喉癌病人術(shù)后的氣道管理

1、,喉癌病人術(shù)后的氣道管理,享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與美好的人生,予人一粒種子，給己一個(gè)春天把小事做好，把平常事做精,全喉切除術(shù)后護(hù)理,,,患者，男，59 歲，因“吞咽異物感六個(gè)月，聲音嘶啞2月” 就診，以“喉腫物”于2012年2月11日11：40收入住院，步入病房，測(cè)：T36.2 ℃ P：80次/分 R18次/分 BP：129/85mmHg。發(fā)育正常，體形勻稱，營(yíng)養(yǎng)中等，已婚，育有一子一女，呈慢性病容。,,?？撇轶w：可窺見喉粘膜充血，會(huì)厭輕

2、度充血，與舌根粘連，抬舉欠佳，喉面可見粉紅色新生物，表面粗糙，窺不清聲門。予以完善輔查，未見手術(shù)禁忌,,患者于2012年2月15日 12：50 入手術(shù)室在全麻下經(jīng)支撐喉鏡行喉腫物取活檢術(shù)，術(shù)后生命體征正常，于2012年2 月 17日病理檢查報(bào)告診斷為“喉部高—中分化鱗狀細(xì)胞癌”,頸部CT提示：喉癌（聲門上型，侵及聲帶及甲狀軟骨，舌骨）臨床Ⅲ期，診斷明確，有手術(shù)指針，排除手術(shù)禁忌,同時(shí)患者愿意進(jìn)行手術(shù) ，根據(jù)患者的主訴及入院時(shí)收集的資料

3、提出以下護(hù)理問題及措施：,P1：焦慮--與術(shù)后不能說話擔(dān)心治療效果有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：2日內(nèi)患者恢復(fù)穩(wěn)定情緒I1 1評(píng)估患者焦慮的程度及表現(xiàn). 2入院時(shí)熱情接待患者,介紹病區(qū)環(huán)境,主管醫(yī)護(hù)人員,消除陌生感. 3向患者解釋病情，治療方式，手術(shù)方式，麻醉方式，手術(shù)大概需要的時(shí)間等,使病人了解疾病，正確對(duì)待,積極配合治療. 4介紹科室的醫(yī)療技術(shù),介紹同種疾病的病人相識(shí). 5加強(qiáng)巡視,多與患者交流,了解患者

4、存在的疑問,并給予解釋.O1 患者自訴心情平靜，積極配合治療,P2 知識(shí)缺乏 —缺乏疾病相關(guān)知識(shí),預(yù)期目標(biāo)：2日后患者能夠復(fù)述術(shù)前的準(zhǔn)備內(nèi)容，并了解手術(shù)方式，并積極配合手術(shù)I2 1評(píng)估患者的文化程度，知識(shí)缺乏程度和接受能力。 2 用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解疾病的危害性，各種術(shù)前檢查的目的和注意事項(xiàng)。 3 給患者創(chuàng)造創(chuàng)造一個(gè)相互尊敬，信任和合作的學(xué)習(xí)氛圍。 4告之患者術(shù)后因全喉切除不能說話，安置鼻飼管

5、不能用嘴吃東西。 5向患者解釋術(shù)后傷口疼痛屬于正?，F(xiàn)象，經(jīng)過一段時(shí)間后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)。O2 患者能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng) 。,,患者于2012年2月20日8：30局麻下行氣管切開術(shù)+全麻下行全喉切除術(shù)+氣管造瘺成形術(shù)，術(shù)畢于17：44返回病房全麻已醒, 神志清楚，面色口唇紅潤(rùn)，無紫紺，氣管導(dǎo)管通常，系帶松緊合適，無皮下氣腫，傷口敷料清潔干燥，保留胃管，尿管通暢，醫(yī)囑：止血，抗炎對(duì)癥治療，心電、SPO2監(jiān)測(cè),示:HP8

6、0次/分 R 20次/分BP 125/79mmHg spo2 98% 吸氧3L/分，根據(jù)患者術(shù)后收集的資料補(bǔ)充提出以下護(hù)理問題及措施：,P3疼痛—手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：3日內(nèi)患者疼痛緩解 I3 1評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀等。 2給患者解釋疼痛的原因，勤巡視病房，密切觀察生命體征變化。 3教會(huì)患者及家屬減輕疼痛的方法，如：聽音樂 4告訴患者疼痛是由于傷口存在，會(huì)逐漸緩解。

