多器官功能障礙與器官功能保護(hù)

1、1,院內(nèi)一體化救治體系,,3,MODS認(rèn)識的歷史,二戰(zhàn)前，失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷后的首要致死因素。二戰(zhàn)后，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和應(yīng)用抗生素,嚴(yán)重休克和感染者在早期可幸存。,3,4,50和60年代，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克復(fù)蘇后出現(xiàn)ARF、ARDS及DIC等單器官系統(tǒng)衰竭 (single organ failure，SOF) 而致死,促進(jìn)器官支持研究。 60年代末和70年代初，出現(xiàn)一種新的臨床綜合征，即當(dāng)全身或某一器官遭受嚴(yán)重創(chuàng)

2、導(dǎo)致其它器官功能的相繼損害。,4,5,1973年Tilney報(bào)道：18例腹主動(dòng)脈瘤破裂的病人被成功地手術(shù)，病人開始穩(wěn)定，不久相繼出現(xiàn)多個(gè)器官系統(tǒng)的衰竭，該組病例死亡率高達(dá)90%。Tilney詳細(xì)描述了此綜合征,并首次稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭 (Sequential system failure）。,6,1991年，ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為Mutiple organ dysfunction syndrome

3、(MODS)。 1975年Baue發(fā)表了一篇題為“70年代綜合征——進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭”的文章，初步確立MODS的概念。 Border(1976)和Eiseman(1977)分別將這一新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF) 。,7,全身炎癥反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) . 膿毒血癥(sepsis)嚴(yán)重膿毒血癥(sev

4、ere sepsis)膿毒性休克(septic shock) 多器官功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrom ,MODS),概　念,8,多種外科嚴(yán)重疾病如創(chuàng)傷、外科感染、急性胰腺炎等均能引起全身過渡炎癥反應(yīng)（SIRS），其中嚴(yán)重感染是最常見的原因，此時(shí)被稱為膿毒血癥（sepsis)，處理不當(dāng)常繼發(fā)為MODS以致于MOF,全身炎癥反應(yīng)綜合癥,9,膿毒血癥是機(jī)體對感染的反應(yīng),正常情況下，機(jī)體的

5、自身防御系統(tǒng)可以抵抗感染，但是膿毒血癥時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生過度的抗炎反應(yīng)，啟動(dòng)了一個(gè)瀑布樣的一系列反應(yīng)，導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體的炎癥反應(yīng)以及廣泛的微小血管內(nèi)凝血。機(jī)體內(nèi)任何部位的任何一種感染（細(xì)菌、病毒、原蟲、或真菌）均可觸發(fā)膿毒血癥,,,,膿 毒 血癥,10,嚴(yán)重的膿毒血癥是一種常見的致命的并且治療費(fèi)用昂貴的疾病。在美國每年有750，000人死于嚴(yán)重膿毒血癥，也是ICU的最常見的死亡原因。據(jù)CDC報(bào)告近10年間，嚴(yán)重膿毒血癥病例數(shù)增加139%。至

6、2010年，嚴(yán)重膿毒血癥的年發(fā)病人數(shù)達(dá)1，000，000 人，其病死率達(dá)28-50%。,膿毒血癥(sepsis),11,膿毒血癥的危險(xiǎn)因素：免疫系統(tǒng)的抑制經(jīng)歷手術(shù)機(jī)械通氣基因傾向性有侵入性操作或放置靜脈導(dǎo)管。,膿毒血癥(sepsis),12,膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)（2001）,在原有的SIRS（1991年由ACCP/SCCM制定）診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上擴(kuò)展，補(bǔ)充了5個(gè)參數(shù) 1 一般指標(biāo) 發(fā)熱（中心體溫＞38.30C）、低溫（中心體溫＜

7、360C）、 心率＞90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 氣促＞30次/min 意識改變 明顯水腫 高糖血癥（血糖＞110mg/dl）而無糖病史。,13,2 炎癥反應(yīng)參數(shù) 白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟細(xì)胞＞10% 血漿C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 前降鈣素＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,14,3 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 收縮壓＜90mmHg、平均動(dòng)脈壓＜7

