！?。診斷為“雙硫侖反應(yīng)”。給予積極治療觀察1h后精神好轉(zhuǎn),皮膚潮紅消失" 分析：若臨床醫(yī)生對雙硫侖反應(yīng)不熟悉，不了解藿香正氣水成分，則極易造成誤診。,易發(fā)生雙硫侖反應(yīng)的藥物,頭孢菌素類

35、藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多、最敏感 。甲硝唑、替硝唑亦可引起。頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會引起雙硫侖樣反應(yīng),氫化可的松注射液尼莫地平注射液血栓通注射液尼麥角林注射液多西他賽 藿香正氣水,含乙醇的常用藥物,二

36、、氨基糖苷類,特點：抗菌譜廣，為靜止期的殺菌劑主要作用于G-菌，對銅綠假單胞菌亦有顯著作用對葡萄球菌有一定作用，對溶鏈、肺球作用不強(qiáng)對厭氧菌無作用某些品種對結(jié)核桿菌亦具良好抗菌活性胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障，具有耳腎毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用具有較持久的抗生素后效應(yīng)，每日一次給藥即可品種慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、,氨基糖苷類藥物注意事項,1. 對氨基糖苷類過敏的患者禁用。2. 任何一種氨基糖苷類的任一

37、品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用3. 氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此不宜選用4. 腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。6.

38、 妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。,耳毒性,據(jù)全國及各省市抽樣調(diào)查推算，我國約有殘疾人0.5億左右，其中1/3左右為聽力殘疾，其致聾原因60%以上與使用氨基甙類抗菌藥物如鏈霉素、慶大霉素及卡那霉素等有關(guān) 。,,,神經(jīng)肌肉阻滯作用,由于該類藥物可影響神經(jīng)末梢運動終板對乙酰膽堿的敏感性，

39、尤其是在原有腎功不全、低鈣血癥、重癥肌無力者容易發(fā)生，臨床表現(xiàn)為肌無力、血壓下降、呼吸衰竭等。發(fā)生幾率依次為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>慶大霉素及妥布霉素。,女,32歲，因“惡心,腹痛，腹瀉”來院就診,門診診斷為“急性胃腸炎”。既往體健,無藥物過敏史。給予0.9%氯化鈉注射液500ml加阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g,靜脈滴注,約30分鐘,患者自覺頭暈周身不適,繼之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、手足發(fā)涼，查體:呼吸26次/分,血

40、壓100/60mmHg,可見三凹征,兩肺布滿喘鳴音,心率120次/分,律齊“考慮為阿米卡星引起的神經(jīng)肌肉阻滯,立即停止輸液”予面罩吸氧,肌內(nèi)注射新斯的明1mg，尼可剎米0.375g,洛貝林3mg,15分鐘后癥狀逐漸緩解，改為氧氟沙星繼續(xù)治療,無不良反應(yīng)。 使用氨基糖苷藥物時，除了了解其耳毒性，腎毒性外，還應(yīng)高度警惕其引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用。,三、大環(huán)內(nèi)酯類,特點抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國內(nèi)肺炎鏈球菌

41、等G＋菌對其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障品 種紅霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素,3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,紅霉素本品可作為青霉素過敏患者治療下列感染的替代用藥:急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；破傷風(fēng)；梅毒；肺炎支原體肺炎；百日咳等癥?？诜?，成人一日1～2g，分3～4次服用。 靜脈注射：紅霉素每日20～30mg/kg加入5%葡萄糖溶液中。濃

42、度為1.0g/L,3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,羅紅霉素（Roxithromycin）“羅力得，邁克羅德，朗素”其療效超過紅霉素，并且副作用小已證明對包柔氏螺旋體也有抗菌活性劑量為150mg/每次每日２次口服,3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,克拉霉素（Clarithromycin）為6-氧甲紅霉素，又名甲紅霉素，“克拉仙，諾邦，卡斯邁欣”口服吸收較完全，半衰期長 （4.7h），組織及體液中分布濃度較高， 0.25-0.5g，每日２次口服,3

43、、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,阿奇霉素（Azithromycin）為新的大環(huán)內(nèi)亞脂類一氮環(huán)內(nèi)酯類第一個品種?？咕饔幂^廣，近來發(fā)現(xiàn)治療隱孢子蟲及弓形蟲所致的感染，也有較佳的療效。半衰期長（組織半衰期為68h），組織濃度高為其特點，３天服藥的抗菌水平可持續(xù)10天。劑量0.5g，每日一次口服，連服３日。干混懸劑適用于小兒患者，３歲以下每日10mg/kg，3-8歲為200mg／日，9-12歲為300mg／日，13-15歲為400mg／日，單次

44、口服３天。,3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,乙酰螺旋霉素適用于敏感葡萄球菌、鏈球菌屬和肺炎鏈球菌所致的輕、中度感染，如咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、牙周炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮膚軟組織感染，亦可用于隱孢子蟲病、或作為治療妊娠期婦女弓形體病的選用藥物?？诜?，一次0.2g,一日4-6次.重癥可至一日1.6-2g.兒童一日每公斤體重30mg,分4-6次給藥,大環(huán)內(nèi)酯類藥物注意事項,1. 禁用于對紅霉素及其

45、他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。2. 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。3. 肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。4. 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。5. 妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。6. 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢

46、靜脈滴注。,4、喹諾酮類,第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星,喹諾酮類共同特點,抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對GNB具有強(qiáng)大抗菌活性體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療,適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染傷寒

