醫(yī)科大學影像——骨2剖析

1、骨與關節(jié)創(chuàng)傷,本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點1.掌握骨骼、關節(jié)各種類型骨折的影像學表現(xiàn)2.熟悉骨關節(jié)損傷的CT和MRI影像學表現(xiàn)3.了解骨折愈合的病理組織學變化,,本節(jié)學習中的難點1.四肢和脊椎骨折的類型、判斷骨折移位的標準及兒童骨折的特點，認識和掌握這些基本病變的X線表現(xiàn)對疾病診斷是重要的2.各種檢查方法的成像原理及臨床應用,,骨與關節(jié)創(chuàng)傷是常見病，影像學檢查是主要手段X線平片是最簡便有效而常用的方法MRI可直接顯示軟組

2、織CT適于檢查復雜結(jié)構(gòu),3.骨骼疾病診斷,3.1 骨骼的創(chuàng)傷 影像學檢查目的：有無骨折或肌腱韌帶斷裂；了解骨折錯位情況；需要時可在透視下行復位治療；復位后拍片，了解復位情況；定期復查觀察愈合情況和有無并發(fā)癥；輕微外傷引起的骨折，應判斷有無病理骨折；了解骨折是否累及關節(jié)；了解關節(jié)是否有脫位和關節(jié)軟骨損傷,,（一）骨折總論骨組織的連續(xù)性中斷稱為骨折X線片上呈不規(guī)則的透明線稱為骨折線骨皮質(zhì)顯示清楚松質(zhì)骨表現(xiàn)為骨小梁連續(xù)

3、性中斷、扭曲或嵌插,骨折（fracture）,骨折以長骨和脊椎骨常見（1）長骨骨折定義：是骨或軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷，骨骺分離也屬骨折。影像學表現(xiàn)基本X線表現(xiàn)：骨多為不整齊的斷裂，X線上呈不規(guī)則透亮線，即骨折線，于皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁紊亂、扭曲、錯位。嚴重骨折可使骨變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，可局限出現(xiàn)密度增高的條帶影，可能看不到骨折線。,骨折的類型：根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性；根據(jù)

4、骨折線的走向和形態(tài)，分為橫行、斜行、螺旋形。復雜骨折的又可按骨折線形狀分為T型、Y型等。根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折的對位和對線關系：完全性骨折，要注意確定骨折斷端的移位。骨折可發(fā)生內(nèi)外、前后的移位，上下斷端亦可相互重疊或分離。骨折端可以成角和旋轉(zhuǎn)移位。 骨折斷端內(nèi)外、前后和上下移位稱為對位不良，而成角移位稱為對線不良。,,,骨折斷端的嵌入：骨折斷端相互嵌入，形成嵌入性骨折。X線片上并不顯示透明的骨折

5、線，表現(xiàn)為條帶狀密度增高影，系因相互嵌入的骨折端重疊所致。嵌入性骨折可引起骨骼的縮短與變形，移位不明顯。嵌入骨折以股骨頸部多見。兒童骨折的特點：骺離骨折—骨折發(fā)生在兒童長骨，由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過骺板達干骺端而引起骨骺分離。X線上只顯示為骺線增寬或骺與干骺端對位異常。青枝骨折—在兒童，骨胳柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而看不見骨折線或只因起骨折骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突。,,2.

6、骨骺損傷Salter-Harris分型法 I 型：單純骨骺分離Ⅱ型：常見多為10～16歲兒童，為骨骺分離伴干骺端骨折。最常發(fā)生于橈骨、脛骨、腓骨及股骨遠端X線表現(xiàn)：骨折裂隙位于骺板及干骺端，使一塊骨片分離下來，分離骨片呈三角形,,Ⅲ型：因關節(jié)內(nèi)牽扯力作用而發(fā)生。骨折為縱形裂隙，貫穿整個骨骺，通過骺板直到骺邊緣X線表現(xiàn)：骨骺骨折延伸到干骺端并波及關節(jié)面，可部分與干骺端分離,Ⅳ型：為貫通于骨骺、骨骺板及干骺部縱形骨折。分離的骨折

7、片包含著部分骨骺和部分干骺部 多數(shù)累及關節(jié)軟骨可出現(xiàn)生長停頓及關節(jié)畸形,,Ⅴ型：最少見，為骺板的壓縮性損傷，一般不伴骨損傷。常無陽性X線征，而只是在日后才顯出骨骺縮短及關節(jié)畸形常見于股骨遠端及脛骨遠端骨骺,骨折類型示意圖,,常見部位的骨折：Colles骨折-又稱伸展型橈骨遠端骨折，為橈骨遠端2cm~3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，骨折遠端向背側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴有尺骨莖突骨折；肱骨髁上骨折-骨折線橫過喙突窩和鷹嘴窩，

