抗菌藥物臨床應用及管理復習資料

1、藥劑科2013.08.,南京明基醫(yī)院——“抗菌藥物合理應用”醫(yī)務人員培訓,大綱,關于抗菌藥物合理使用的相關規(guī)范性文件有哪些？抗菌藥物專業(yè)知識的介紹圍手術期抗菌藥物的合理使用對“越級使用抗菌藥物”進行嚴格管理的措施,一、關于抗菌藥物合理使用的相關規(guī)范性 文件有哪些？,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 （2012年8月1日起施行 ）

2、 2012年4月24日衛(wèi)生部令第84號《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》試行 2012年3月6日，衛(wèi)生部32號《醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法》試行

3、 2011年7月1日，衛(wèi)生部 《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》 2009年，衛(wèi)生部38號文件《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》

4、 蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕9號《圍手術期抗菌藥物預防應用指南》 2006年，中華

5、醫(yī)學會外科學分會《抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南》 2005年，美國 CMMS CDC 《抗菌藥物臨床應用指導原則》 2004年，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部,《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》 《導管相關

6、血流感染預防與控制技術指南（試行）》《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》 2010.11.29《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》 2011.1.17 征求意見稿：《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預

7、防用抗菌藥物管理實施細則》《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則 》,衛(wèi)生部頒布與抗菌藥物使用相關的規(guī)范性文件,抗菌藥物臨床應用專項整治方案,健全組織，明確管理責任制——成立工作小組，責任到人加強抗菌藥物的購用管理——三級醫(yī)院控制在50種以內 ，二級醫(yī)院35種以內實行抗菌藥物分級管理制度——分為非限制使用（1級）、限制使用（2級） 、特殊使用（3級）三個級別加強培訓，嚴格醫(yī)師藥師資質管理——培訓、考核合格者方可取得抗菌藥

8、物 處方權、調劑權動態(tài)監(jiān)測，準確上報數據——合理用藥和耐藥監(jiān)測評估、使用率和強度控制 在合理范圍、落實抗菌藥物處方點評制度考核獎懲——根據處方點評結果進行獎懲，并作為醫(yī)師定期考核的重要內容法律責任——對于濫用抗

9、菌藥物造成嚴重后果的，依法律追究刑事責任,第二十條 醫(yī)療機構應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。第二十一條 醫(yī)療機構抗菌藥物應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第十九條

10、 醫(yī)療機構應當定期調整抗菌藥物供應目錄品種結構，并于每次調整后15個工作日內向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第二十二條 醫(yī)療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。,第二

11、十三條 醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫(yī)療機構遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第六條 醫(yī)療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃椤胺窍拗剖褂谩?、“限制使用”與“特殊使用

12、”三級。,經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,限制使用,1.具有明顯或嚴重不良反應2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥 3.新上市不足五年，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物；4.藥品價格昂貴,特殊使用,非限制使用,我院抗菌藥物臨床使用分

13、級目錄（最新版）,南京明基醫(yī)院抗菌藥物目錄更新.xls,需要會診使用的三級抗菌藥,對于分級控管目錄中三級抗菌藥物帶“#”標示的以下藥品替考拉寧#（庫備），伊曲康唑注射劑#（零庫備），伏立康唑注射劑#（國產新藥，進口庫備），卡泊芬凈#（庫備），米卡芬凈#（臨采）會診人員：臨床醫(yī)師、感染科醫(yī)師、臨床藥師、臨床檢驗師,第二十四條具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師

14、，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第二十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,《抗

15、菌藥物臨床應用管理辦法》,第二十四條 二級以上醫(yī)院應當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經所在機構培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權。其他醫(yī)療機構依法享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核。經考核合格的，授予相應的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第二十六條 醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物

16、預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第二十七條 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物

17、會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第二十七條 對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容至少應當包括：（一）《 藥品管理法》 、《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、《 抗菌藥物臨床應用管理辦法》 、 《 處方管理辦法》 、《 醫(yī)療機構藥事管理

18、規(guī)定》 、《 抗菌藥物臨床應用指導原則》、《 國家處方集》 等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；（三）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（四）抗菌藥物不良反應的防治。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第三十二條 衛(wèi)生部建立全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和全國細菌耐藥監(jiān)測網，對全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。省級衛(wèi)生行政部門應當建立省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)

