完整心電圖學(xué)習(xí)

1、心 電 圖electrocardiogram , ECG,第一節(jié) 心電學(xué)的基本知識(shí),什么是心電圖？心臟機(jī)械收縮之前，都會(huì)有電活動(dòng)產(chǎn)生。并且該電活動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖：就是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟電活動(dòng)變化的曲線圖形。,一 心電產(chǎn)生原理,極化狀態(tài)除極除極電偶復(fù)極復(fù)極電偶向量,極化狀態(tài): 心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，由于細(xì)胞膜外Na離子濃度較高，細(xì)胞膜對(duì)Na離子的通透性很低，故膜外帶正電荷 ；由于細(xì)胞膜內(nèi)有

2、機(jī)負(fù)離子濃度較高，且?guī)ж?fù)電荷，這些有機(jī)負(fù)離子因分子量大不易通過(guò)細(xì)胞膜，故膜內(nèi)帶負(fù)電荷。 這種膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶負(fù)電荷，膜內(nèi)外保持平衡的狀態(tài)就叫做極化狀態(tài)。此時(shí)細(xì)胞膜外無(wú)電位變化。,,,,除極（depolariza）（極化狀態(tài)的去除 ）： 當(dāng)細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到刺激，其通透性發(fā)生改變，細(xì)胞膜外Na離子快速大量?jī)?nèi)流，使得原來(lái)細(xì)胞膜外的正電荷轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，原來(lái)細(xì)胞膜內(nèi)的負(fù)電荷轉(zhuǎn)為正電荷。細(xì)胞內(nèi)外正負(fù)離子分布發(fā)生

3、逆轉(zhuǎn)。 心臟在除極過(guò)程當(dāng)中，細(xì)胞膜外電位發(fā)生變化并產(chǎn)生電偶。,,除極電偶： 細(xì)胞膜外已除極的部分帶負(fù)電荷，而其前面尚未除極的部分帶正電荷，從而產(chǎn)生一對(duì)電偶。 所產(chǎn)生的電偶量的大小用心臟電位強(qiáng)度（電壓）來(lái)表示，電偶數(shù)目越多，心臟電位強(qiáng)度就越大。,,,復(fù)極（repolarization）（極化狀態(tài)的恢復(fù)）： 除極后，由于細(xì)胞的代謝作用，除有Ca、Na、Cl離子的內(nèi)流，主要為細(xì)胞內(nèi)K離子的外流，使細(xì)胞膜又

4、逐漸復(fù)原到極化狀態(tài)。即細(xì)胞膜外帶正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷。,,復(fù)極電偶： 細(xì)胞膜外已復(fù)極的部分帶正電荷，而其前面尚未復(fù)極的部分帶負(fù)電荷，從而產(chǎn)生一對(duì)電偶。 心臟在復(fù)極過(guò)程當(dāng)中，細(xì)胞膜外電位發(fā)生變化并產(chǎn)生電偶。,,,心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極除極 產(chǎn)生除極電偶 電源+在前，電穴-在后（- +） 復(fù)極 產(chǎn)生復(fù)極電偶 電穴-在前，電源+在后（+ -）,,,,,,,,正是

5、 心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極產(chǎn)生了心電活動(dòng)。 而且 心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始、永無(wú)停息！,,向量的概念,向量： 就是既有方向，又有大小的量。,,二、心電向量,心電向量概念,心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生電偶，電偶的量用電位強(qiáng)度（電壓）來(lái)表示。它既有大小，又有方向性，稱心電向量。,心電向量大小的影響因素,心肌細(xì)胞數(shù)（電偶數(shù)）探查電極

6、和心肌的距離探查電極方位和心肌除極方向構(gòu)成的角度,,,,,同向相加異向相減有夾角的兩個(gè)量采用“平行四邊形”法。,心電向量合成原則,,,三、心電圖的形成,檢測(cè)電極對(duì)向電源描出向上的波檢測(cè)電極對(duì)向電穴描出向下的波,,,,,,,,波的方向（正向或負(fù)向）： 表示心臟除極或復(fù)極的方向。波的振幅（高或低）： 表示心臟除極或復(fù)極過(guò)程中所產(chǎn)生的心電向量的大小。波的寬度（寬或窄）： 表示心臟除極或復(fù)極

7、過(guò)程中所花費(fèi)的時(shí)間。,心電綜合向量：心臟在電激動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的許多方向和強(qiáng)度不一的心電向量的總和。,體表采集的心電圖就是全部參與電活動(dòng)心肌細(xì)胞產(chǎn)生的心電綜合向量隨時(shí)間變化的曲線。,,,,,,,,,,,四、 心電圖各波段的組成和命名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟工作程序,竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)——先激動(dòng)右心房——同時(shí)經(jīng)結(jié)間束一面通過(guò)房間支后激動(dòng)左心房；一面下傳至房室結(jié)——沖動(dòng)在房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)—下傳至房室束——下傳

