天津醫(yī)科大學醫(yī)學七年制骨關節(jié)系統(tǒng)影像診斷學

1、骨關節(jié)系統(tǒng)影像診斷學 （臨床醫(yī)學本科七年制用）,第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院影像教研室 史艷萍 曾行德（媒體制作） 曾行德（撰 稿） 馬著彬 劉民英 歐陽湘蓮 黃潔君（顧問）,互 勉 語 書山有路勤為徑 學海無崖苦作舟,序言(Preface),第一節(jié) X線檢查的作用、限制和方法 Effect

2、s、 limits and methods of radiological examination一、作用：天然對比好，能定位、定量，大部能定性。二、限制：早期病變、軟組織病變和深部小病變不易發(fā)現(xiàn)。三、方法（一）普通檢查1、透視（Fluoroscopy）2、攝影（Radiography）,（二）特殊檢查 1、體層攝影（Tomography） 2、放大攝影（Magnified radiography）

3、（三）造影檢查 1、關節(jié)造影（Arthrography） 2、血管造影（Angiography）：含數(shù)字減影血管造影（DSA) 骨關節(jié)系統(tǒng)的影像學檢查方法除X線檢查外。尚有CT、MRI、ECT和USG等新的檢查方法。如何選擇這些檢查方法呢？目前一般首選X線檢查，根據(jù)需要選用CT、MRI和ECT，但很少選用USG。 介入放射學（interventional radiology）不僅能給針刺活檢取材導向、從而獲

4、得病理診斷，而且能治療某些骨病。,普通檢查：X線攝影（非骨化性纖維瘤） 正 位 側 位,,,特殊檢查：體層攝影（ 纖維骨皮質缺損） 平 片 體 層 攝 影 片,特殊檢查：放大攝影（創(chuàng)傷性關節(jié)炎）

5、 平 片 放大攝影片,,,造影檢查：關節(jié)造影 左側先天性髖關節(jié)脫位,造影檢查：動脈造影（骨肉瘤） 平 片 動脈造影 D S A,骨關節(jié)影像檢查新進展：CT、MRI 左圖：骨纖維異常增殖癥 下圖：骨髓瘤,

6、骨關節(jié)影像檢查新進展：核素檢查（骨轉移瘤） E C T 片,第二節(jié) 正常X線表現(xiàn)（Normal X-Ray manifestation）,一、骨的結構與發(fā)育（一）結構： 1、骨的成份：（1）骨細胞（骨、成骨、破骨）（2）骨基質①有機質有膠原纖維和粘多糖。②無機質有鈣、磷等。 2、骨的組成：（1）密質骨含骨板和哈氏和伏氏管

7、（2）松質骨含骨小梁及小梁間隙（內有骨髓和脂肪）。（二）發(fā)育 1、骨化：膜性骨化（扁骨），軟骨內骨化（四肢、脊椎骨）和混合骨化（下頜、鎖骨） 2、生長：成、破骨平衡達到骨不斷增大，其方式長徑增長由軟骨內骨化，橫徑增長由膜性骨化，最后塑型成骨。 3、影響發(fā)育因素：受維生素、鈣磷代謝和內分泌等影響。,骨的結構與發(fā)育 骨的組成 骨的發(fā)育：軟骨內化骨,二、長骨,(一

8、）小兒骨骼（Childhood skeleton） 1、骨干（diaphysis）：骨膜（外膜、內膜），骨皮質，骨松質（少量）、骨髓腔（造血和脂肪組織），血管溝。 2、干骺端（metaphysis）：骨皮質（?。?，骨松質（骨紋理及骨髓間隙），臨時鈣化帶。 3、骺（epiphysis）：骺軟骨和二次骨化中心（骨皮質和骨松質）。 4、骺板（epiphyseal plate）：呈條狀透明帶，隨年齡增大逐漸變

9、窄、消失融合而成致密線，稱骨骺線遺跡。,正常小兒長骨,（二）骨齡（Bone age） 1、定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時的年齡，稱骨齡?？芍瞥晒驱g表（圖）。 2、作用：（1）協(xié)助診斷內分泌和發(fā)育障礙性骨病。（2）法醫(yī)判斷年齡。（三）成人骨骼（Adult skeleton） 1、骺板消失，變成骨端，骨端粗糙而有粗隆或結節(jié)。 2、骨皮質厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。（四）常見變異 子骨（肌腱中，關節(jié)附近）

10、和副骨（未融合的額外骨化中心），勿誤認為骨折片。,骨 齡,7歲正常兒童 19歲克丁病患者,子 骨 和 副 骨,,三、四肢關節(jié),（一）解剖關節(jié)含骨端、關節(jié)軟骨、關節(jié)內纖維軟骨、關節(jié)腔（內有滑液）和關節(jié)囊。（二）X線表現(xiàn) 1、骨端：骨端由骨松質、骨性關節(jié)面構成，X線表現(xiàn) 外為均勻光整的線狀、內為海棉狀致密影。 2、關節(jié)

