血?dú)夥治龃筮B醫(yī)科大學(xué)

1、動(dòng) 脈 血 氣 分 析,周峻峰,大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院重癥醫(yī)學(xué)科,動(dòng)脈血?dú)獗肀镜牟杉白⒁馐马?xiàng)常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo)酸堿失衡的判斷方法實(shí)例,主要內(nèi)容,血?dú)鈽?biāo)本的采集及注意事項(xiàng),采集部位局部碘酒和酒精消毒采血量1ml采血后局部壓迫3～5分鐘血標(biāo)本采集后立即密封隔絕空氣，含有氣泡應(yīng)排出10分鐘內(nèi)送檢，保存時(shí)間≯2～4小時(shí)保持安靜、均勻呼吸、避免摒氣或喊叫、煩躁等吸氧時(shí)停止吸氧30分鐘后，改變FiO215min后再采血進(jìn)行

2、分析動(dòng)脈血標(biāo)本必須以肝素鈉抗凝患者體溫,酸堿概念,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,凡在水中釋放H+的物質(zhì)為酸：揮發(fā)酸固定酸接受H+的物質(zhì)為堿：氨基酸及食物中有機(jī)酸鹽的代謝,*1887瑞典科學(xué)家阿倫尼烏斯——酸堿電離理論,pH越小,溶液的酸性越強(qiáng)；pH越大，溶液的堿性越強(qiáng),pH = -log[H+],血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,1905年富蘭克林(Franklin)－酸堿溶劑理論：凡是在溶劑中產(chǎn)生該溶劑的特征陽離子的溶質(zhì)叫酸，產(chǎn)生該溶劑的特征陰

3、離子的溶質(zhì)叫堿1923年布朗斯特(J.N.Bronsted)和勞里(Lowry) － 酸堿質(zhì)子理論（Bronsted酸堿理論）：凡是能夠給出質(zhì)子(H+)的物質(zhì)都是酸；凡是能夠接受質(zhì)子的物質(zhì)都是堿1923年美國化學(xué)家吉爾伯特·牛頓·路易斯(Gilbert Newton Lewis)－酸堿電子理論（Lewis酸堿理論）：酸是電子的接受體，堿是電子的給予體1963年拉爾夫·皮爾遜(Ralph G. Pear

4、son)－軟硬酸堿理論（HSAB）,酸堿概念,酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過體液化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、組織細(xì)胞內(nèi)液離子交換四種基本形式，將PH值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)，維持正常生理功能,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,緩沖系統(tǒng) 肺代償 腎代償 離子交換,緩沖是指可以減少某一系統(tǒng)酸堿度變化的作用，其代償作用微弱,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,緩沖系統(tǒng) 肺代償 腎代償

5、 離子交換,CO2是代謝的最終產(chǎn)物，是酸的主要來源，可由肺臟排出。機(jī)體通過調(diào)節(jié)CO2的排出量，可以使HCO3- /H2CO3比值接近正常，保持pH相對(duì)恒定,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,緩沖系統(tǒng) 肺代償 腎代償 離子交換,通過排酸保堿作用維持HCO3-濃度，調(diào)節(jié)pH值使之相對(duì)恒定,近端腎小管泌H+重吸收HCO3-,NaHCO3,Na+,NaHCO3,Na+,HCO3-,H+,H+,HCO3-,H2CO3,H2

6、CO3,,,,,,,,,CA,CO2+ H2O,,,,,近端小管上皮細(xì)胞,,,,,H2O + CO2,管周毛細(xì)血管,,,3Na+,2K+,腎小管腔,管腔膜,基側(cè)膜,,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,緩沖系統(tǒng) 肺代償 腎代償 離子交換,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,緩沖系統(tǒng) 肺代償 腎代償 離子交換,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,緩沖系統(tǒng) 肺代償 腎代償 離子交換,,2Na+

7、,1H+,3K+,,3K+,2Na+,1H+,血液中[H+]升高時(shí),血液中[H+]降低時(shí),,,,,,,組織細(xì)胞內(nèi)液是酸堿平衡的緩沖池，紅細(xì)胞、肌細(xì)胞和骨組織均可通過離子交換調(diào)節(jié)酸堿平衡,血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,酸堿度：H+濃度低，常以其的負(fù)對(duì)數(shù)表示即pH,pH = pKa+lg[HCO3]/[H2CO3] = pKa+lg[HCO3]/(α×PaCO2) = 6.1+lg(24/(0.