8、遠側(cè)端多向背側(cè)移位；股骨頸骨折-多見于老年，骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基地部。斷端常有錯位或嵌入；顱骨骨折-可表現(xiàn)為線性、凹陷和粉碎性；疲勞骨折-長期反復的輕微的直接的或間接的外力作用下造成的骨折；病理骨折-骨骼在原有病理基礎上受到輕微外力而發(fā)生的骨折。,,骨折的愈合：骨折的愈合是一個連續(xù)的過程，基本過程是先形成肉芽組織，再由成骨細胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨成為骨痂，依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。 其過程表現(xiàn)為骨折后，在骨

9、髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫—毛細血管和成骨性肉芽組織長入斷端（骨折線模糊）—纖維性骨痂、 骨樣骨痂形成（X線不顯影）—骨性骨痂形成（不規(guī)則骨影） —骨骼重建（應力性骨結(jié)構(gòu)形成） 組織學上可概括為骨痂形成期和塑型期,骨痂形成示意圖,,,骨折的并發(fā)癥：骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關節(jié)感染、骨缺血壞死、關節(jié)強直、關節(jié)退行性變和骨化性肌炎。,,CT檢查： CT不作為常規(guī)的檢查方法，但對骨盆、髖、肩、膝等關節(jié)以及脊柱

10、和面骨外傷的檢查，可以了解這些解剖結(jié)構(gòu)比較復雜的部位有無骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置 ，三維重建是可以立體顯示骨折詳情。,,MRI檢查：先是骨折線不如CT，但可以清晰顯示骨折斷端及周圍出血、水腫和軟組織損傷情況，以及鄰近組織和臟器損傷情況。骨折后骨髓內(nèi)的水腫或滲出表現(xiàn)為骨折線周圍邊界模糊的長T1長T2信號。 骨挫傷：是外力作用引起的骨小梁斷裂、出血，再平片和CT上常無異常發(fā)現(xiàn)。挫傷區(qū)在MRI表現(xiàn)為片狀模糊的長T1長T2信號。骨挫傷可

11、以自愈，短期隨訪骨內(nèi)的異常信號影消失。,,,（2）脊椎骨折患者多有墜落或重物落下沖擊頭肩部史 ，脊椎受到突然的縱軸性暴力沖擊，使脊椎過度前曲，使受應力的脊椎發(fā)生骨折。常見于活動度大的脊椎，如頸5、6，胸11、12 和腰1、2 。由于外傷機制和脊柱支重的關系，骨折斷端常重疊或嵌入。X線表現(xiàn)：椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓。由于斷端嵌入，所以不僅看不到骨折線，反而可見橫行不規(guī)則線狀致密影。有時，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般

12、保持正常。嚴重時常并發(fā)脊椎后突呈角、側(cè)移。甚至發(fā)生椎體錯位。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬。也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折。,CT:可以充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫。還可以對某些脊髓外傷情況做出判斷。脊椎骨折分爆裂骨折和單純骨折。前者表現(xiàn)為椎體垂直方向的粉碎骨折，正常的外形與結(jié)構(gòu)喪失，骨折片向周圍移位以及椎體的楔形改變。后者僅表現(xiàn)為椎體密度增高而見不到骨折線，在失狀重

13、建圖像上見椎體變扁。 CT較容易發(fā)現(xiàn)各種附件骨折和椎小關節(jié)脫位，如椎弓骨折和橫突骨折等。MRI：可以觀察椎體骨折，椎間盤突出和韌帶撕裂。同時還可以觀察脊髓受壓和脊髓挫傷。 爆裂骨折：除顯示CT所見的骨折線外，在失狀和冠狀位上骨板的皮質(zhì)低信號帶失去完整性，凹凸不平或部分嵌入椎體。并可見骨折線周圍的骨挫傷，呈長T1長T2信號。 單純壓縮骨折：在失狀面上可見典型的楔形改變，受傷脊椎的信號改變與爆裂骨折相同。,,骨折脫位：錯位

14、的椎體或突入椎管的游離骨折片可壓迫和損傷脊髓，附件骨折和椎間關節(jié)脫位在MRI上也易于發(fā)現(xiàn)。 椎間盤損傷：常見于傷后晚期，損傷的椎間盤呈退行性改變，信號變低，在失狀面T2WI上顯示最好。韌帶斷裂：脊柱的韌帶等在各成像序列中均呈低信號，損傷或斷裂后其低信號影失去正常的連續(xù)性且因水腫或（和）出血而表現(xiàn)為不同的高信號影。脊髓損傷：外傷骨折后脊膜囊和脊髓可受壓、移位，嚴重時脊髓內(nèi)可見出血、水腫甚至脊髓斷裂。 MRI還可觀察到神經(jīng)根撕脫和硬膜