11、間隙：含關節(jié)軟骨、關節(jié)腔（滑液）、關節(jié)內纖維軟骨，X線表現(xiàn)為均勻、對稱的中等密度陰影，隨年齡增大、關節(jié)間隙逐漸變窄。 3、關節(jié)囊及周圍軟組織：與關節(jié)腔密度相似。有的可見脂肪墊和肌腱。,正 常 關 節(jié) X 線 表 現(xiàn),四、脊柱,（一）解剖脊柱含脊椎、椎間盤和周圍的韌帶、肌腱、關節(jié)囊和肌肉等。（二）X線表現(xiàn) 1、脊椎：（1）椎體：似長方形，外為骨密質，內為骨松質、密度均勻，邊界光滑。椎體上下緣致密呈條狀，稱

12、終板。（2）椎弓由椎弓根和椎板組成，并有一個棘突，成對的上、下關節(jié)突（含脊椎間小關節(jié)）和橫突。 2、椎間隙：呈寬度均勻的橫行半透明影，它含有椎間盤（纖維環(huán)、髓核和透明軟骨）。 3、椎旁軟組織：與椎間隙一樣呈半透明影。含肌肉、韌帶和關節(jié)囊等。,正常脊椎X線表現(xiàn) 正 位 側 位 斜位,一、骨骼的基本病變（一）骨質疏松（Osteoporosis）

13、 1、病理：單位體積骨量的減少。 2、X線表現(xiàn)：骨干變細，骨密度減低，骨皮質分層及變薄，骨小梁變細而少，骨髓腔及骨髓間隙擴大，易骨折。 3、臨床意義：（1）廣泛性：老年，內分泌及代謝性骨病等。（2）局限性：廢用（炎癥、腫痛、骨折后）和神經營養(yǎng)障礙等。（二）骨質軟化（Osteomalacia） 1、病理：單位體積骨組織無機成份減少。 2、X線表現(xiàn)：（1）礦化不足 骨密度減低，骨小梁及骨皮

14、質邊緣模糊。（2）骨骼變形。（3）假性骨折（好發(fā)于恥骨支、肱、股骨上段及脛骨）。 3、臨床意義：維生素D缺乏，腎性骨病和氟中毒等。,第三節(jié) 基本病變X線表現(xiàn) （X-ray manifestations of basic lesions）,骨質疏松：甲狀旁腺機能亢進,骨質軟化,（三）骨質破壞（Destruction of bone）1、病理：局部骨質為病理

15、組織代替而造成骨組織消失。2、X線表現(xiàn)：局限性密度低，骨小梁稀疏或形成骨缺損。形態(tài)有篩孔狀、蟲蝕狀、囊狀、大片狀等。邊界清楚或不清楚。3、臨床意義：炎癥、肉芽腫、腫瘤和出血等。（四）骨質增生硬化（Hyperostosis and osteosclerosis）1、病理：單位體積骨量增多。2、X線表現(xiàn)：骨骼增大，骨密度增高，骨皮質厚，骨小梁粗，髓腔及小梁間隙變窄或消失 。3、病理意義：外傷、炎癥、腫瘤、代謝和中毒性疾病等。,骨

16、質破壞:骨纖維肉瘤 骨質增生硬化：慢性骨髓炎,（五）骨膜增生（Periosteal proliferation） 1、病理：骨膜受刺激，成骨活動增加而鈣化或骨化。 2、X線表現(xiàn)：骨皮質外出現(xiàn)高密度影，形態(tài)有平行、分層、花邊、針狀和三角形（稱codman三角）。 3、臨床意義：外傷、炎癥、骨膜下出血和腫瘤（六）骨質壞死（Necrosis of bone） 1、病理：骨組織局部代謝停止而

17、死亡。又稱死骨 （sequestrum）。 2、X線表現(xiàn)：壞死骨密度增高呈砂粒樣、條狀或不規(guī)則塊狀，周圍常有骨質破壞形成的低密度區(qū)或環(huán)。 3、臨床意義：外傷后、缺血性、炎癥和腫瘤等。,骨 膜 增 生 急性骨髓炎（層狀） 骨肉瘤（三角形）,骨質壞死（股骨頭缺血壞死）,（七）骨骼變形（Change of skeletal shape） 1、病理：骨骼的大

18、小和軸線發(fā)生改變。 2、X線表現(xiàn)：（1）骨骼廣泛或局限的增粗和變細。（2）骨骼變彎或畸形。 3、臨床意義：常見于炎癥、外傷、腫瘤、維生素D缺乏癥和成骨不全等。（八）周圍軟組織病變（Soft tissue diseases of bony periphery） 1、病理：骨周圍的肌肉、肌腱、皮下脂肪等的腫脹、萎縮、積氣、骨化或鈣化。 2、X線表現(xiàn)：（1）腫脹可見軟組織密度和厚度增

19、加、分層不清，皮下脂肪出現(xiàn)網(wǎng)條狀影。（2）萎縮則見軟組織變窄，密度減低，分層清楚。（3）積氣可見軟組織內有條狀或氣泡狀低密度影。（4）鈣化或骨化可見軟組織內有條或不規(guī)則高密度影。 3、臨床意義：外傷、炎癥、腫瘤、先天性和氣性壞疽等。,骨骼變形（厚皮骨膜?。?軟組織腫脹（急性骨髓炎）,軟組織積氣（糖尿病氣性壞疽）,軟組織萎縮、鈣化（脊髓空洞癥）,二、關節(jié)的基本病變,（一）關節(jié)腫脹（Swelling of join