8、0mmHg或成人收縮壓下降大于40mmHg、 混合靜脈血氧飽和度＞70%、 心排指數(shù)＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,15,4 器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥，氧合指數(shù)小于300 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h） 肌酐增加＞5mg/L 凝血異常 腹脹或腸鳴音消失 血小板＜100×109/L 總膽紅素＞40mg/L。,16,5 組織灌流參數(shù) 高乳酸血＞3mmol/L 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。,1

9、7,指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良、低血壓等（低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿、急性意識改變等）。相當(dāng)于MODS階段,重 癥 膿 毒 血癥,18,指重癥膿毒癥在給于足量的液體復(fù)蘇后仍無法糾正的低血壓（收縮壓＜90mmHg或無明確原因情況下血壓下降超過40mmHg）；常伴有低灌注狀態(tài)（乳酸酸中毒、少尿、意識障礙）和器官功能障礙。,膿 毒 性 休 克,19,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相

10、繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。,,,MOF,MODS,SIRS,MODS,20,MODS概念上強(qiáng)調(diào)①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS；　?、谥虏∫蛩嘏c發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間(＞24h)，常呈序貫性器官受累；　?、蹤C(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)?！　ODS病死率可高達(dá)60%，四個(gè)以上器官受損幾乎100%

11、死亡。,MODS,21,,,22,膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年）,1。一般情況的改變：發(fā)熱（中心體溫>38.3℃）；或低體溫（中心溫度90次/分呼吸急促精神狀態(tài)改變明顯水腫，或液體正平衡（24h，>20ml/kg）高血糖（血糖>120mg/dl,7.7mmol/L），無糖尿病史。,23,MODS的發(fā)病特點(diǎn)：,1.原發(fā)致病因素是急性的。2.器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。3.是一種綜

12、合征。4.診斷的時(shí)間是發(fā)病或傷后24小時(shí)以上。5.24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生多個(gè)器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗。6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。,24,,,25,MODS病　因,感染因素： 腹腔內(nèi)感染,膽道感染,創(chuàng)面感染等 非感染因素： 出血、創(chuàng)傷 、燒傷、胰腺炎等,有的MSOF患者，臨床及尸檢均無感染灶，但血培養(yǎng)（+），為什么？,26,分　類,根據(jù)臨床發(fā)

13、病形式可將MODS分兩類：速發(fā)單相型遲發(fā)雙相型,27,● 全身性炎癥反應(yīng)失控● 腸源性感染● 器官微循環(huán)灌注障礙與 缺血－再灌注損傷● 細(xì)胞能量代謝障礙,發(fā)　病　機(jī)　制,28,,29,,,30,1.全身性炎癥反應(yīng)失控,30,31,我們平時(shí)也會有一些小的創(chuàng)傷感染，而不會發(fā)生MODS，為什么？,32,抗炎機(jī)制： 炎癥細(xì)胞活化自限性 抗炎因子： I L-4、I L-10 PGE2—促I L-4、

14、I L-10釋、抑I L-1、TNF　　　 釋放可溶性TNFR NO—抑中粒—EC粘附，抑IL-1、I L-8釋放 GC—抑免疫反應(yīng)，抑TNF、I L-1等生成和 　　釋放，降NF-kB活性 CA—抑炎癥介質(zhì)釋放 AP—抑蛋白酶及炎癥介質(zhì)釋放,33,（１）SIRS 致炎 > 抗炎 因：①促炎因子持續(xù)作用 ②炎癥細(xì)胞反應(yīng)性異常

15、 ③抗炎機(jī)制弱，如GC受體少 （２）CARS 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 Compensatory anti-inflammatory response syndrome 抗炎因子過量 → 免疫反應(yīng)↓→ 易感染,34,35,2.腸源性感染,腸道屏障功能受損的基本原因?yàn)椋耗c道正常菌群改變引起 腸 道菌落過度增生；宿主免疫防御能力降低；腸道粘膜理化損傷。 臨床上大出血 、休克、大量應(yīng)

