慢性腰腿痛的防治科大

1、慢性腰腿痛的預(yù)防和治療 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院疼痛科 鄢建勤,腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀,腰腿痛 解剖生理概要,脊柱腰段、骶段生理性彎曲特點(diǎn),脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。當(dāng)直立活動(dòng)時(shí)，各種負(fù)荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個(gè)相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變化,脊柱連接、穩(wěn)定和平衡結(jié)構(gòu),脊柱依靠椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶

2、、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協(xié)助增強(qiáng)其穩(wěn)定性。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會(huì)使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀,椎間盤(pán)構(gòu)成及特點(diǎn),椎間盤(pán)是由上、下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證實(shí)，僅纖維環(huán)表層有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無(wú)血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤(pán)損傷后難以自行修復(fù),體位與職業(yè)和腰段脊柱退變或損傷的關(guān)系,通過(guò)椎間盤(pán)測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，前屈位活動(dòng)和負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或

3、損傷的不良姿勢(shì)，故有相關(guān)職業(yè)勞動(dòng)者易于發(fā)生腰腿痛,馬尾神經(jīng)走行及神經(jīng)根管及 椎間孔狹窄,脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，而腰神經(jīng)則呈一角度向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔。因此，腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,病因和分類,損傷退變發(fā)育及姿勢(shì)異常腫瘤及類腫瘤,疼痛性質(zhì),局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點(diǎn)，

4、用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失 牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過(guò)“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣 放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射損害的定位體征。病程長(zhǎng)者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)

5、營(yíng)養(yǎng)不良性表現(xiàn),壓痛點(diǎn)—與疾病,病人在俯臥位，放松肌肉后易找準(zhǔn)壓痛點(diǎn)。表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端；臀肌筋膜炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點(diǎn)在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤(pán)等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不

6、如軟組織病變時(shí)明確,腰椎間盤(pán)突出癥,是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一腰椎間盤(pán)突出癥以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高,病因,椎間盤(pán)退行性變是基本因素?fù)p傷 是椎間盤(pán)變性的主要原因，也是椎間盤(pán)突出的誘因遺傳因素妊娠,分型及病理,從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可做如下分型： 膨隆型突出型脫垂游離型等,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)于20-50歲患者，男/女

7、：4-6/1。患者多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作過(guò)程中,癥狀,腰痛 是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀 坐骨神經(jīng)痛 引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血 馬尾神經(jīng)受壓 出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常,體征,腰椎側(cè)突

8、腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺(jué)異常 肌力下降 反射異常,特殊檢查,X線平片CT和MRI 其他，如電生理檢查等,診斷,病史：反復(fù)發(fā)作腰痛病史，彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動(dòng)受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)X線、CT、MRI,與腰痛疾病鑒別,腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷第3腰椎橫突綜合癥椎

9、弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎結(jié)核或腫瘤,與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛鑒別,神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥,與坐骨神經(jīng)痛鑒別,梨狀肌綜合癥盆腔疾病,治療,非手術(shù)治療,目的：使椎間盤(pán)突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫 適應(yīng)癥：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無(wú)椎管狹窄方法：① 絕對(duì)臥床休息；②持續(xù)牽引；③理療和推拿、按摩；④皮質(zhì)類固醇硬膜外注射；⑤髓核化學(xué)溶解法,椎

10、間盤(pán)源性疼痛的微創(chuàng)介入治療,,,手術(shù)治療：椎管狹窄有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷有馬尾綜合癥,脊柱手術(shù)后疼痛綜合癥治療,,,,,,腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛,,某女,34歲，因?yàn)檠炊嗄辏瑖?yán)重影響生活質(zhì)量，病人特點(diǎn)：腰痛，后仰時(shí)明顯，介入下在L3、4、5LMBB，效果很好，半月后射頻治療。,,腰椎手術(shù)后的康復(fù)治療,以增加腰部力量為主的方法,預(yù)防,主要是減少積累傷長(zhǎng)期坐位工作者需注意桌、椅高度，定時(shí)改變姿勢(shì)職業(yè)工作中常彎腰勞動(dòng)者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，