20、t） 1、病理：關節(jié)囊及周圍軟組織因水腫、出血、炎癥和腫瘤而腫脹和關節(jié)腔積液。 2、X線表現(xiàn)：關節(jié)囊及周圍軟組織密度增高，厚度加大，分層不清，脂肪墊模糊和關節(jié)間隙增寬等。 3、臨床意義：常見于外傷、炎癥、腫瘤和出血性疾病等。（二）關節(jié)破壞（Destruction of joint） 1、病理：關節(jié)軟骨及骨性關節(jié)面骨質被病理組織代替而形成的骨缺損及關節(jié)間隙狹窄。 2、X線表現(xiàn)：（1）

21、關節(jié)軟骨破壞則關節(jié)間隙變狹窄。（2）骨性關節(jié)面及骨端松質破壞則出現(xiàn)低密度骨缺損區(qū)，關節(jié)間隙不同程度狹窄或關節(jié)脫位等。 3、臨床意義：常見于化膿、結核或類風濕性關節(jié)炎等。,關節(jié)腫脹（化膿性關節(jié)炎） 關節(jié)破壞（結核性關節(jié)炎）,（三）關節(jié)退行性變（Degeneration of joint） 1、病理：退變而致關節(jié)軟骨變性、壞死和溶解，進而骨性關節(jié)面吸收，纖維組織增生、修復、鈣化和骨化。 2、X線表現(xiàn)：

22、早期骨性關節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期關節(jié)間隙狹窄、骨性關節(jié)面不規(guī)則硬化，邊緣骨贅形成,骨端囊變。 3、臨床意義：老年、運動員、某些職業(yè)病和地方病等。（四）關節(jié)強直（Ankylosis of joint） 1、病理：關節(jié)破壞后纖維和骨性組織修復致關節(jié)不能活動。 2、X線表現(xiàn)：（1）纖維性：關節(jié)僵直，關節(jié)間隙狹窄（2）骨性：關節(jié)僵直，關節(jié)間隙重度變窄或消失，有骨小梁連接關節(jié)兩端。 3、臨床意義：常見于

23、化膿、結核、類風濕性關節(jié)炎等。,關節(jié)退行性變 纖維性強直（類風濕）,骨性強直（化膿） 骨性強直(化膿),（五）關節(jié)脫位 （Dislocation of joint） 1、病理：組成關節(jié)的骨骼分離、錯位。 2、X線表現(xiàn)：關節(jié)骨端正常對位關系完全或部分脫離。有時可伴發(fā)骨折。 3、臨床意義：外傷性、病理性和先天性。,復 習 題 1、您如何選用骨關節(jié)系統(tǒng)影像學檢查？

24、 2、敘述正常小兒長骨、關節(jié)和脊柱的X線表現(xiàn)。 3、闡述骨與關節(jié)常見基本病變的病理、X線表現(xiàn)和臨床意義。,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,第四節(jié) 骨關節(jié)疾病的X線表現(xiàn)和診斷 （X-ray appearances and diagnosis of osteoarticular diseases）,一、骨關節(jié)外傷（一）骨折（fracture） 1、長骨骨折 （1）基本X線表現(xiàn)：①骨折線（透明線，

25、致密線，骨皮質、小梁扭曲和骨骺分離）。②骨碎片。③骨變形。④軟組織腫脹。 （2）骨折的類型：①按程度分為完全和不完全。②按折線形狀和走行分橫、斜、Y形等。③按骨碎片分撕脫性、嵌入性和粉碎性。 （3）骨折的對位對線關系：移位有橫、縱、成角和旋轉移位。斷端錯位稱對位不良，斷段縱軸線成角稱對線不良。,骨折基本X線表現(xiàn)之一：骨折線 透明骨折線 致密骨折線,,

26、骨折基本X線表現(xiàn)之一：骨折線 皮質扭曲（青枝骨折） 骨骺分離,骨折基本X線表現(xiàn)之二 骨折基本X線表現(xiàn)之三 骨碎片（撕脫骨折） 骨變形（脊椎壓縮骨折）,骨折基本X線表現(xiàn)之四 骨 折 移 位 軟 組 織 腫 脹 橫、縱移位,對位對線不良

27、 解剖復位,（4）骨折端的嵌入：折端嵌入出現(xiàn)致密帶，骨骼縮短、變形、錯位不明顯，常見于股骨頸骨折等。 （5）兒童骨折的特點：①骺 離骨折。②青枝骨折。 （6）骨折的愈合：①纖維性骨痂（折后2~3天）。②骨性骨痂（折后2~3周）。③骨性愈合（折后2~3月）。 （7）骨折并發(fā)癥：①延遲愈合或不愈合。②畸形愈合。③外傷后骨質疏松。④骨關節(jié)感染。⑤骨缺血性壞死。⑥關節(jié)強直。⑦關節(jié)退行性變。⑧骨化性肌炎。 （8）不同部位的常見骨折：①Co

28、lles骨折。②肱骨髁上骨折。③股骨頸骨折。,股骨頸骨折（折端嵌入）,兒童骨折的特點 骺 離骨折 青枝骨折,,骨 折 愈 合 過 程 骨折并發(fā)癥 不愈合,骨折并發(fā)癥 ：股骨頸骨折后頭壞死,,不同部位的常見骨折