16、用抗生素、預(yù)防和治療性使用抑酸劑、持續(xù)全胃腸外營養(yǎng)、低蛋白 血癥等均可通過以上途徑損傷腸道粘膜屏障。,36,3.器官微循環(huán)障礙與缺血-再灌損傷,(１)交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮 ◆兒茶酚胺作用于α受體 ◆激活RAAS，AGTⅡ↑ ◆兒茶酚胺使血小板激活，產(chǎn)生TXA2 ◆休克后期可出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥(２)局部介質(zhì)的作用引起微循環(huán)淤血和組織水腫 ◆肥大細(xì)胞釋放組胺

17、 ◆酸中毒使微血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性↓ ◆BK,HT,PAF,LTB4，血管通透性增高,37,（３）DIC與微循環(huán)障礙 　TF，微血栓，纖溶活性降低，后期出血（４）物質(zhì)代謝紊亂和假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 ◆肝臟的能量危機(jī)，酮體組成比：乙酰乙 　　 酸與β羥丁酸的濃度比。比值下降與疾 　　 病預(yù)后相關(guān)。 ◆蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，血中aa↑，AAA↑， 　　苯乙醇胺和羥苯乙醇胺↑，肝性

18、昏迷。 （５）缺血與再灌注損傷,37,38,4.細(xì)胞能量代謝障礙,（１）高代謝（hypermetabolism） ▲　應(yīng)激激素↑：CA、GC、高血糖 　　　素、甲狀腺素 ▲　細(xì)胞因子—TNF、IL-1、PAF等作用,39,,,,,,,,150100,450,VO2,DO2,ml/（min·m2）,因：組織水腫 線粒體功能↓－[Ca2+] i 、 PMO2↓

19、血流分布異常 A-V短路,330,,,,,創(chuàng)傷,正常,（２）氧利用障礙,40,常見器官功能障礙,肺臟（一）肺功能障礙機(jī)制 1、肺是全身靜脈血液的濾器 2、肺富含巨噬細(xì)胞，在促炎介質(zhì)的作 　　　用下釋放細(xì)胞因子（TNF，IL-1） 　　　 引起級聯(lián)放大。（二）主要病理變化和ARDS 　肺部急性炎癥導(dǎo)致呼吸膜損傷。 肺泡微萎縮、透明膜形成、肺泡

20、內(nèi) 　　毛細(xì)血管DIC、肺水腫。,41,（三）臨床表現(xiàn) 　進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、 紫紺、肺水腫和肺順應(yīng)性降低,42,腎臟,（一）腎功能障礙的發(fā)生機(jī)制和病理變化 1、腎灌注量最先被犧牲，保血容量 2、急性腎小管壞死（ATN）（二）臨床表現(xiàn) 少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿電 　解質(zhì)平衡紊亂。,常見器官功能障礙,43,肝臟,（一）肝功

21、能障礙的發(fā)生機(jī)制 1、腸道細(xì)菌移位 2、肝臟的枯否氏細(xì)胞吞噬毒物功能↓ 3、自由基損傷，肝富含黃嘌呤氧化酶（二）臨床表現(xiàn) 　黃疸，ALT↑，AST↑，LDH ↑,常見器官功能障礙,44,（一）胃腸道功能障礙的發(fā)生機(jī)制 1. 應(yīng)激反應(yīng)引起胃腸道出血 2. 自由基作用，因胃腸富含黃嘌呤氧化酶 3. 長期靜脈營養(yǎng)，胃腸道粘膜萎縮，屏障

22、 功能降低（二）病理變化與臨床表現(xiàn) 　潰瘍與出血，腹痛、消化不良、嘔 血和黑便。,胃腸道,常見器官功能障礙,45,心臟,（一）心臟功能障礙的發(fā)生機(jī)制１. 冠脈血流量減少，心率加快，心肌耗 氧增加，缺氧加重２. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂３. 心肌抑制因子使心肌收縮性減弱４. 心肌內(nèi)DIC對心肌的影響５. 細(xì)菌毒素引起心功能的抑制（二）病理變化與臨