8、03×40)) = 7.40,正常值范圍：7.35 ~ 7.45,意義：動(dòng)脈血pH受血液緩沖對(duì)影響，血液緩沖對(duì)以HCO3/H2CO3緩沖為主，故pH主要取決于HCO3/H2CO3的比值，pH低于7.35為失代償酸中毒，pH高于7.45為失代償堿中毒，但pH本身不能區(qū)分酸堿平衡的類型,碳酸氫鹽解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù),二氧化碳溶解度,PaCO2：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力,正常值：35~45mmHg,意義：PC

9、O2是反映通氣最佳指標(biāo)，不受彌散影響 >45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸 <35mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下(T:37 ℃，PaCO2：40mmHg，So2：100%)，測(cè)得的血漿中HCO3-含量,實(shí)際碳酸氫鹽(AB)：在隔絕空氣的條件下，在實(shí)際體溫、PaCO2、So2測(cè)條件下測(cè)得的血漿HCO

10、3-濃度,正常值：24(22 ~ 27)mmol/L,意義：AB受呼吸影像，SB不受呼吸影像AB>SB，通氣不足，呼酸AB<SB，通氣過度，呼堿,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,緩沖堿(BB)：血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、Hb-、Hbo2-、Pr-和HPO42-,正常值：45 ~ 55mmol/L,意義：反映代謝性因素的指標(biāo) 代謝性酸中毒時(shí)BB減

11、少 代謝性堿中毒時(shí)BB增加,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,堿剩余(BE)：在標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量,正常值：–3 ~ +3mmol/L,意義：反映代謝性因素的指標(biāo) 代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增加代謝性堿中毒時(shí)BE正值增加,,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,陰離子間隙(AG)：在血漿中未測(cè)定的陰離子

12、(UA)與問測(cè)定的陽離子的差值(UC),正常值：12±4mmol/L,UA：K+、Ca2+、Mg2+UC：Pr-、HPO4-、SO42-和有機(jī)酸陰離子,Na++ UC =Cl-+HCO3-+ UAAG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-),意義：區(qū)分代謝性酸中毒的類型 診斷混合性酸堿平衡紊亂,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,Emmett認(rèn)為除特殊情況外， AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞，AG增大

13、可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。DuBose稱AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量,潛在HCO3- (potential or corrected),意義： corrected HCO3- = normal HCO3-，單純代酸corrected HCO3- normal HCO3-，合并代堿判定有無三重酸堿平衡紊亂,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,HCO3-減少是由于存在未測(cè)定陰離子，每增加一分子陰

14、離子,丟失一分子HCO3-， △AG＋實(shí)測(cè)HCO3-即為潛在HCO3-,血氧分壓（PaO2）:物理溶于血液中的氧產(chǎn)生的張力正常值：80~100mmHg PaO2=100-0.4×Age 血氧飽和度（S-O2）：為HbO2被全部Hb除所得的百分率正常值為92~99%血氧含量（C-O2）：血液中所含O2的總量 C-O2=Hb×S

15、-O2×1.34＋PO2×0.003,正常40（37 ~ 42）mmHg<30 mmHg提示組織缺氧,血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,血紅蛋白氧解離曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3-DPG,[H+],PCO2,T,CO,,,,,左移,,右移,,T,,,PCO2,[H+],,血氧飽和度,（HbO2%）,血氧分壓(PO2),,,

16、,,肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2,正常人（5 ~ 15mmHg）50歲<20mmHg70歲<28mmHg,增高原因：肺泡彌散障礙 生理或病理分流 通氣/血流比例失調(diào),血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)及意義,酸堿失衡的類型,單純性呼吸性：呼酸、呼堿代謝性：代酸、代堿復(fù)合型/混合型二重：呼酸+代堿 呼酸

17、+代酸 呼堿+代堿三重：呼酸+代酸+代堿,,單純性酸堿紊亂的常見原因,靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e,當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能,血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,[H+]=24× [PaCO2] / [HCO3－] =24×42/30=33.6,pH和[H+]數(shù)值不一致

18、,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,血?dú)夥治觯簆H 7.48,PaCO2 42mmHg,HCO3-30mmHg,pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,酸堿平衡紊亂的判斷,分清原發(fā)與繼發(fā)分析單純性和混合性酸堿失衡 用預(yù)計(jì)代償公式來分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,分清原發(fā)與繼發(fā),pH = pK＋log HCO3－ /α· PaCO2 （H-H公式）H-H公式中變量就是pH、 PCO2 、 HCO3－ CO2+H2O