29、 橈骨柯里氏骨折 肱骨髁上骨折,2、脊椎骨折：（1）好發(fā)于胸腰交界區(qū)，多為單椎體受累。（2）椎體壓縮、楔形變、折端嵌入而致密、骨碎片。（3）有時脊椎附件受累。（4）脊柱后突、側移，但椎間隙正常。 3、火器傷骨折：（1）發(fā)?。☉?zhàn)士、頭部和上肢多）。（2）X線表現(xiàn) 多發(fā)、粉碎、異物，易感染，愈合慢。（二）關節(jié)脫位（Dislocation of joint）1、好發(fā)于活

30、動范圍大的大關節(jié)如肩、肘等。2、X線表現(xiàn)：關節(jié)骨端對位關系失常，可伴撕脫骨折。3、常見脫位：（1）肩關節(jié)（盂下、喙突下、鎖骨下）。（2）肘關節(jié)常為后脫位。,,腰椎壓縮骨折 髂骨火器傷骨折,,肩關節(jié)脫位伴骨折 肘關節(jié)后脫位,左側先天性髖關節(jié)脫位,（三）椎間盤脫出（Intervertebral disc herniation） 1、病理：慢性損傷致纖維環(huán)破裂，髓核可向各方向突出，以后外脫出

31、壓迫脊神經根和脊髓為重要。 2、臨床：好發(fā)于L4~5，L5~S1，次為頸、胸椎?？梢鹧韧?、頸肩痛和脊髓壓迫等。 3、X線表現(xiàn)：（1）平片：①脊柱變直或（和）側彎。②椎間隙不勻稱或狹窄。③椎體后緣骨贅。④Schmorl結節(jié)。（2）脊髓造影：椎間隙處硬膜囊前、外側緣壓跡>3mm。（3）CT或MRI可直接顯示脫出間盤。（四）頸椎病（Cervical spondylopathy) 1、臨床特點：由于

32、頸椎間盤、椎間小關節(jié)和鉤椎關節(jié)退變而引起一系列臨床癥狀，稱為頸椎病。根據(jù)癥狀不同，臨床分為四型 ①神經根型②椎動脈型③脊髓型④交感神經型。,2、X線表現(xiàn)：（1）頸椎順列變直、后突或（和）側彎。（2）鉤突骨質增生及鉤椎關節(jié)間隙變窄。（3）椎體邊緣骨刺、骨唇或骨橋形成。（4）椎間隙狹窄。（5）椎間小關節(jié)增生，間隙變窄，椎間孔變小。（6）項韌帶鈣化。（7）脊髓造影有硬膜囊壓跡加深，常大于3mm。（五）異物定位（Localization

33、 of foreign body） 1、正側位照片法：異物距皮膚和關節(jié)三線的交點為異位（如圖所示）。 2、針刺法：在透視下轉動定位并切開取異物。,正側位異物定位,腰 間 盤 脫 出,腰間盤脫出（脊髓造影）,頸椎病X線表現(xiàn) 正 位 側 位 斜 位,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,二、骨關節(jié)化膿性感染 （一）化膿性骨髓炎（Pyo

34、genic osteomyelitis）病原菌：金黃色葡萄球菌 多見。感染途徑：血行感染、開 放骨折和火器 傷、鄰近軟組 織感染波及骨。病理：以血行感染為例說 明。,臨床表現(xiàn)： 發(fā)病：好發(fā)于青少年，男性多，四肢長骨多見。 癥狀及體征：發(fā)

35、病急，全身高熱，局部紅腫熱痛、波動和功能障礙。慢性則有反復流膿及流出死骨。 1、急性化膿性骨髓炎 （1）早期：①發(fā)病2周以內。②X線表現(xiàn)只有彌漫性軟組織腫脹尚無明顯骨骼變化。軟組織腫脹表現(xiàn)為密度增高，厚度加大，肌間隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有網(wǎng)、條狀密度增高影。 （2）中晚期（典型期）：①干骺端多數(shù)斑點狀骨破壞區(qū)，邊界不清，進而呈跳躍狀或直接蔓延至骨干。②骨皮質破壞、中斷。③骨膜增生。④死骨，常呈長條狀，甚至整個骨

36、干。⑤軟組織腫脹。,急性骨髓炎（早期）,急性骨髓炎（進展期）,2、慢性化膿性骨髓炎 （1）X線表現(xiàn)：①軟組織反復腫脹，內可有低密度條狀瘺管影。②骨膿腔形成，呈圓或不規(guī)則形，邊緣光滑而硬化。③骨質增生硬化，具有特征性。④死骨可在骨內或軟組織內。⑤骨包殼形成，系嚴重骨膜增生所致。⑥骨瘺孔形成，表現(xiàn)為骨皮質或骨膜增生的缺損區(qū)。⑦治愈表現(xiàn)為骨膿腔和死骨消失，增生逐漸吸收，髓腔再通。 （2）急性與慢性鑒別：骨髓炎既有增生又有破壞，急性以破壞為