23、床表現(xiàn)　心肌壞死、凋亡，心指數(shù)下降(＜３.０L/ｍｉｎ·ｍ３),常見器官功能障礙,46,MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)1 呼吸衰竭：PaO2＜55mmHg或PaCO2＞50mmHg，氧合指數(shù)小于200。2  循環(huán)衰竭：心指數(shù)小于1.5/m，有休克、心力衰竭的表現(xiàn)。3 腎功能衰竭：血肌酐持續(xù)高于176.8umol/L（不論當(dāng)天尿量多少），或 原有腎臟病患者血肌酐水平較治療前增加一倍。4

24、 肝功能衰竭：血膽紅素大于34umol/L，或轉(zhuǎn)氨酶水平增高一倍以上。5  胃腸道功能衰竭：發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、出血、腸麻痹。6  血液系統(tǒng)衰竭：出現(xiàn)DIC，多種凝血因子缺乏。7 中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：意識障礙或昏迷。8  代謝系統(tǒng)衰竭：糖耐量降低，需加用胰島素，補(bǔ)充白蛋白等。9   免疫系統(tǒng)衰竭：機(jī)體出乎意料地發(fā)生感染，且難以控制。,,,47,MODS、MOF

25、診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官 M O D S M O F 肺 急性肺損傷（ALI） ARDS

26、 心血管 輕度休克 重度休克 血壓 ＜100mmHg但＞80mmHg ＜80mmHg 多巴胺

27、 ＜10ug/kg/min ＞10ug/kg/min 尿量 20～30ml/h ＜20ml/h 心率 130～150次/min

28、 ＞150或＜54次/min 心律失常 室上速 室速或室顫、心室停搏 腎 肌酐 ＞1

29、77umol/L，100ml＜尿量＜500ml 需做血液透析或?yàn)V過 肝 血清膽紅素 34～60umol/L ＞60umol/L ALT、AST ＞正常2倍

30、 肝衰竭 胃腸道 出血量 ＜100ml/d ＞100ml/d 腸運(yùn)動(dòng) 腸鳴音減弱、腸脹氣 麻痹性腸梗阻 凝血功能 血小板

31、 50～80×109/L ＜50×109/L PT 延長＞25% DIC D-二聚體 5～2000ug/

32、L ＞2000ug/L 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 意識混亂、定向力障礙 昏迷 代謝 血糖 5.6～7.5mmol/L ＞7.

33、5mmol/L 血鈉 145～155mmol/L ＞155mmol/L 滲透壓 310～330mQsm/L ＞330mQsm/L PH

34、7.1～7.35 ＜7.1,,,,48,Marshall的MODS分級診斷標(biāo)準(zhǔn),? 呼吸系統(tǒng) ? （PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226~300 151~225 76~150 ≤75 ? 腎臟 ? （Cr：μmol/L） ≤100 101~200 201~350 351~500 >500 ? 肝臟 ? （TBIL：μmol/L） ≤20 21~60 61

35、~120 121~240 >240 ? 心血管 ? （PAR壓力調(diào)整后心率：bpm） ≤10.0 10.1~15.0 15.1~20.0 20.1~30.0 >30.0 ? 血液 ? （PLT：×109/L） >120 81~120 51~80 21~50 ≤20,49,? 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? （Glasgow評分） 15 13~14 10~12 7~9 ≤6 ? 注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝

36、心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓； ? 2、計(jì)算PaO2/ FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??； ? 3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療； ? 4、GCS對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識障礙的證據(jù)。,50,廬山會議分級標(biāo)準(zhǔn),廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議制訂的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)基本內(nèi)容與M