19、測網和細菌耐藥監(jiān)測網，對本轄區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,（1）各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；（3）三級醫(yī)院、二級醫(yī)院抗菌藥物品種一般分別控制在50種、35種以內；（4）二、三級醫(yī)院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種

20、；（5）二、三級醫(yī)院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品種；,2012年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案,具體質控目標,（6）醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過4

21、0%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；（7）醫(yī)療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；（8）50%的縣級醫(yī)院和全部三級醫(yī)院利用信息化手段監(jiān)測抗菌藥物臨床應用情況；（9）二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；（10）二級以上醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測工作開

22、展率100%；（11）衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構對抗菌藥物臨床不合理使用情況規(guī)范查處率100%；（12）2011年年內，二級以上綜合醫(yī)院抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降10個百分點以上。,2012年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案,具體質控目標,抗菌藥使用強度的計算,抗菌藥物使用強度（指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數）公式：抗菌藥物消耗量=抗菌藥使用量*規(guī)格/標準的DDD值同期收治患者人天數=同期出院患者人

23、數×同期患者平均住院天數抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD值）/同期收治患者人天數 *100注：不計入累計DDDs的部分：(1) 外用抗菌藥物：如氧氟沙星滴耳劑、妥布霉素滴眼液、硝酸咪康唑乳膏等外用制劑；(2) 抗病毒藥物不計入累計DDDs，不計算在抗菌藥物使用強度內。,,抗菌藥使用強度的計算,抗菌藥使用強度計算.xls,第三十二條 醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相

24、應措施： （一）對主要目標細菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50 ％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第四十五條 醫(yī)療機構應當對出現抗菌藥

25、物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第四十六條 醫(yī)師出現下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其處方權：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。,第四十七條 藥師未按照規(guī)

26、定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。第四十八條 醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第五十條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告，并可根據情節(jié)輕重處以三萬元以下罰款；對負有責任的主管人

27、員和其他直接責任人員，可根據情節(jié)給予處分：（一）使用未取得抗菌藥物處方權的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，情節(jié)嚴重的；（三）非藥學部門從事抗菌藥物購銷、調劑活動的；（四）將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經濟利益掛鉤的；（五）在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的。,第四十九條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正；

28、逾期不改的，進行通報批評，并給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，給予處分：（一）未建立抗菌藥物管理組織機構或者未指定專（兼）職技術人員負責具體管理工作的；（二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的；（三）抗菌藥物臨床應用管理混亂的；（四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理、藥師抗菌藥物調劑資格管理或者未配備相關專業(yè)技術人員的；（五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。,《抗菌藥物臨床

29、應用管理辦法》,第五十二條 醫(yī)師出現以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（二）使用未經國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的；（三）使用本機構抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的；（四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后

30、果的。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,第五十三條 藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）違反《 藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經批準抗菌藥物的；（二）違反《 藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未調劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反《 藥品管理

31、法》 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。,（1）臨床醫(yī)師應貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，遵守職業(yè)道德，合理使用抗感染藥物。 （2）在臨床醫(yī)療活動中，當使用、更改、停用抗感染藥物時，在病程記錄上均要有詳細的分析記錄。,《抗菌藥物臨床應用規(guī)范及檢查考核辦法》,管理要求,（3）在治療性使用或更改抗感染藥物前要采集標本作病原學檢測及藥敏試驗，做到有樣必采，并在病程記錄有記錄；對于無

32、法送檢的病例，應在病程記錄上說明理由。 （4）抗感染藥物使用必須符合抗感染藥物分級管理規(guī)定，當越權使用時，應按規(guī)定時間使用或填寫《特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表》，經上級醫(yī)師同意，并將《申請表》保存在病歷中。,《抗菌藥物臨床應用規(guī)范及檢查考核辦法》,管理要求,（5）抗感染藥物聯(lián)用必須有指征，應說明理由，當三種或三種以上抗感染藥物聯(lián)用時，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應填寫《特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表》