37、主，慢性以增生硬化為主。,化膿性骨髓炎：急性→慢性,脛 骨 慢 性 骨 髓 炎,慢 性 化 膿 性 骨 髓 炎,3、慢性骨膿腫（Brodie膿腫） （1）臨床：系慢性局限性骨髓炎，好發(fā)于長骨干骺端松質。脛骨上、下端和橈骨下端常見。多為單發(fā)性。 （2）X線表現(xiàn)：①多為圓、卵圓或不規(guī)則形骨破壞區(qū)，邊緣清晰，常有硬化帶。②很少有死骨。③一般無骨膜反應、軟組織腫脹或瘺管。 4、硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎） （1）臨床：少見，

38、以骨增生、硬化為特點的慢性骨髓炎。主要癥狀為局部輕微疼痛及腫脹。 （2）X線表現(xiàn)：局限性或彌漫性骨質增生、硬化，骨皮質增厚、骨髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不規(guī)則。一般無骨質破壞及死骨。,5、外傷性化膿性骨髓炎 (Traumatic pyogenic osteomyelitis)（1）臨床：為戰(zhàn)時和平時常見骨病。由火器傷或開放性骨折引起。細菌從體外直接進入骨內。（2）X線表現(xiàn)：除見骨質破壞、骨質增生、骨膜增生、死骨和軟組織腫脹外

39、，尚有以下特點：①病變較局限，系血腫包繞所致。②死骨小而多，系粉碎骨折片壞死形成的。③常有異物存留。④骨痂形成延遲或形成骨缺損區(qū)，系骨膜缺損所致。,慢 性 骨 膿 腫,,,尺骨硬化型骨髓炎,（二）化膿性關節(jié)炎（Pyogenic arthritis） 1、病原菌及感染途徑：多為金黃色葡萄球菌。化膿菌通過血行，鄰近骨感染或外傷到達關節(jié)。 2、臨床：好發(fā)于承重大關節(jié)如髖和膝關節(jié)。常單發(fā)。主要癥狀是紅、腫、熱、痛、波動

40、及功能障礙。 3、X線表現(xiàn)（1）急性期：關節(jié)軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬，骨端骨質疏松，有時半脫位或脫位。（2）進展期：關節(jié)間隙迅速均勻狹窄，骨性關節(jié)面負重部分破壞，嚴重時骨端出現(xiàn)骨髓炎。（3）愈合期：病變區(qū)增生、硬化，最終常為骨性強直或保留部分關節(jié)間隙。,化膿性關節(jié)炎 早 期 進展期,化膿性關節(jié)炎 進

41、 展 期,化膿性關節(jié)炎 愈 合 期,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,三、骨關節(jié)結核（Tuberculosis of bone and joint）,發(fā)病機理：結核菌（80%在肺）→血液→骨關節(jié)血液循環(huán)豐富的部位①長骨干骺端、骨骺②關節(jié)滑膜③脊椎→形成骨關節(jié)結核。 臨床：好發(fā)于青少年，常單發(fā)，最常見于脊椎、髖關節(jié)和膝關節(jié)。主要癥狀 發(fā)病慢，全身中毒癥狀和

42、局部有疼痛、腫脹、功能障礙和冷膿腫。 X線表現(xiàn)：（一）骺、干骺端結核（Tuberculosis of epiphysis and metaphysis） 1、骺和/或干骺端骨松質內出現(xiàn)類圓形骨質破壞區(qū)，邊緣較清晰，其周圍無或有輕微骨質增生硬化。破壞區(qū)內可有砂粒樣死骨，邊界模糊，密度不高。干骺端病變一般向骨骺和關節(jié)發(fā)展。,2、病骨常有骨質疏松。 3、通常無或僅有輕微骨膜反應。 4、病變可突破骨皮

43、質、骨膜和軟組織形成瘺管，并引起繼發(fā)感染而出現(xiàn)骨質增生、硬化。 5、與化膿性骨髓炎之區(qū)別點：①無或輕微骨膜反應。②死骨呈砂粒樣。③易侵犯骨骺和關節(jié)。④病程慢。（二）骨干結核：較少見，尤其長骨干結核更少見。 1、短骨干結核：好發(fā)于5歲以下。常多發(fā)。初為骨質疏松，繼而囊狀骨破壞，骨皮質膨脹，形成骨氣鼓。常有骨膜反應，致骨干增粗。 2、長骨干結核：與短骨相似，但骨膜增生輕微。,骨骺、干骺結核 掌、指骨結

44、核,,,,,掌、指骨結核 長骨干結核,（三）關節(jié)結核（Tuberculosis of joint） 1、骨型：由骨骺或/和干骺結核蔓延至關節(jié)。X線表現(xiàn)（1）有骨骺、干骺結核X線征。（2）關節(jié)周圍軟組織腫脹。（3）關節(jié)間隙不對稱狹窄或關節(jié)破壞。 2、滑膜型：（1）好發(fā)于青壯年，常單一大關節(jié)受累（髖、膝等）。（2）早期關節(jié)軟組織腫脹，骨質疏松，關節(jié)間隙正?；蛟鰧?。（3）進展期可見骨性關節(jié)面邊緣（