37、arshall分級診斷標(biāo)準(zhǔn)相似,共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機(jī)能、腦和代謝9個(gè)系統(tǒng)器官. 綜合分析診斷 1.有引起MODS的原因； 2.具有MODS的臨床表現(xiàn)； 3.評價(jià)臟器功能狀態(tài)的理化及其他檢查結(jié)果； 4.對治療效果的反應(yīng)。,51,臨床觀察和監(jiān)測要點(diǎn),(一)循環(huán) ? 心率(律)、血壓、CVP，必要時(shí)需放置Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測PAWP(PCWP)、PA、CO(CI)及其他血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)等。 (二)

38、呼吸 1．呼吸頻率(次／min)及幅度。 2．動(dòng)脈血?dú)夥治?3．應(yīng)用機(jī)械通氣者監(jiān)測 TV、I／E、PEEP、Fi02、氣道峰壓等。 (三)胃腸 1.胃腸減壓者監(jiān)測胃液的外觀顏色、量、pH、隱血，必要時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)； 2.腹部監(jiān)測腹脹情況、腸鳴音、壓痛及觸痛； 3.腹部引流者監(jiān)測引流液的顏色、量、病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏、常規(guī)及生化； 4.糞便監(jiān)測常規(guī)、隱血、培養(yǎng)(細(xì)菌和真菌)、球：桿。,52,臨床觀察和監(jiān)測要點(diǎn),(四)腎臟 　　

39、腎功能(肌酐、尿素氮)、尿量(24h)、 　　 尿常規(guī) (五)肝臟 肝功能(膽紅素、總蛋白、白／球、LT) 　　 免疫指標(biāo) -? AKP、AFP、LDH、 GT 　　 尿三膽等 (六)血液 　　 1．血象 常規(guī) 　　 2．凝血機(jī)制 懷疑DIC查FIB、 3P、D-二聚體 　　 3．骨髓象及細(xì)菌培養(yǎng)。,53,臨床觀察和監(jiān)測要點(diǎn),(七)神經(jīng)系統(tǒng) ? 神志(意識狀態(tài))、瞳孔(大小、形態(tài)、光反射)、各種生理 及病理反射

40、? 有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦電圖)。 (七)神經(jīng)系統(tǒng) ? 覺醒障礙 ? 嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、醒狀昏迷 ? 意識內(nèi)容障礙 ? 1.意識混濁：表現(xiàn)為注意渙散，感覺遲鈍，對刺激反應(yīng)不及時(shí)、不確切，定向不全。 ? 2.精神錯(cuò)亂：嚴(yán)重的混濁狀態(tài)，并有思維錯(cuò)雜，反應(yīng)混亂、胡言亂語、興奮躁動(dòng)。 ? 3.譫妄狀態(tài)：除了精神錯(cuò)亂外，伴有大量錯(cuò)覺、幻覺，具有鮮明生動(dòng)的內(nèi)容，常為恐怖性質(zhì)。,54,(八)代謝 　　 血電解質(zhì)(K+、Na+、

41、C1-、Ca2+、Mg2+、P2+)、 　　 微量元素(Cu、Fe、Zn、Mg2+、Ca2+、Se)、 　　 血糖必要時(shí)血胰島素水平、T3、T4、TSH等。,臨床觀察和監(jiān)測要點(diǎn),55,MODS治療是綜合性的，強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面：整體性 防止?？圃\治局限性；主次性 抓主要矛盾，兼治次要矛盾；連續(xù)性 動(dòng)態(tài)監(jiān)測觀察，及時(shí)處理新情況；預(yù)見性 主要是并發(fā)癥的預(yù)防及處理。,56,MODS防治新策略,病因治療

42、 阻斷病程治療 器官功能保護(hù)和支持,,,57,膿毒血癥治療,1。原發(fā)病治療2。尋找感染源，控制感染3。針對炎癥反應(yīng)的治療（酶抑制劑。CRRT清除炎性介質(zhì)，糖皮質(zhì)激素等）4。器官功能保護(hù)與支持,58,感染源控制,控制技術(shù) 舉例引流 腹腔膿腫， 膿胸清創(chuàng)術(shù)