33、，經具有高級專業(yè)資格醫(yī)師同意，方可使用，并將《申請表》保存在病歷中。 （6）在使用部分特殊使用抗感染藥物（附表3）時，應填寫《特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物申請表》，需經兩名具有高級職稱的醫(yī)師簽名同意，方可使用，在病程記錄中體現。并將《申請表》保存在病歷中。,《抗菌藥物臨床應用規(guī)范及檢查考核辦法》,管理要求,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,（1）門診、急診處方檢查考核要點： ① 抗菌藥物處方占處方總數百分率； ②

34、 合理使用抗菌藥物處方占抗菌藥物處方總數百分率； ③ 抗菌藥物分級管理合格處方占處方總數百分率。,考核要點,（2）住院病人病歷檢查考核要點： ① 抗感染藥物開始使用、停止使用、更換品種時是否說明理由，并在病程記錄上有所記錄； ② 抗感染藥物使用必須符合抗感染藥物分級管理規(guī)定，當越級使用時，是否按照規(guī)定時間使用或履行相應的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映； ③ 抗感染藥物聯(lián)用是否有指征，三聯(lián)及以上抗感染藥物聯(lián)用時是否有申請，并在病程

35、記錄上有所記錄； ④ 使用特殊使用抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素時，對腎功能損害者及療效不佳者是否申請進行血藥濃度監(jiān)測； ⑤ 使用或更改抗感染藥物前是否采集標本做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,考核要點,二、抗菌藥物專業(yè)知識的介紹,Ⅰ按化學結構分類,抗菌藥物的四種分類,β-內酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑、氧頭孢類、單環(huán)

36、類、碳青霉烯類等氨基苷類:慶大、阿米卡星、妥布、奈替米星等大環(huán)內酯類:紅霉素、羅紅、克拉、阿奇等糖肽類:萬古、去甲萬古、替考拉寧/多粘菌素類新型抗G+球菌:惡唑酮類、酮內酯類四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:吡哌酸、諾氟、氧氟、環(huán)丙、洛美、左氧、莫西、加替等磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑/甲芐啶(TMP),繁殖期殺菌劑 β-內酰胺類、糖肽類、喹諾酮類靜止期殺菌劑

37、 氨基苷類、多粘菌素類等速效/繁殖期抑菌劑 大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類,Ⅱ按對微生物作用方式,Ⅲ按抗菌譜分類,主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘菌素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟

38、康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等,抑制細菌細胞壁合成類青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質合成類氯霉素、林可霉素、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素、制霉菌素等,Ⅳ按作用原理分類,抗菌藥物的作用機制,1.干擾細胞壁合成,2. 影響胞漿膜通透性,3.抑制蛋白質合成,4. 抑制葉酸和核酸代謝,抗菌藥物的

39、P K/P D分類,,,,,MIC,血清藥物濃度,,,,,,,T>MIC,,,A,B,時間依賴性殺菌,,,療效最大化：T＞MIC約40%-50%是細菌學有效性的預測指標,給藥間隔時間,,,,,,血清藥物濃度,時 間,MIC,,,Cmax/MIC,A,B,(AUC0-24h/MIC),,,濃度依賴性殺菌,療效最大化:當Cmax大于致病菌MIC的8-10倍時，抑菌活性最強,腦脊液分布高：氯霉素、氨芐西林、磺胺類、甲硝唑、頭孢呋辛及部分

40、三代頭孢菌素等漿膜腔及關節(jié)腔的濃度：全身用藥大部分藥物可達血藥濃度50%以上骨濃度較高：大環(huán)內酯、林可霉素類及氟喹諾酮類藥物前列腺濃度較高：四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、哌拉西林、1、2、3代頭孢菌素及氟喹諾酮,藥物在體內的分布,膽道汁濃度高：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、利福平、林可霉素及氟喹諾酮類的膽汁濃度均較血濃度高，其中氨芐西林、頭孢哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類在膽汗的濃度可達血藥濃度的數倍至數10倍，適用于膽道感

41、染。尿原型物濃度高：氨基糖苷類、多粘菌素類、磺胺類、四環(huán)素類及大部分青霉素類、頭孢菌素類等，泌尿道感染時常選用,藥物的排泄,經驗用藥問題： “可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等來推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后對療效不佳的患者調整給藥方案”。 實際情況：目前醫(yī)療實踐中80%以上，依靠經驗用藥。,——摘自《抗菌藥物臨床應用指導原