19、 H2CO3　　　HCO3-＋H+酸堿失衡代償規(guī)律 HCO3－、PCO2中任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化原發(fā)失衡變化必大于代償變化三個(gè)結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿或偏酸HCO3－和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3－明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,分清原發(fā)與繼發(fā),單純性酸堿失衡的pH由原發(fā)失衡所決定pH＜ 7.40 原發(fā)失衡為酸中毒pH＞ 7

20、.40 原發(fā)失衡為堿中毒實(shí)例1pH 7.32、 HCO3－ 15mmol/L、 PaCO2 30mmHg PaCO2 30mmHg＜40mmHg，可能為呼堿 HCO3－ 15mmol/L＜24mmol/L，可能為代酸pH 7.32＜7.40 偏酸結(jié)論：原發(fā)為代酸,分清原發(fā)與繼發(fā),實(shí)例2pH 7.45、 HCO3－ 32mmol/L、 PaCO2 48mmHgPaCO2 48mmHg＞40mmHg可能為呼酸HCO3－

21、32mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿pH 7.45＞7.40偏堿結(jié)論：原發(fā)為代堿實(shí)例3pH 7.42、 PaCO2 29mmHg、 HCO3－ 19mmol/LPaCO2 29mmHg ＜40mmHg，可能為呼堿HCO3－ 19mmol/L ＜24mmol/L，可能為代酸pH 7.42＞7.40偏堿結(jié)論：原發(fā)為呼堿,酸堿平衡紊亂的判斷,分清原發(fā)與繼發(fā)分析單純性和混合性酸堿失衡 用預(yù)計(jì)代償公式來分析 結(jié)合臨

22、床表現(xiàn)、病史綜合判斷,分析單純性和混合性酸堿失衡,HCO3－和PaCO2呈相反方向變化，必定為： 混合性酸堿失衡PaCO2升高同時(shí)伴HCO3－下降，肯定為呼酸合并代酸實(shí)例pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3－ 20mmol/LPaCO2 50mmHg＞40mmHg， HCO3－ 20mmol/L ＜24mmol/L結(jié)論：呼酸并代酸,P

23、aCO2下降同時(shí)伴HCO3－升高，肯定為呼堿并代堿實(shí)例pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3－ 28mmol/LPaCO2 32mmHg＜40mmHgHCO3－ 28mmol/L＞24mmol/L結(jié)論：呼堿并代堿,分析單純性和混合性酸堿失衡,PaCO2和HCO3－明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式實(shí)例pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3

24、－ 42mmol/LPaCO2 75mmHg明顯大于40mmHg； HCO3－ 42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范圍內(nèi)? HCO3－ ＝ 0.35 × ? PaCO2 ± 5.58 = 12.25 ± 5.58,預(yù)計(jì)HCO3－ ＝正常HCO3－ ＋? HCO3－ ＝ 24 + 12.25 ± 5.58 =36.25 ± 5.58 = 41

25、.83 ~ 30.67實(shí)測(cè)HCO3－ 42mmol/L＞41.83mmol/L，提示代堿存在結(jié)論：呼酸并代堿,分析單純性和混合性酸堿失衡,酸堿平衡紊亂的判斷,分清原發(fā)與繼發(fā)分析單純性和混合性酸堿失衡 用預(yù)計(jì)代償公式來分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,用預(yù)計(jì)代償公式來分析,正確使用公式必須遵循以下步驟通過動(dòng)脈血pH、 PaCO2 、 HCO3－三個(gè)參數(shù)，結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)PaC

26、O2或HCO3－相比作出判斷如并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3－，將潛在HCO3－替代實(shí)測(cè)HCO3－與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3－相比,預(yù)計(jì)代償計(jì)算公式,實(shí)例1pH 7.53、 PaCO2 39mmHg、 HCO3－ 32mmol/LHCO3－ 32mmol/L＞24mmol/L， pH 7.53 ＞7.40，提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算；? PaCO2 ＝ 0.9 × ? HCO3－ ±

27、 5 = 0.9 × (32-24) ± 5 = 7.2 ± 5mmHg預(yù)計(jì)PaCO2 ＝正常PaCO2 ＋? PaCO2 ＝ 40 + 7.2 ± 5 = 47.2 ± 5 = 52.2 ~ 42.2 mmHg實(shí)測(cè)PaCO2 39mmHg ＜ 42.2mmHg 結(jié)論：原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿,用預(yù)計(jì)代償公式來分析,實(shí)例2pH 7.39、PaCO2 24mmHg、HC