7、 5保持室內(nèi)安靜，創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，減少對(duì)患者的干擾，保證充足的睡眠。O3 患者疼痛緩解，精神狀態(tài)良好。,P4有窒息的危險(xiǎn)—與氣管切開術(shù)分泌物較多有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者佩帶套管期間，密切觀察病情變化如有窒息征象及時(shí)通知醫(yī)生給予處理,I4 1評(píng)估患者可能引起窒息的因素，如：痰液粘稠度，吸入 異物等。 2給予患者安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通以及適當(dāng)?shù)臏囟取?3密切觀察患者呼吸情況，面色及口唇變化。

8、 4套管口用0.45%生理鹽水浸濕的紗布覆蓋。 5遵醫(yī)囑經(jīng)套管口定時(shí)滴入糜蛋白酶稀釋液。 6床旁備吸引器，定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。 7患者睡眠時(shí)勿將被子覆蓋于套管口。O4患者未發(fā)生呼吸困難。,P5 有出血的危險(xiǎn)—與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：密切觀察患者有無出血征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理I5 1評(píng)估患者可能出血的原因及傷口滲血情況。 2勤巡視病房，密切觀察生命體征變化。

9、 3注意觀察患者套管內(nèi)分泌物的顏色、量、性質(zhì)等。 4遵醫(yī)囑Q3h放氣囊氣體。 5遵醫(yī)囑給予輸液，抗感染，止血治療。O5患者未發(fā)生出血。,P6 有感染的危險(xiǎn)—與氣管切開，手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：患者術(shù)后體溫正常I6 1評(píng)估患者的生命體征，監(jiān)測(cè)感染跡象。 2保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 3遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 4在更換敷料，傷口護(hù)理，套管護(hù)理

10、時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 5定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。 6每日定時(shí)消毒內(nèi)導(dǎo)管。 7吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷局部黏膜。O6 患者未發(fā)生感染，體溫正常。,P7語(yǔ)言溝通障礙—于患者全喉切除有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后患者能用書寫方式與人交流，I7 1評(píng)估患者溝通能力以及影響溝通的因素 2作好心理護(hù)理，使患者接受不能用喉發(fā)音的事實(shí)。 3當(dāng)患者書寫溝通時(shí)要有耐心 4教會(huì)患者使

11、用床頭呼叫器 5讓患者家屬備紙筆，以便患者用書寫方式與人交流 6與患者交流時(shí)使用簡(jiǎn)單的句子，說話應(yīng)慢且清楚O7患者能正確于人交流,P8 部分生活自理缺陷,預(yù)期目標(biāo)：患者能達(dá)到理想的自理水平I8 1評(píng)估患者的自理程度。 2勤巡視病房，密切觀察生命體征變化，以及輸液是否通暢，關(guān)心，體貼患者，隨時(shí)詢問患者的需要。 3將呼叫器放于床頭，聽到鈴聲立即給予答復(fù)。 4提供患者相關(guān)疾病

12、，治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增進(jìn)其自我照顧的能力和信心。O8患者的基本生活需要等到滿足。,P9有口腔黏膜完整性受損的危險(xiǎn)—與給予患者鼻飼有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：鼻飼期間，患者口腔黏膜完整，濕潤(rùn)，無感染I9 1評(píng)估患者口腔黏膜完整程度及其口腔衛(wèi)生習(xí)慣。 2觀察患者牙齦，牙齒，口腔黏膜情況。 3保持患者口唇濕潤(rùn)以及口腔清潔。O9患者口腔黏膜完整。,,喉癌臨床表現(xiàn) TNM分級(jí)和分期,C

13、arcinoma of larynx,,喉的解剖,喉的分區(qū)----聲帶,喉的解剖,,聲門區(qū),喉的解剖,臨床表現(xiàn),聲門上型,聲門下型,1,2,3,聲門型,喉癌的臨床表現(xiàn),聲門上型,聲門上型的臨床表現(xiàn),@喉部不適或異物感@喉部疼痛，可放射至耳部@吞咽時(shí)疼痛加重@血臭味@聲嘶 、呼吸困難@易轉(zhuǎn)移,聲門型,喉癌的臨床表現(xiàn),聲門型臨床表現(xiàn),聲嘶呼吸困難,聲門下型,喉癌的臨床表現(xiàn),聲門下型臨床表現(xiàn),早期無癥狀聲嘶呼吸困難,,喉癌的T