42、則》,對待病因不明的重癥感染的治療策略,經 驗 治 療方案1 協(xié)同覆蓋G+、G-及厭氧菌方案2 廣譜抗G+、G-及厭氧菌,,獲取病原菌培養(yǎng)報告,僅有陽性菌,繼續(xù)覆蓋陽性菌治療，中斷抗陰性菌、厭氧菌,僅有陰性菌,繼續(xù)覆蓋陰性菌治療，中斷抗陽性菌、厭氧菌,僅有厭氧菌,繼續(xù)覆蓋厭氧菌治療,混合感染,繼續(xù)原方案,獲取培養(yǎng)標本,,目前臨床抗菌藥使用情況,抗菌藥濫用普遍、大量、長時間、不規(guī)范預防用抗菌藥不了解抗菌藥的藥動學/藥效學特點，隨

43、意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，很多抗菌藥未發(fā)揮應有作用后果醫(yī)藥費用增加引發(fā)大量耐藥菌,青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h,頭孢替安1.0g, Bid/2.0g, qd頭孢替安1.0g, q8h,五水頭孢唑林2.0g, Bid五水頭孢唑林2.0g, q12h,Bid=q12h,,Tid=q8h,,臨床不規(guī)范的給藥方式,頭孢唑啉鈉的體內消除曲線,臨床不規(guī)范的給藥方式,藥物濃度長時間低于細菌MIC值細

44、菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,,細菌學治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)

45、范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗菌藥治療的結果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細菌學治愈,從感染部位徹底清除細菌,減少病人個體攜帶耐藥菌數,,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳

46、播,抗菌藥的作用,細菌學治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細菌學清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量抗菌藥治療的結果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,三、圍手術期抗菌藥物的合理使用,圍手術期抗

47、菌藥物的合理使用,《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》,《圍手術期抗菌藥物預防應用指南》 2006年，中華醫(yī)學會外科學分會,重要法規(guī),《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號,,表1 手術切口分類,類 別

48、 標 準,I類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿 生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。II類（清潔－污染）切口 手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無 感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。III類（污

49、染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域 ； 胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷 （如緊急開胸心臟按壓）者。IV類（嚴重污染－污染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔 的手術。,,,圍手術期

50、抗菌藥物的合理使用,手術部位感染的細菌學分布 最常見：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌其 次：G-桿菌：大腸B、克雷伯皮膚攜帶致病菌：G+球菌胃腸道、膽道、泌尿生殖道：G-桿菌結直腸、會陰、腹股溝：糞便污染，G-桿菌及厭氧菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。,圍手術期抗菌藥物的合理使用,感染預防要點,手術前手術中手術后,圍手術期抗菌藥物的合理使用,預防SSI的其他措施————尚有較多因素能

51、影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施：1.盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內固有致病菌定植于病人的機會。2.做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。3.傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時（如開顱手術），應在手術開始前在手術室即時剃毛。

52、4.嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指證。6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。,《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》中華醫(yī)學會外科學

53、分會、中華外科雜志編輯委員會,預防性應用抗生素的適應證 一般I類即清潔切口手術，大多無須使用抗生素,圍手術期抗菌藥物的合理使用,1、I類清潔手術中腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；2、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項

54、整治活動的通知 》2012年,（1）II類－III類手術：胃腸道、呼吸道、女性生殖道、消化道（2）使用人工材料或人工裝置的手術： 人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術。（3）清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷大，涉及重要器官： 開顱手術、心臟和大血管手術、脾切除術、 眼內手術、門體靜脈分流術斷流術……（4）病人有感染高危因素：

55、高齡(>70歲)、糖尿病、營養(yǎng)不良、 免疫功能低下(器官移植者)、…,預防性應用抗生素的指證,圍手術期抗菌藥物的合理使用,選藥原則：相對廣譜，殺菌劑而非抑菌劑 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織、骨科手術：葡萄球菌，一代頭孢（頭孢唑啉、頭孢拉定）腹腔、盆腔空腔臟器手術： G-桿菌，二代頭孢（頭孢呋辛）下消化道、陰道、口咽部粘膜手術：厭氧菌，二、三代頭孢+甲硝唑肝、膽系統(tǒng)手術：頭孢曲松、頭