大連醫(yī)科大學(xué)臨床交流技能考試模板_第1頁(yè)
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1、1臨床交流技能—冠心病開(kāi)始談話開(kāi)始談話確認(rèn)患者信息介紹自己解釋談話目的D:您好,請(qǐng)問(wèn)是習(xí)先生吧?(起身打招呼)P:是的大夫D:年齡多大啦?P:40歲D:請(qǐng)您坐下吧(伸手請(qǐng)患者入座)我姓郭,您可以叫我李大夫,是您的主治醫(yī)生P:謝謝李大夫D:接下來(lái),我需要向您詢(xún)問(wèn)一些問(wèn)題,請(qǐng)您配合一下!P:好的李大夫What共情了解其他癥狀D:我知道您很不舒服,能和我詳細(xì)說(shuō)說(shuō)嗎?P:是這樣的,我感覺(jué)有時(shí)胸部疼痛。D:疼起來(lái)肯定特別難受吧?P:哦,太糟了,特

2、別難受。D:那您還有其他不舒服的嗎?P:有時(shí)輕度惡心,疼痛消失就好了。When病情的開(kāi)始時(shí)間癥狀的頻率癥狀持續(xù)時(shí)間具體有多久D:您第一次感到疼痛是什么時(shí)候P:從20天前開(kāi)始,逐漸加重。D:那每次會(huì)持續(xù)多久?P:,持續(xù)5~10分鐘左右才能好轉(zhuǎn)。D:疼痛的頻率是怎么樣的?P:開(kāi)始半個(gè)月l~2天發(fā)生1一3次,持續(xù)10一15分鐘。最近5天,1天內(nèi)發(fā)作2一3次,持續(xù)10—15分鐘。Where對(duì)疼痛進(jìn)行定位確認(rèn)疼痛位置D:請(qǐng)說(shuō)說(shuō)您最開(kāi)始胸痛時(shí)是哪里

3、?P:是在這里((指痛的地方,心窩部))D:是這里是吧(伸出右手確認(rèn)一下)P:是的,大夫How疼痛的感覺(jué)疼痛的加重或緩解因素D:您疼痛起來(lái)時(shí)什么樣的感覺(jué)呢?P:每次疼痛時(shí)象是有一塊石頭壓在心窩上似的,有發(fā)緊的感覺(jué),不敢活動(dòng),伴有窒息感D:在這期間,那您大約什么時(shí)候會(huì)疼痛?P:我體會(huì)多在工作勞累、會(huì)餐、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生。D:什么情況下起可可使疼痛減輕呢?P:休息一會(huì)兒能好點(diǎn)Why患者理解的病因D:你能想到誘發(fā)疼痛的因素嗎?P:不太清楚,但近

4、一個(gè)月來(lái)工作較忙,尤其是最近5天,會(huì)議多,應(yīng)酬多,得不到很好休息感覺(jué)可能和過(guò)度勞累有關(guān)。Who對(duì)患者生活質(zhì)量的影D:我想知道您的癥狀對(duì)您這段期間上有什么影響?P:我雖然心煩,但還能應(yīng)付,基本上能完成工作。因擔(dān)心3排除遺傳病的隱患輸血外傷史排除外傷或輸血隱患過(guò)敏史排除藥物或食物過(guò)敏P:都沒(méi)有D:您有過(guò)外傷及輸血嗎P:都沒(méi)有D:您對(duì)藥物或者食物有過(guò)敏的嗎P:也沒(méi)有的家族史家族史父母、兄妹是否有相關(guān)疾病排除家族遺傳性疾病D:您的父親和母親身體

5、都怎么樣?P:他們身體都挺好的D:那您有沒(méi)有兄弟姐妹,他們?cè)趺礃??P:有一個(gè)弟弟,他身體挺好的D:那您的家里還有其他的遺傳病嗎?P:沒(méi)聽(tīng)說(shuō)了婚育史婚育史詢(xún)問(wèn)有沒(méi)有子女若有是否有參考癥狀患者妻子的身體狀況D:您結(jié)婚了嗎?P:去年結(jié)婚的D:有孩子嗎?P:還沒(méi)有D:那您妻子身體怎么樣?P:很好的社會(huì)活動(dòng)史社會(huì)活動(dòng)史患者概況了解工作是否勞累壓力的來(lái)源共情生活方式喝酒的頻率排除不良生活方式喝酒的量D:您能否講一下您的個(gè)人情況?P:我現(xiàn)在是一個(gè)公司

6、職員,偶爾需要加班。D:您目前工作累嗎?P:確實(shí)挺累的,因?yàn)閯傔M(jìn)入公司,很多事情都在學(xué)習(xí),壓力挺大的D:請(qǐng)問(wèn)什么事情給您帶來(lái)壓力了?P:工作上面想讓領(lǐng)導(dǎo)快些熟悉我,什么事情都挺積極的。D:要是換成我也是這么想的!那再請(qǐng)問(wèn)您一下平時(shí)吸煙喝酒嗎?P:吸煙、飲酒D:吸煙多長(zhǎng)時(shí)間了,每日吸幾支P:吸煙20年,每天1/2~1包。D:飲灑多長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)常性嗎飲酒量多少P:飲酒7年,經(jīng)常性,每次2~3瓶啤酒。對(duì)目前了解的情況再對(duì)目前了解的情況再次確認(rèn)次確

7、認(rèn)對(duì)P理解了多少做出總結(jié)告訴P配合做檢查的原因及檢查項(xiàng)目D:好的,現(xiàn)在再將您的病情總結(jié)一下,您再看看有沒(méi)有需要補(bǔ)充的?P:好的D:王先生您二十天前開(kāi)始出出現(xiàn)胸痛,疼痛每次會(huì)持續(xù)5~10分鐘左右,并伴有輕度惡心;并且最近五天由于工作勞累病情加重。睡眠質(zhì)量好,大小便尚可,,沒(méi)有接受任何治療。家人身體都很好,工作壓力挺大。您看對(duì)嗎?P:很正確,沒(méi)有要補(bǔ)充的。D:那好王先生,您的這些癥狀在臨床上會(huì)在很多疾病中出現(xiàn),為了更準(zhǔn)確的做出診斷,需要您在

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