45、非負重面）蟲蝕狀、吻狀骨質破壞，關節(jié)間隙不對稱狹窄。（4）晚期骨性關節(jié)面廣泛破壞，骨質疏松及軟組織腫脹加劇，產生半脫位或脫位。也可出現(xiàn)瘺管，繼發(fā)感染而出現(xiàn)骨增生硬化。最終常為纖維強直而愈合。（5）與化膿性關節(jié)炎鑒別 化膿病程快，關節(jié)間隙迅速對稱變窄，骨性關節(jié)面負重部破壞，晚期常骨性強直。,關 節(jié) 結 核 骨 型 滑膜型（早期 ）,滑膜型關節(jié)結核

46、（進展期）,關節(jié)結核（滑膜型） 進展期 晚期,（四）脊柱結核（Tuberculosis of spine） 1、最常見，好發(fā)于青少年，常多個脊椎受累，腰椎居首位。 2、X線表現(xiàn) （1）脊椎骨質破壞：最常見于椎體上下緣，有時可見死骨。 （2）順列變化：椎體受壓楔形變，脊柱側、后突。 （3）椎間隙

47、：不均勻狹窄或消失。 （4）冷膿腫形成：腰大肌膿腫、胸椎旁膿腫和頸咽后壁膿腫，有時膿腫鈣化。 （5）與脊椎骨折鑒別：本病有脊椎骨質破壞，椎間隙狹窄和冷膿腫，并常多脊椎受累。,頸3-6椎結核伴咽后壁膿腫 胸9-11椎結核伴椎旁膿腫,腰2-4椎結核 腰1-2椎結核伴 腰大肌膿腫,,四、骨腫瘤及腫瘤樣疾病,概述（Introduction） 1、作用：一般能定位、定量和部分能

48、定性。 2、檢查目的：明確（1）是否是腫瘤。（2）良性還是惡性。（3）腫瘤的組織學類型（難）。 3、分析X線片應注意觀察：病變的部位、數(shù)目、骨質變化、骨膜變化和周圍軟組織的變化等。還應參考發(fā)病率，年齡，癥狀，體征和實驗室檢查等。 4、良、惡性骨腫瘤的X線鑒別診斷：參閱鑒別表。良性主要點，生長慢，骨破壞區(qū)邊界清楚，皮質薄、膨脹，一般無骨膜增生，一般無軟組織腫塊，如有、則邊界清楚。惡性則相反。,骨巨細胞瘤（良性）

49、 骨纖維肉瘤（惡性）,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,（一）良性骨腫瘤 1、骨軟骨瘤（Osteochondroma） （1）臨床特點：①是最常見的良性骨腫瘤，由骨、軟骨和纖維組織構成。②一般分為單發(fā)性（孤立性）和多發(fā)性（有遺傳性疾?。?。③好發(fā)于青少年，軟骨化骨骨骼的干骺端，長骨多在膝部骨骼，扁骨多發(fā)于骨盆、肩胛骨。④一般無癥狀，偶可惡變。 （2）X線表現(xiàn) ①單發(fā)性:瘤體為干骺端向外突出的骨組織、基底廣基

50、或呈細蒂，背向關節(jié)生長。瘤體頂端為軟骨帽，常呈點、線、環(huán)、團或菜花狀鈣化。大腫瘤可壓迫鄰骨。 ②多發(fā)性：瘤體多發(fā)，常伴骨畸形和骨發(fā)育障礙。,單發(fā)性骨軟骨瘤（軟骨帽呈環(huán)、團狀鈣化）,,遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤（骨骼畸形）,2、骨囊腫（Bone cyst） （1）臨床特點：①好發(fā)于青少年，病變常單發(fā)，多見于長骨干骺端，向骨干發(fā)展，以肱骨和股骨上端好發(fā)。②病理為纖維包膜內含棕色囊液。③一般無癥狀，常因病理骨而折就診。 （2）X線

51、表現(xiàn) ①囊腫為干骺端圓、橢圓形，邊界清楚，周圍有硬化環(huán)的骨質破壞區(qū)，長徑與骨縱軸一致，透明度大，多為單囊，稱單房型；囊內有骨嵴者、則稱多房型。 ②骨皮質變薄、膨脹，膨脹程度一般不超過干骺端。 ③易病理骨折，可有折片凹陷征，折后骨膜增生可使透過度減低、囊腫縮小或消失。,骨 囊 腫 單 房 型

52、 多 房 型,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,3、骨巨細胞瘤（Giant cell tumor of bone）（1）臨床特點：①起源于骨骼非成骨性結締組織，具有特殊屬性。②病理上、腫瘤質軟而脆，似肉芽組織，易出血、壞死和囊性變，周圍骨質被破壞。組織學上、由單核瘤細胞和多核巨細胞組成，病理分為三級 Ⅰ級良性，Ⅱ級生長活躍，Ⅲ級惡性。③好發(fā)于青壯年，四肢長骨多見，如股下、脛上和橈下端，三折

53、約占70%。④癥狀有疼痛、腫脹和功能障礙等。（2）X線表現(xiàn) ①良性:腫瘤常發(fā)生于骨端、偏心、關節(jié)面下，橫向發(fā)展占優(yōu)勢。瘤區(qū)為邊界清晰的單房（溶骨型）或皂泡（分房型）狀骨質破壞區(qū)。骨皮質變薄、膨脹或骨殼形成。有時并發(fā)病理骨折，此時可出現(xiàn)骨膜增生。 ②生長活躍:骨殼不完整，有局限性軟組織腫塊。 ③惡性:骨破壞區(qū)邊界不清，骨性間隔及骨殼殘缺不全，骨膜增生和軟組織腫塊，甚至侵犯鄰骨。,骨巨細胞瘤（良性）,骨巨細胞瘤（生長活躍