15、囊撕裂等。,脊柱外傷性骨折應與脊椎病變所致的椎體壓縮變形鑒別，后者常見椎體或附件骨質(zhì)破壞，波及椎間盤時可見椎間隙變窄，椎間盤破壞或消失，椎旁可見膿腫或軟組織腫塊形成等。,,,3.2椎間盤突出（protrusion of intervertebral disc）: 多發(fā)于青壯年，男性多見，常有外傷史或反復慢性損傷史?？砂l(fā)生頸椎、胸椎與腰椎，以下段腰椎最常見。由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成，前方與側(cè)方的纖維環(huán)最堅韌。且和堅強

16、的前縱韌帶緊密附著；后方的纖維環(huán)最薄，與后縱韌帶疏松相連。椎間盤突出即纖維環(huán)破裂髓核突出，由于以上解剖原因，大多數(shù)病變均為纖維環(huán)后部破裂，髓核向后突出壓迫周圍組織和神經(jīng)根，引起臨床癥狀。椎間盤結(jié)構(gòu)屬于軟組織密度，X線不能直接觀察，僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象來推測，臨床疑似椎間盤病變者，應建議CT或MRI檢查。影像學表現(xiàn)： X線平片：椎間隙均勻或不對稱性狹窄，前窄后寬；椎體邊緣，尤其是后緣出現(xiàn)骨贅，系椎間盤退行形變所致；

17、椎體變直或有側(cè)彎；髓核向椎體內(nèi)突出形成Schmorl結(jié)節(jié)，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，邊緣有硬化環(huán)，可對稱見于相鄰兩個椎體的上下面，累及幾個椎體，常見于胸椎。,,CT: 椎間盤的變形程度由輕到重分為椎間盤變性、膨出、突出。 椎間盤膨出：椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤后緣與相鄰終板后緣形態(tài)一致即向前微凹，也可呈平直或?qū)ΨQ性均勻一致的輕度弧形。 椎間盤突出：直接征象是突出于椎體后緣的局限性弧形軟組

18、織密度影，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化；間接征象是硬膜外脂肪囊受壓、變形甚至消失，硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根受壓。CT顯示頸椎間盤突出比較困難。 MRI：顯示各部位椎間盤很好 椎間盤變性：由于水分丟失，T2WI上椎間盤高信號減低，失狀面上可見椎間盤變扁。 椎間盤膨出：除可見椎間盤變性外，失狀面上可見椎間盤向前后隆起；在橫斷面上膨出的椎間盤均勻地超出椎體邊緣，也可表現(xiàn)為椎體后緣光滑的弧形影，突向椎管。硬膜囊和神經(jīng)根受壓不明顯。,,椎間盤突

19、出：在失狀面上，突出的椎間盤呈半球狀、舌狀向后或側(cè)后方伸出，其信號強度與主體部分一致；橫斷面圖像上，突出的椎間盤呈三角形或半圓形局限突出于椎體后緣，邊緣規(guī)則或略不規(guī)則，可見硬膜外脂肪囊受壓、變形、消失以及硬膜囊、神經(jīng)根受壓，嚴重時可見脊髓受壓缺血改變。,,,,,,3.3 肌腱和韌帶損傷 肌腱斷裂有部分性和完全性。部分斷裂是損傷的韌帶肌腱內(nèi)有水腫和出血與尚未斷裂的纖維交織，鄰近的組織內(nèi)可出現(xiàn)水腫和出血。完全斷裂時可見韌帶和肌腱的

20、位置異常和斷端及鄰近結(jié)構(gòu)的出血和水腫。 影像學表現(xiàn)： 肌腱和韌帶損傷： X線：無直接征象 CT: 損傷后可見其邊緣模糊、腫脹、失去正常形態(tài)甚至呈碎片狀。伴有出血時可見韌帶內(nèi)和周圍有不均勻較高密度影。還可以清晰顯示撕脫骨折和關節(jié)內(nèi)積液。 MRI:斷裂時，無論在T1WI還是在T2WI斷裂處均為高信號。部分斷裂時低信號的韌帶或肌腱內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)，但仍可見低信號的纖維影保持連續(xù)性。完全斷裂時帶狀低信號影完全

21、中斷，為水信號區(qū)取代，其位置和走行方向也可發(fā)生改變。,,,,膝關節(jié)半月板損傷 X線片無助于半月板損傷的診斷。 CT:只能對半月板行橫斷掃描，僅可顯示半月板縱形撕裂且敏感性較低，表現(xiàn)受傷的半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀低密度影。 MRI:是一種無創(chuàng)的半月板檢查方法，敏感性和特異性最高。半月板由纖維軟骨構(gòu)成，他在T1WI,T2WI和PDWI均呈高信號，而半月板的異常表現(xiàn)為相對的高信號影。根據(jù)半月板內(nèi)異常信號分為3級:1級為半月板內(nèi)點狀或小結(jié)節(jié)