14、NM分級(jí)和分期,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科而后 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院,2024/2/14,氣管切開病人切口的管理,,切口紗的更換,病人取臥位，取下污染的切口紗。1、先用75%酒精消毒切口周圍皮膚再用生理鹽水清洗切口處皮膚2、用0.5％碘伏棉簽擦去切口周圍的滲血及痰液。,,,打開換藥碗，用無菌鑷子將無菌的切口紗置于氣管套管翼下，用膠布固定好。用無菌鑷子夾取雙層無菌干紗布一塊覆蓋在氣管套管的外口。

15、,,注意事項(xiàng)注意消毒切口或放入切口紗時(shí)，動(dòng)作幅度不宜過大氣管切口紗每日更換1－2次保持套管系帶松緊適宜，以能放入一指為宜,切口的觀察,觀察套管是否通暢觀察切口敷料有無滲血滲液觀察切口周圍皮膚有無紅腫觀察有無皮下氣腫,內(nèi)套管的清潔、消毒,清潔、消毒方法：煮沸消毒法 2％戊二醛溶液浸泡法 過氧化氫浸泡消毒法高壓蒸汽滅菌法,,注意事項(xiàng)：清洗消毒內(nèi)套管，每6-8小時(shí)1次。取內(nèi)套管前先吸痰，內(nèi)套管取下時(shí)

16、間小于30分鐘。安置內(nèi)套管前先吸凈外導(dǎo)管的痰液。,人工氣道濕化護(hù)理進(jìn)展,,氣道濕化的必要性,破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性細(xì)胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反應(yīng)性充血最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時(shí)間成正比。,氣道濕化濕化量,正常人每天從呼吸道丟失的水份約300~500ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增成人以

17、每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。對(duì)于機(jī)械通氣早期而言，宜增加濕化量。美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)濕化量為30mg/L。,氣道濕化方法,氣道內(nèi)間歇滴注氧氣射流霧化，超聲霧化法精密輸液器持續(xù)氣道濕化法微量注射泵持續(xù)注入應(yīng)用人工鼻氣管套管外覆蓋雙層的無菌的濕潤(rùn)紗布,氣道內(nèi)間歇滴注法,方法：將配置好的濕化液用注射器每隔2小時(shí)向氣管內(nèi)緩慢滴注3-5ml，也可根據(jù)患者分泌物情況調(diào)節(jié)間隔時(shí)間及用量。,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單實(shí)惠，易于操作。缺點(diǎn)：易

18、引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快，spo2下降。影響濕化效果使痰液粘稠，形成痰痂不易咳出。增加肺部感染率。在氣管套管處滴藥，藥液不易到達(dá)肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)抑菌和濕化痰液。護(hù)理工作量增大,氧氣和超聲霧化法,方法：以氧氣，超聲波為驅(qū)動(dòng)力，利用氧流或超聲波造成的負(fù)壓直接將藥滴變?yōu)槲⑿☆w粒，使藥液霧化并推動(dòng)霧化顆粒隨著患者的呼吸緩慢、均勻的進(jìn)入氣道深部。優(yōu)點(diǎn)：霧量溫和，顆粒細(xì)小，対氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽.,精密輸液器持續(xù)氣道濕

19、化,將剪去頭皮針端軟管插入人工氣道內(nèi)，氣管切開患者插入5--8ml，固定軟管，調(diào)節(jié)精密輸液器刻度，10—20ml/h，持續(xù)滴入，每日推注濕化液250—300ml,以維持氣道濕潤(rùn),微量注射泵持續(xù)注入,通常10—20ml/h，可根據(jù)室內(nèi)溫度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量隨時(shí)調(diào)整速度，一般不超過20ml/h.,持續(xù)濕化優(yōu)點(diǎn),持續(xù)推注濕化液量極少，對(duì)氣道刺激小持續(xù)氣道濕化能使痰液稀薄，易咳出，減少吸痰次數(shù)和時(shí)間，可減輕吸痰的刺激，縮短吸痰后低

20、氧血癥的持續(xù)時(shí)間，減少氣道黏膜損傷出血的危險(xiǎn)可根據(jù)痰液的黏稠度隨時(shí)調(diào)節(jié)滴入速度大大減少護(hù)理工作量缺點(diǎn)：費(fèi)用高,應(yīng)用人工鼻,人工鼻：由吸水材料及親水化合物構(gòu)成，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臏貪穸取Ｐ滦图?xì)菌、病毒過濾膜型人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果，有臨床推廣的價(jià)值,濕化液的選擇,生理鹽水無菌注射用水0.45%氯化鈉溶液1.25%碳酸氫鈉,生理鹽水,作用：系等滲液體；對(duì)氣道刺激較??；主要用于維持氣道粘膜-纖毛正