54、）,骨巨細胞瘤（惡性）,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,（二）原發(fā)性惡性骨腫瘤 骨肉瘤（Osteosarcoma） （1）臨床特點：①起于骨間葉組織。病理上出現(xiàn)數(shù)量不等的瘤骨和骨樣組織為特征。②是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，好發(fā)于青少年，男性多，多見于長骨干骺端如股下、脛上和肱骨上端。③癥狀有進行性疼痛、腫塊和功能障礙等 。④化驗 血清堿性磷酸酶。 （2）X線表現(xiàn) ①基本X線征：四種。瘤骨（象牙、棉絮和針狀

55、），骨質破壞（蟲蝕、斑片和篩條狀），骨膜增生（平行、分層及三角），軟組織腫塊（常含瘤骨）。 ②分型及表現(xiàn)：成骨型（以瘤骨為主），溶骨型（以骨破壞為主），混合型（瘤骨和骨破壞近似）。,骨肉瘤（成骨型）,骨肉瘤（溶骨型）,骨肉瘤（混合型）,請同學們說出下面病例的X線征象和診斷,（三）轉移性骨腫瘤（Metastatic tumor of bone） 1、臨床特點：①原發(fā)瘤以癌最多見，占80~90%，最多為血流轉移，少數(shù)

56、為直接侵犯。②轉移瘤灶常為多發(fā)，一般位于紅骨髓存在部位。③癥狀有進行性骨痛、骨折和截癱等。④化驗 血清堿性磷酸酶和血鈣高。 2、X線表現(xiàn) ①溶骨型：占80%，呈蟲蝕狀、斑片狀骨質破壞，邊界不清，常伴病理骨折和脊椎被破壞、常破壞椎弓根。 ②成骨型：多見于生長慢的前列腺癌等。呈結節(jié)狀、斑片狀、彌漫性骨質增生、硬化，均勻一致，邊界模糊。 ③混合型：增生和破壞均有。,骨 轉 移 瘤（溶骨型）,骨轉移瘤（溶骨型

57、）,骨轉移瘤（成骨型兩例）,骨轉移瘤（混合型）,,,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,五、代謝性骨病,（一）概述（Introduction） 骨骼的發(fā)育、生長和礦物質代謝的正常進行與人體營養(yǎng)、代謝、內分泌功能有密切的關系。當營養(yǎng)不良和內分泌失調可引起全身性骨病，其中常見者是維生素D缺乏，在嬰幼兒發(fā)生佝僂病，成人則發(fā)生軟骨病。 1、佝僂?。≧ickets）（1）臨床特點：①食物中缺乏維生素D或日光照射不足，致患兒

58、維生素D缺乏，進而引起鈣磷代謝障礙，骨骼缺鈣而致骨樣組織鈣化不足，產生骨質軟化。②好發(fā)于6個月后的嬰幼兒。③主要癥狀有夜驚、多汗、睡眠不好，體征有出牙晚、方顱、串珠肋、雞胸和小腿畸形等。④化驗有血鈣、磷低和堿性磷酸酶高等。,(2)X線表現(xiàn) ①骨骼礦化不足：似骨質疏松表現(xiàn)，但結構不清。干骺端膨大呈杯口，臨時鈣化帶模糊呈毛刷狀，骺板寬而不規(guī)則，骨化核出現(xiàn)延遲而模糊。 ②骨變形：方顱、串珠肋和“O”、“X”形腿等。

59、 ③假性骨折：好發(fā)于恥骨支、肱骨、股骨上段和脛骨，呈寬1~2mm光滑透明線，邊稍致密，與骨皮質垂直。 ④愈合期：上述異常變化逐漸消失，骨骼變形可能持續(xù)存在。 2、軟骨?。∣steomalacosis） X線表現(xiàn)也主要為骨骼礦化不足，骨骼變形和假性骨折。但無干骺端變化。,佝僂?。ㄖ委熕膫€月前后）,,軟骨?。ü亲冃?、假性骨折、礦化不足）,,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,六、慢性關節(jié)病,（一）退

60、行性骨關節(jié)?。―egenerative osteoarthropathy） 1、臨床特點 （1）分類及病因：①原發(fā)性多見于40歲以上，屬老年退變。②繼發(fā)性多發(fā)生于外傷或炎癥等之后。 （2）病理：關節(jié)軟骨退變，不光滑，變薄，碎裂。骨性關節(jié)面暴露而硬化，邊緣骨贅形成。關節(jié)面下假囊腫形成（纖維組織增生），晚期有半脫位和關節(jié)內游離體等。 （3）主要癥狀:局部疼痛、運動受限、關節(jié)變形等。 2、X線表現(xiàn) （1）分類：原