43、 壞死性筋膜炎， 感染胰腺壞死拔除管路 感染靜脈插管， 導(dǎo)尿尿管權(quán)威處理 膽囊切除術(shù)， 乙狀結(jié)腸切除術(shù),59,抗生素治療,考慮嚴(yán)重感染獲取培養(yǎng)標(biāo)本后，立即靜脈抗生素治療。1B開始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用抗

44、生素至少1種或幾種抗生素，具有廣譜抗病源菌的活力（覆蓋細(xì)菌和真菌）和具有穿透組織能力抗生素。2B抗生素方案每日需要評估最優(yōu)活性，防止耐藥菌的形成，降低藥物的毒性，及降低醫(yī)療費(fèi)用。1C,60,膿毒血癥液體復(fù)蘇 Sepsis Resuscitation Bundle,低血壓事件或血乳酸>4mmol/L 1。 晶體液至少20ml/kg補(bǔ)液試驗(yàn)（膠體）等同：B1； 2。經(jīng)液體復(fù)蘇后，血壓持續(xù)低應(yīng)給與血管升壓藥，維持平均動(dòng)脈血壓（M

45、AP）>65mmHg：C1,61,早期液體復(fù)蘇,早期治療目標(biāo)的多中心研究表明，6h內(nèi)SVO2必須>70％，通過積極的液體復(fù)蘇、輸血及應(yīng)用血管活性藥物治療。采用這種目標(biāo)治療的死亡率為30.5%，而傳統(tǒng)的治療方法的死亡率為46.5%。對膿毒癥患者早期積極的容量復(fù)蘇能顯著改善預(yù)后。,62,膿毒血癥液體復(fù)蘇 Sepsis Resuscitation Bundle,經(jīng)液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓（膿毒性休克）或血乳酸>4mmol/

46、L1。建議放置CVP （ 中心靜脈插管）2。維持CVP 8-12mmHg（ 在肺順應(yīng)性增加或胸腔內(nèi)壓增高可以高于此）3。達(dá)到 ScvO2 ≥ 70%,SvO2≥65% ：1C,63,膿毒血癥液體復(fù)蘇 Sepsis Resuscitation Bundle,液體復(fù)蘇后仍SvO230%。

47、 2C,64,內(nèi)毒素血癥的防治,多粘菌素B：結(jié)合和/滅火內(nèi)毒素抗G-菌活性。毒副作用大。殺菌/通透性增加蛋白（BPI）;與LPS高親和力脂多糖稽核蛋白天然拮抗劑：殺菌活性超級抗生素抑制腸道內(nèi)毒素吸收；大黃血必凈：100-200ml/日。,65,液體和血管活性藥物治療,液體即可以自然或人工的晶體或膠體1B懷疑低血容量時(shí)，補(bǔ)液試驗(yàn)1000ml晶體或300-500ml膠體超過30分鐘輸液。1D當(dāng)心臟

48、充盈壓（CVP或PAOP）增加或血液動(dòng)力學(xué)無改善時(shí)，輸液速度應(yīng)該降低。1D,66,血管收縮藥物應(yīng)用,在膿毒血癥中糾正低血壓建議應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺等血管收縮藥。1C低劑量的多巴胺不用于腎功能保護(hù)治療。1A腎上腺素（2B）或血管加壓素（0.03u/min）（2C）可以治療經(jīng)液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管收縮藥無效的難治性休克

49、 SSC Guidelines, Crit Care Med 2008,67,強(qiáng)心藥物治療,當(dāng)心臟充盈壓增加和低心輸出量時(shí)，存在心功能被抑制時(shí)，推薦應(yīng)用多巴酚丁胺。1C避免使用增加心指數(shù)以增加超出正常水平狀態(tài)。1B SSC Guidelines, Crit Care Med 2008,68,皮質(zhì)醇激素治療,靜脈注射氫化可的松應(yīng)用于成人伴有膿毒性休克，雖經(jīng)液體復(fù)蘇和 血管收縮劑治療無效者。2C如果有氫化可的松時(shí)，