47、的成人首選藥物耐藥結(jié)核的二線用藥,喹諾酮類共同特點,4、喹諾酮類藥物,氧氟沙星（Ciprofloxacin）具廣譜抗菌作用，尤其對需氧革蘭陰性桿菌的抗菌活性高適用于由敏感菌引起的： 　　1．泌尿生殖系統(tǒng)感染，包括單純性、復(fù)雜性尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或?qū)m頸炎（包括產(chǎn)酶株所致者）。2．呼吸道感染，包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。 　　3．胃腸道感染，由志賀菌屬、沙門菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、

48、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。 　　4．傷寒。 本藥物用于關(guān)節(jié)感染5．骨和關(guān)節(jié)感染。 　　6．皮膚軟組織感染。 　　7．?dāng)⊙Y等全身感染。 一次0.2~0.3g，一天兩次,4、喹諾酮類藥物,環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）環(huán)丙氟哌酸，“悉復(fù)歡，希普欣，特美力”口服吸收較差，靜脈制劑可彌補(bǔ)此缺點。在腦膜炎癥時，本品滲透好，CSF的濃

49、度可達(dá)血濃度的 40%。250-500mg，每日２次口服或200-300mg隔12小時靜脈滴注 。,四、喹諾酮類藥物,左氧氟沙星具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。對銅綠假單胞

50、菌亦有相當(dāng)?shù)目咕钚?，但對厭氧菌作用較差。成人常用量為一日0.3～0.4g，分2～3次服用，如感染較重或感染病原體敏感性較差者，如銅綠假單胞菌等假單胞菌屬細(xì)菌感染的治療劑量也可增至一日0.6g，分3次服。靜脈注射：500~750mg/d,喹諾酮類藥物注意事項,1. 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4. 妊娠期及

51、哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，

52、用藥期間應(yīng)注意觀察。,5、其他類抗生素---磷霉素,抗菌譜廣，對G+c、G-b均有活性，但作用較弱作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的早期，為一種殺菌劑毒性低微，與其他藥物無交叉過敏反應(yīng)體內(nèi)分布廣，腦膜通透性好靜脈制劑與萬古霉素聯(lián)合治療MRS感染，亦可用于敏感菌所致的其他感染口服劑適用于腸道感染或單純性膀胱炎,5、其他類抗生素---四環(huán)素類,抗菌譜廣目前僅限用于立克次體病、布氏桿菌病、支原體、衣原體感染、霍亂、回歸熱等在生物恐怖襲擊時作

53、為預(yù)防、治療藥物孕婦及8歲以下兒童均不宜應(yīng)用現(xiàn)有品種：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素,5、其他類抗生素---林可霉素類,抗菌譜窄對葡萄球菌等G+c具抗菌作用對脆弱擬桿菌亦有效對腸球菌無效在骨組織中濃度高易見偽膜性腸炎臨床應(yīng)用品種有林可霉素、克林霉素主要適用于金葡菌等G+c和厭氧菌感染，特別適用于骨及骨髓感染不宜靜脈推注,偽膜性腸炎,抗生素相關(guān)性腹瀉最嚴(yán)重的形式之一。發(fā)病機(jī)制：由于廣譜抗生素的使用，導(dǎo)致腸道正常

54、菌群的破壞，病原微生物的異常繁殖而引起腹瀉。主要致病菌為艱難梭菌，產(chǎn)生的腸毒素（毒素A）和細(xì)胞毒素（毒素B）,可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜損害和炎癥。,偽膜性腸炎,臨床表現(xiàn)：要癥狀表現(xiàn)為腹瀉，每日2～20次，大多數(shù)呈黃綠色水樣便，少有膿血樣便。常伴有腹脹、腹痛、發(fā)熱、可伴有里急后重以及惡心、嘔吐等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)，脫水、中毒性休克、中毒性巨結(jié)腸、腹水甚至麻痹性死亡。 預(yù) 后：起病稍緩慢，病程長，約3～4周。病死率30%，60歲以上者可達(dá)40%，應(yīng)引起

55、重視。,偽膜性腸炎,藥物影響因素：抗生素種類。聯(lián)合用藥及療程。,廣譜抗生素 ＞窄譜腸內(nèi)高濃度＞腸內(nèi)低濃度林可霉素＞人工合成青霉素＞頭孢,聯(lián)合用藥品種越多，療程越長，越容易發(fā)生,偽膜性腸炎的藥物治療,1. 停用相關(guān)抗菌藥物。對于原發(fā)病必須繼續(xù)使用者，可給予針對性強(qiáng)的窄譜抗生素，大約22%的病例在停用抗生素后3 d內(nèi)臨床癥狀緩解.2.抗艱難梭菌治療。 首選甲硝唑250～500mg,口服或靜滴，3/日，療程7～14天?？诜f古霉

56、素 125～500mg，每日3～4次。給藥可采用口服、鼻飼管給藥方式，不建議靜脈給藥。,5、其他類抗生素---磺胺類,廣譜抗菌作用，與甲氧芐啶聯(lián)合具協(xié)同作用口服吸收完全，組織分布廣，前列腺、腦脊液中可達(dá)有效濃度適用于敏感菌所致尿路感染、腸道感染、傷寒、腦膜炎球菌腦膜炎等預(yù)防及治療HIV患者卡氏肺孢菌感染,各類抗菌藥物評介－硝基呋喃類,吸收差較少產(chǎn)生獲得性耐藥呋喃妥因僅用于尿路感染呋喃唑酮主要用于細(xì)菌性痢疾、霍亂等其他腸道感染

57、,5、其他類抗生素---甲硝唑和替硝唑,適應(yīng)證：可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用?？诜捎糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等?？捎糜谀c道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。,5、其他類抗生素---甲硝唑和替硝唑