21、常功能；缺點(diǎn)：生理鹽水進(jìn)入進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。,,無菌注射用水 作用：系低滲液體，通過濕化吸入，為氣管粘膜補(bǔ)充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水病人。缺點(diǎn)：注射用対氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣道黏膜細(xì)胞水腫，增加氣道阻力。,0.45%氯化鈉溶液,優(yōu)點(diǎn)吸入后在氣道內(nèi)再濃縮后濃度接近生理鹽水；對(duì)氣道的刺激性

22、比生理鹽水小。,1.25%碳酸氫鈉,研究認(rèn)為：1.25%的碳酸氫鈉進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更可靠，因?yàn)樘妓釟溻c對(duì)革蘭陰性桿菌又較為理想的清除作用，并可防止抗生素的濫用和耐藥株菌的增加，使肺部感染率下降。,濕化藥物的選擇,慶大霉素地塞米松α-糜蛋白酶沐舒坦,濕化不足和濕化過度,如果患者咳嗽加劇，煩躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現(xiàn)干啰音，眼結(jié)膜充血水腫，血壓升高，則提示濕化不足。 如果患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，則提

23、示濕化過度。,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科而后 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院,2024/2/14,吸痰的護(hù)理新進(jìn)展,,吸痰時(shí)機(jī),掌握合適的吸痰時(shí)機(jī)可明顯提高吸痰的有效率。放棄“定時(shí)吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時(shí)”吸痰為指證。按需吸痰比定時(shí)吸痰更有效，既可減少刺激，造成不能耐受而吐管對(duì)抗，又及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物，預(yù)防并發(fā)癥。,,適時(shí)吸痰適時(shí)包括4種表現(xiàn)病人咳嗽或者有呼吸窘迫綜合征時(shí)在病床旁聽到胸部有痰

24、鳴音時(shí)上呼吸機(jī)者氣管壓力升高有警報(bào)時(shí)氧分壓或血氧飽和度突然降低時(shí)。,吸痰管的選擇,選用適當(dāng)?shù)奈倒芸山档蜌獾鲤つp傷的發(fā)生率一般成人使用16-18號(hào)吸痰管，過粗會(huì)損傷呼吸道粘膜，太細(xì)在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)＜0.5口腔內(nèi)吸痰管應(yīng)選擇圓頭多孔吸痰管；氣管切開患者氣管內(nèi)吸痰管前端應(yīng)為圓頭單孔吸痰管，粘膜損傷出血發(fā)生率低,在目前的人工氣道內(nèi)吸痰研究領(lǐng)域中還存在大量的護(hù)理問題，有待于深入實(shí)

25、踐及循證可靠的科學(xué)依據(jù)支持，從而使吸痰護(hù)理操作日臻完善。,喉癌術(shù)后的家庭護(hù)理,,,,大部分患者術(shù)后需長(zhǎng)期或終身帶管生活，故教會(huì)患者正確掌握出院后帶管生存的家庭護(hù)理方法對(duì)提高病人生活質(zhì)量極其重要,,要保持清潔干凈的家庭環(huán)境，房間內(nèi)每日開窗通風(fēng)，保持清潔，避免灰塵，維持適宜溫度、濕度。溫度盡量保持18～22℃，經(jīng)常用濕拖把拖地或用空氣加濕器使室內(nèi)空氣相對(duì)濕度在60～70%，冬季注意保暖。風(fēng)沙揚(yáng)塵天氣及流行病期間避免外出，盡量少去人群集中

26、地方，如商場(chǎng)、超市等。,,教會(huì)家屬做好氣管造瘺口皮膚護(hù)理、氣管墊的更換方法、內(nèi)套管的取放和消毒處理、系帶的松緊調(diào)節(jié)和更換,,防止異物進(jìn)入套管禁止游泳和盆浴。瘺口可用紗布遮蓋，可制成圍兜式掛于造瘺口前，預(yù)防吸入塵土、氣管孔干燥、痰液飛濺和異物進(jìn)入氣管引起窒息,緊急事項(xiàng)處理指導(dǎo),呼吸困難的處理：患者如發(fā)生呼吸困難，家屬應(yīng)撥出內(nèi)套管，若呼吸困難緩解則為內(nèi)套管被分泌物堵塞，應(yīng)清洗消毒內(nèi)套后重新放入；若呼吸困難不能緩解應(yīng)滴入0.9%生理鹽水沖洗吸