50、應(yīng)該不用地塞米松。2B如果應(yīng)用氫化可的松后，可考慮應(yīng)用氟氫可的松。1C膿毒血癥患者氫化可的松 每天劑量不超過300mg。1ASSC Guidelines, Crit Care Med 2008,69,重組人活化蛋白-C的應(yīng)用,推薦成人伴有膿度血癥誘導(dǎo)器官功能障礙伴高死亡率（APACHE-Ⅱ≥25）或多器官功能衰竭并且無出血相關(guān)的禁忌癥。2B成人伴有嚴(yán)重膿度血癥和低死亡率（APACHE-Ⅱ<20）或一器官功能衰竭者不接受r

51、hAPC。1A,70,膿毒血癥誘導(dǎo)ALI/ARDS的機(jī)械通氣,目標(biāo)潮氣量6ml/kg 1B維持平臺壓< 30cmH2O 1C允許性高碳酸血癥被接受維持最低的平臺壓和潮氣量1CPEEP設(shè)置避免在呼氣時(shí)廣泛的肺塌陷1C在嚴(yán)重的ARDS可以腹臥位2C降低VAP需要頭抬高30-45 °2C 建議不常規(guī)行PA檢測1A建議保守液體療法減少機(jī)械通氣時(shí)間和在ICU的時(shí)間。1C,71,血糖的控制,推薦病人伴有膿毒血癥和高血糖

52、者進(jìn)入ICU應(yīng)靜脈應(yīng)用胰島素降低血糖 。1B應(yīng)用胰島素維持血糖< 150mg/dl 2C病人接受靜脈胰島素時(shí)，應(yīng)該給與葡萄糖提供熱卡時(shí)，應(yīng)該每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖水平，直到胰島素靜脈輸注速度穩(wěn)定時(shí)，每4小時(shí)監(jiān)測血糖。1C,72,其他,鎮(zhèn)靜，止痛 和神經(jīng)肌肉阻滯劑（肯定要求鎮(zhèn)靜方案，1B）腎替代治療（2D）碳酸氫鈉的治療（否定，1B）DVT的預(yù)防（肯定，1A）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（肯定，1A用H2RA；1B用PPI）選擇性

53、消化道去污治療,73,阻斷病程,炎癥平衡糖皮質(zhì)激素 爭議血必凈、烏司他丁血液凈化 CBP重新認(rèn)識 強(qiáng)大凈化作用Blood Purification 傳統(tǒng) 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡Regulate Homeostasis 現(xiàn)代 組織間隙置換作用 Intercellular replacement 最新,74,阻斷病程,凝血

54、平衡抗凝治療,臟器功能保護(hù)與支持,76,保證組織灌注和氧供,77,炎癥反應(yīng)、 凝血紊亂 微循環(huán)障礙 內(nèi)環(huán)境紊亂 氧債形成· MODS

55、 灌注壓、灌注容量 微循環(huán) 器官功能保護(hù),,嚴(yán)重創(chuàng)傷膿毒癥,,,78,液體復(fù)蘇目標(biāo),第一目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo) 保持血氧攜帶能力第三目標(biāo) 恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境,灌注容量和灌注壓是基礎(chǔ),79,,,80,1.改善微循環(huán),灌注壓：多巴胺多巴酚丁胺、去甲腎維持灌注容量：維持有效血容量（CVP<12cmH2O）PAWP<1

56、8mmHg)凝血調(diào)節(jié);肝素抗凝，血必凈,81,2.改善組織順應(yīng)性,白蛋白+利尿降低血管通透性：激素、烏司他丁抗炎降低肺動(dòng)脈壓力：擴(kuò)血管藥物(PGE)連續(xù)血液凈化（液體置換）,82,3.改善器官功能,心功能 多巴酚丁胺、硝酸甘油呼吸功能 氧療 機(jī)械通氣胃腸道功能 生大黃鼻飼或灌腸腎臟功能 早期使用速尿，CRRT,83,4.營養(yǎng)支持,補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量過度消耗增加機(jī)體免疫和抗感染能力保護(hù)器官功能和創(chuàng)傷組