慢性結(jié)石性膽囊炎黃麗云

1、護(hù)理查房 ——慢性結(jié)石性膽囊炎,,一病區(qū)：黃麗云,2016年02月29日,個(gè)案護(hù)理查房,日期：2016-02-29 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：黃麗云,查房主題和查房目的,慢性結(jié)石性膽囊炎是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：慢性結(jié)石性膽囊炎術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評(píng)估的方法，體格檢查的方法，護(hù)

2、理計(jì)劃的書寫，熟悉慢性結(jié)石性膽囊炎相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 下面匯報(bào)下病人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：,,,,,,,,,,,病史介紹,,,,,護(hù)理診斷,相關(guān)知識(shí),健康教育,病史介紹,姓名：李世芬 性別： 女 年齡： 53歲 住址：如皋 婚姻：已婚 住院號(hào):160455 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：江蘇如皋 入院日期：2016-

3、02-21,,,一般情況,1,患者3年前在無明顯誘因下自感右上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，癥狀較輕，可自行緩解，未予重視。但癥狀反復(fù)發(fā)作，較重視需在當(dāng)?shù)卦\所治療后方可緩解。曾在外院行B超檢查提示：“膽囊炎 膽囊結(jié)石”。近半年來癥狀發(fā)作較頻繁，且較前明顯加重。近兩個(gè)月前癥狀復(fù)出現(xiàn)，在我院門診抗炎治療后緩解。 今患者要求手術(shù)治療，就診于我科。擬"慢性結(jié)石性膽囊炎"收住。近來患者無反酸噯氣，無畏寒高熱

4、，飲食正常，二便通暢，睡眠正常。,,,現(xiàn)病史,2,1、神志清楚，精神佳。 2、皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 3、胸廓對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕性啰音。心率80次/分，律齊。 4、全腹無壓痛，無反跳痛，未及包塊。 5、莫菲氏癥陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。,腹部彩超：膽囊壁毛糙，內(nèi)見多枚強(qiáng)回聲區(qū)，后方伴聲影，其中一枚直徑23*10CM,膽總管內(nèi)徑5CM，胰脾雙腎未及異常。,

5、02-21 10:00 神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。遵醫(yī)囑給予抗炎、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理。指導(dǎo)完成相關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。02-23 于14:00在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。16:30返回病房，觀切口敷料干燥無滲出，術(shù)后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)補(bǔ)液、抗炎、營養(yǎng)等對(duì)癥支持處理。02-25 遵醫(yī)囑予停禁食改半流質(zhì)。02-29 患者無腹痛，無畏寒發(fā)熱黃疸，無咳嗽咳痰，飲食可

6、，二便正常，腸鳴音正常。切口無紅腫滲出，復(fù)查血常規(guī)正常?；颊咭蟪鲈海?jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮患者恢復(fù)順利，現(xiàn)無特殊治療，給予出院。,術(shù)前的護(hù)理診斷與措施,一.焦慮、恐懼【相關(guān)因素】與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療；【護(hù)理措施】1）熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來的不適；2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及

7、病情有所了解；3）舉例手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心； 4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。,二. 知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)；【護(hù)理目標(biāo)】患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解；【護(hù)理措施】1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。 2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。3）做好飲食指導(dǎo)及術(shù)區(qū)的皮膚護(hù)理。,術(shù)后的護(hù)理診斷與措施,三.疼痛【相關(guān)因素】與術(shù)

8、前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān) 術(shù)后與切口有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕；【護(hù)理措施】1）協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸；2）控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥；3）觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果；4）適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法。。,四.有體液不足的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者手術(shù)后出入量平衡，無體液不足

9、出現(xiàn)；【護(hù)理措施】1)密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24 h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；3)及時(shí)評(píng)估患者有無口干等主訴。。,五.潛在并發(fā)癥【相關(guān)因素】術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥；【護(hù)理目標(biāo)】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適；【護(hù)理措施】1）膽瘺：觀察生命體征 、腹部癥狀體征 、主訴；2）出血：匯報(bào)、擴(kuò)