61、發(fā)性常多發(fā)、對稱，好發(fā)于承重大關節(jié)及脊柱。繼發(fā)性常單關節(jié)發(fā)病，可累及任何關節(jié)。,（2）四肢關節(jié)：①關節(jié)間隙不對稱狹窄，關節(jié)面致密不平，邊緣骨贅增生。②晚期可出現(xiàn)骨端假囊腫，關節(jié)鼠和半脫位等，但不發(fā)生強直。 （3）脊椎：椎體、椎間盤、椎間小關節(jié)變化與四肢同，但可繼發(fā)椎管狹窄。（二）類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis） 1、臨床特點（1）屬結締組織病之一。病理表現(xiàn)為疏松結締組織粘液水腫和類纖維蛋白變性

62、。（2）好發(fā)于中青年，女性，手、足小關節(jié)，多發(fā)對稱。（3）癥狀：關節(jié)痛、軟組織梭形腫脹、活動受限?；?血沉快，類風濕因子陽性，血清球蛋白高。,2、X線表現(xiàn)（1）骨關節(jié)病變大多出現(xiàn)在發(fā)病3個月后。（2）早期：手、足小關節(jié)多發(fā)、對稱性梭形軟組織腫脹，骨端骨質疏松，關節(jié)間隙增寬。（3）進展期：上述變化基礎上出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，邊緣蟲蝕狀破壞，關節(jié)面破壞和骨端囊狀透明區(qū)。少數(shù)有骨膜增生。（4）晚期：關節(jié)變化加重，肌肉萎縮，出現(xiàn)半脫

63、位或脫位，最終纖維或骨性強直。,原發(fā)性關節(jié)退行性骨關節(jié)病,原發(fā)性退行性骨關節(jié)病（游離體）,腰椎退行性骨關節(jié)病 頸椎病,類風濕性關節(jié)炎（早期）,類風濕性關節(jié)炎（早期）,類風濕性關節(jié)炎（進展期）,類風濕性關節(jié)炎 進展期 晚 期,請同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,（三）強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis),

64、1、概述：（1）病因不明，但是一個獨立病體。（2）病理改變與類風濕性關節(jié)炎相似，為非特異性滑膜炎及纖維素沉著。但本病以增殖為主，類風濕以滲出為主。（3）本病多見于30歲以下男性，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱和髖關節(jié)。癥狀為下腰痛、關節(jié)僵直和畸形。 2、X線表現(xiàn)：（1）骶髂關節(jié)最先受累，而后向脊柱和髖關節(jié)蔓延。（2）骶髂關節(jié)、椎間小關節(jié)及髖關節(jié)表現(xiàn) 關節(jié)面糜爛、破壞及增生硬化，進而關節(jié)間隙變窄，最終骨性強直。（3）脊柱表現(xiàn)

65、 早期出現(xiàn)“方椎體”，進而出現(xiàn)韌帶鈣化，呈手推車轍征或竹節(jié)椎，椎體骨質疏松，但上、下緣硬化，椎間隙正常。最終僵直、畸形。,（四）痛風性關節(jié)炎(gouty arthritis) 1、概述：（1）病因及病理：尿酸代謝障礙引起血尿酸增高，過多尿酸鹽沉積于關節(jié)結締組織，產生滑膜炎，破壞關節(jié)軟骨和骨組織，形成痛風性關節(jié)炎。（2）臨床特點：男性多見，有遺傳傾向。癥狀 局部關節(jié)紅、腫、痛和出現(xiàn)痛風結節(jié)?；?血尿酸增高（正常2

66、68~488mol/L）。 2、X線表現(xiàn)：（1）初期：手、足小關節(jié)非對稱性腫脹，最常見于第一跖趾關節(jié)。（2）進展期：關節(jié)邊緣出現(xiàn)圓或橢圓形穿鑿樣骨破壞，邊界銳利，骨缺損邊緣部翹起突出。關節(jié)間隙不對稱狹窄。骨端松質破壞和痛風結節(jié)內出現(xiàn)鈣化斑（痛風石）。（3）晚期：上述變化加重，產生半脫位或脫位，關節(jié)畸形，最終關節(jié)強直。 3、鑒別診斷：應與類風濕性關節(jié)炎區(qū)別，后者多見于女性，手、足小關節(jié)，以手腕常見，很少累及遠側指（趾）

67、間關節(jié)，對稱 性關節(jié)軟組織腫脹，骨質疏松明顯，骨破壞范圍較小。類風濕因子陽性。,強直性脊椎炎早期變化 骶髂關節(jié)破壞及硬化 方椎體小關節(jié)模糊,,強直性脊椎炎手推車轍征 竹 節(jié) 椎,,痛風性關節(jié)炎 跖趾關節(jié) 指 間 關 節(jié),,,,,,,痛風性關節(jié)炎（痛風結節(jié)、痛風石）,,請

68、同學們說出下面兩個病例的X線征象和診斷,七、骨軟骨缺血性壞死(Osteochondral ischemic necrosis)（一）病因：不明，可能與多種因素有關。如外傷、過量應用激素、酗酒、動脈硬化和局部大量放射等。（二）病理：上述原因導致病區(qū)骨、軟骨缺血，致細胞死亡。清除壞死物，使壞死骨囊變、碎裂、變形，最后修復鈣化或骨化。（三）臨床：病變部痛、微腫、運動障礙和肌肉萎縮等。（四）X線表現(xiàn)：1、骨軟骨缺血性壞死最常見為股骨