28、O3－14mmol/LHCO3－ 14mmol/L＜24mmol/L， PaCO2 24mmHg＜40mmHg，pH 7.39 ＜ 7.40，提示代酸存在按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 PaCO2 = 1.5 × HCO3－ + 8 ± 2 = 1.5 × 14 + 8 ± 2 = 21 + 8 ± 2 = 29 ± 2 = 27 ～ 31mmHg實(shí)測(cè)PaCO2 24mm

29、Hg＜27mmHg 結(jié)論：代酸并呼堿,用預(yù)計(jì)代償公式來分析,酸堿平衡紊亂的判斷,分清原發(fā)與繼發(fā)分析單純性和混合性酸堿失衡 用預(yù)計(jì)代償公式來分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷,單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免發(fā)生錯(cuò)誤必須結(jié)合臨床、其他檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察,結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷,實(shí)例1pH 7.45、PaCO2 52mmHg、HCO3－35mmol/LHCO3－ 35mmol/L ＞24m

30、mol/L，可能為代堿．PaCO2 52mmHg＞40mmHg，可能為呼酸pH 7.45＞7.40，偏堿，結(jié)論：代堿為原發(fā)按代堿公式計(jì)算： 預(yù)計(jì)PaCO2 = 正常PaCO2+ ?PaCO2 = 40 + 0.9 （35－24） ± 5 = 44.9 ~ 54.9mmHg，實(shí)測(cè)PaCO2 52mmHg在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論：單純代堿 結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鍪竞粑运嶂卸荆?jīng)使用呼吸機(jī)和積極

31、抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱二氧化碳排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）,聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3－＞16mmol/L為高AG代酸?AG ＝ ? HCO3－潛在 HCO3－ ＝實(shí)測(cè)HCO3－ + ? HCO3－ 步驟先用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出HCO3－或PaCO2代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸計(jì)算潛在H

32、CO3－ ，用潛在HCO3－替代實(shí)測(cè)HCO3－ ，與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3－相比，若潛在HCO3－大于預(yù)計(jì)HCO3－ ，即可判斷并發(fā)代堿存在結(jié)合臨床綜合分析判斷,結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷,結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷,實(shí)例2pH 7.40、PaCO2 40mmHg、HCO3－24mmol/L、K+3.8mmol/L、 Na+140mmol/L、 Cl－ 90mmol/L分析： AG=140－(24＋90)

33、=140－114=26 ＞16mmol/L =>高AG代酸 ?AG =26－16＝10mmol/L=? HCO3－ 潛在 HCO3－ = 實(shí)測(cè) HCO3－ ＋? HCO3－ =24＋10＝34 ＞27mmol/L =>代堿 結(jié)論： 高AG代酸合并代堿,實(shí)例2男，63歲，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿劑及激素史PH：7.283，PaO2：31.3mmHg，

34、PaCO2：71.7mmHg，HCO3-：32.8mmol/h，Na+：138mmol/h，Cl-：78，K+3.1mmol/h，BUN：26mmol/h PH：7.28340 => 原發(fā)呼酸 AG=138－(32.8＋78) =27.2>16， AG明顯↑=>合并代酸 △ AG=實(shí)測(cè)AG－16 =27.2－16 =11.2 △HCO3- =0.35

35、15;△PaCO2±5.58= 0.35×31.7±5.58 =5.515~16.675 預(yù)計(jì)HCO3-=24＋△HCO3- =24＋(5.515~16.675) =29.515~40.675 潛在HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3-＋△AG =32.8＋11.2=44＞40.675,結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷,結(jié)論

36、：呼酸型三重酸堿失衡,結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷,實(shí)例3女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者PH：7.463,PaO2：48mmHg，PaCO2：30mmHg，HCO3-：20.4mmol/L，Na+：136mmol/L，Cl-：94mmol/L PH：7.463>7.4, PaCO2：30 原發(fā)呼堿 AG=136－(20.4+94)=21.6，AG↑=>合并代酸

37、 △AG=實(shí)測(cè)AG－16=5.6 △ HCO3- =0.5×△PaCO2±2.5 =0.5×(-10)±2.5 = -2.5 ~ -7.5 預(yù)計(jì)HCO3- =24＋△HCO3-=16.5~21.5 潛能HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3-＋△AG =20.4＋5.6 =26＞21.5,結(jié)論：呼