10、充血容量、檢測(cè)生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警惕腹腔內(nèi)出血的可能；3）感染：觀察 發(fā)熱 切口 、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測(cè)血?dú)??！?六.有引流管引流低效的可能【相關(guān)因素】與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人住院期間引流管通暢，順利拔除；【護(hù)理措施】1）做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識(shí)并做到及時(shí)評(píng)估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲

11、、受壓、折疊；3）保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄；4）每日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時(shí)更換引流袋，注意無菌操作；5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫。。,七.睡眠形態(tài)紊亂【相關(guān)因素】與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】采取的應(yīng)對(duì)方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)；【護(hù)理措施】 1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境； 2）盡量滿足病人入睡習(xí)慣和方式；

12、 3）充分運(yùn)用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒； 4）盡量將各種診療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過多打擾病人； 5）必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。。,八.清理呼吸道低效【相關(guān)因素】與術(shù)后切口疼痛無力 咳嗽有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【護(hù)理措施】 1)協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸； 2)指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背； 3）如痰液粘稠

13、，予以霧化吸入，觀察呼吸形態(tài)。。,九.自理能力下降【相關(guān)因素】與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人住院期間的需求基本得到滿足；【護(hù)理措施】 1）會(huì)陰擦洗； 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足； 3）按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求； 4）同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。。,十.舒適的改變【相關(guān)因素】與導(dǎo)尿管刺激，手

14、術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛；【護(hù)理措施】 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等。。,十一.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】積極治療使患者保持營養(yǎng)平衡，有利于術(shù)后恢復(fù)；【護(hù)理措施】 1）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持； 2）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)； 3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)

15、患者正確的飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食。。,十二.排尿方式的改變【相關(guān)因素】與放置導(dǎo)尿管有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】讓患者有效的排尿，避免尿路感染；【護(hù)理措施】 1）妥善固定導(dǎo)尿管及引流袋，以防滑脫； 2）保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊； 3）注意引流尿液的量、色、性質(zhì)，并做好記錄； 4）每日會(huì)陰擦洗兩次,定期更換引流袋。。,十三.口

16、腔粘膜的改變【相關(guān)因素】與禁食、胃腸減壓有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者口腔粘膜完整，預(yù)防口腔感染；【護(hù)理措施】 1)禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，溫水每日2次擦拭口腔； 2)密切觀察口腔粘膜。。,十四.潛在并發(fā)癥【相關(guān)因素】與創(chuàng)口感染有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者無并發(fā)癥發(fā)生；【護(hù)理措施】 1)保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄； 2)每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高

17、于創(chuàng)口； 3)觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛； 4)注意觀察切口敷料情況，定時(shí)更換； 5)按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用； 6)指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，協(xié)助翻身拍背，霧化吸入稀釋痰液。。,健康教育,低脂飲食，忌油膩食物，少吃動(dòng)物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。

18、腹腔鏡術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免提重物。術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。,相關(guān)知識(shí),膽囊為一外觀呈梨形的 囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartma

19、nn袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot 三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。,膽囊管,,膽囊,,肝臟,,胃,,膽總管,,胰,,腎,,膽囊的生理功能：,(1)濃縮和儲(chǔ)存膽汁 (2)排出膽汁 (3)分泌功能,膽道感染:

20、膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成,膽石的成因：,慢性結(jié)石性膽囊炎： 癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。 常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。

21、 體征：體檢時(shí)可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示 WBC ↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI (亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī)),口服法膽囊造影,（用于檢查

22、膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石、腫瘤）,口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排 入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯影。,非手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人 ； 診斷明確，病情較輕者； 治療措施：禁食,胃腸減壓、 輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；,手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影

23、 2、結(jié)石直徑超過2cm 3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊 4、B超提示膽囊局限性增厚 5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人 6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部 7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀 8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能 9、

24、長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌,膽囊切除術(shù)（最佳選擇）,手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù) OC腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC,腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC,LC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。,技術(shù)優(yōu)勢(shì)：,,,1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾4、住院時(shí)間

25、短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24 小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì),腹腔鏡治療潛在并發(fā)癥：,皮下氣腫 膽瘺高碳酸血癥感染出血,孫衛(wèi)紅（護(hù)士長）：杜優(yōu)（護(hù)士）膽囊結(jié)石癥狀是什么？,杜優(yōu)（護(hù)士）： 約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹

26、悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。,結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時(shí)便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時(shí)，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性