8、至左、右束支——蒲肯野纖維——同時(shí)激動(dòng)左、右心室,正常心臟電活動(dòng)的傳導(dǎo),竇房結(jié)房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野氏纖維,,,,,,,,,,,,,P 波 – 心房除極,T 波 – 心室快速?gòu)?fù)極,QRS 波- 心室除極,,,,心電圖的組成和命名,U波-心室的后繼電位,,PR段-心房復(fù)極及房室結(jié)、希氏束電活動(dòng),ST段-心室緩慢復(fù)極,,,PR間期：P波 + PR段QT間期：心室除極 +心室復(fù)極,,,,,,,,,,,,,,心電圖的組成

9、和命名,P波,P-R段,QRS波群,ST段,T波,U波,P-R間期,Q-T間期,,,,,,,,QRS波群的命名,第一個(gè)負(fù)向波稱Q波；正向波稱R波R波后的負(fù)向波稱S波只有一個(gè)負(fù)向波稱QS波根據(jù)波幅大小決定采用大、小寫(xiě)（0.5mV）,,,,,,五 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,心電圖導(dǎo)聯(lián) 在人體不同部位放置電極，通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)正負(fù)極相連的電路連接方法。,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（雙極導(dǎo)聯(lián)）加壓?jiǎn)螛O肢

10、體導(dǎo)聯(lián) avR、avL、avF胸導(dǎo)聯(lián) V1、V2、V3、V4、V5、V6 （單極導(dǎo)聯(lián)）,12導(dǎo)聯(lián),3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) ( I, II, III ),3 個(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) (aVR, aVL, aVF),6 個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)(V1- V6),,,右,V1 胸骨右緣第4肋間 V2 胸骨左緣第4肋間V3 V2與V4連線的中點(diǎn) V4 左鎖骨中線與第5

11、 肋間相交處 V5 左腋前線V4水平處 V6 左腋中線V4水平處,額面與橫面,上 后右 左 右 左

12、 下 前,,,,肢導(dǎo)聯(lián)心電圖 反映額面的心電活動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)反映其中兩個(gè)肢體之間的電位差變化；加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)直接記錄探查電極下方那一部位的心電變化。胸導(dǎo)聯(lián)心電圖 反映橫面的心電活動(dòng)。直接記錄探查電極下方那一部位的心電變化。,導(dǎo)聯(lián)軸：每一肢導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間的假想連線。,,,,,,,

13、第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),一 心電圖測(cè)量,心電圖紙,橫向表示時(shí)間每小格 - 0.04 s每大格 - 0.20 s 縱向表示電壓每小格 - 0.1 mV每大格 - 0.5 mV,,心率的測(cè)量計(jì)算法 心率（次/分）=60/P-P或R-R間期（s）查表法和心率尺心律明顯不齊時(shí)，取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值,平均心電軸,心室除極過(guò)程全部向量綜合的總方向在額面的投影。,,用心電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段之間的角度表示它的偏移

14、方向。,,平均心電軸的測(cè)量方法目測(cè)法作圖法查表法,目測(cè)法,作圖法,查表法,,,,正常范圍 - 30 °~ + 90 ° 臨床意義電軸左偏 - 30 °~ - 90 ° 見(jiàn)于左室肥大、左前分支阻滯等電軸右偏 + 90°~ + 180 ° 見(jiàn)于右室肥大、左后分支阻滯等極度右偏或不確定電軸 - 90 °

15、; ~ - 180 °。 見(jiàn)于正常人或肺心病、冠心病、高血壓等,重點(diǎn)內(nèi)容,心電圖各波段代表的 意義及正常值,二 正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,P波 代表心房的除極方向 Ⅰ、Ⅱ、aVF、 V4～V6直立， aVR倒置時(shí)間 <0.12s振幅

16、 肢導(dǎo)聯(lián) < 0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián) < 0.2mV,心房除極順序,從右上至左下總向量指向左下，偏前或后,,,,心房除極向量,,,,,,,,PR間期 從P波起點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間正常值：0.12 ～ 0.20s與年齡和心率有關(guān) 幼兒及心率快時(shí)，PR 縮短；老年人及心率慢時(shí)， PR 略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s。,正常心室除極順序,開(kāi)始于室間

17、隔中部，自左向右除極；隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜向心外膜除極；最后左室基底部、右室肺動(dòng)脈圓錐部除極。,,,,,QRS波群 代表心室的除極時(shí)間 ：＜0.12s，多在0.06 ～ 0.10s波形：V1、V2呈rS型，R/S＜1，V3、V4呈RS型， R/S≈1，V5、V6主波向上，R/s＞1；V1至V6R波逐漸增高，S波逐漸變小。aVR主波向下，R/S或R/Q＜1。Q波 （除外aVR導(dǎo)聯(lián)）振幅＜ 1/4R波，時(shí)間＜0.04s

18、。V1、V2不應(yīng)有q波，偶可呈QS型。,振幅 ：RV5 ≤ 2.5mV, RV1 ≤ 1.0mV，RavR＜0.5mV, RI＜1.5mV，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mV。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓：六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加）都小于0．5mV。胸導(dǎo)聯(lián)低電壓：六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的 QRS波群振幅都小于0.8mV。,ST段 從QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程下移 任一導(dǎo)聯(lián) ≤ 0.0

19、5mV上抬 V1、V2 ≤ 0.3mV，V3 ≤ 0.5mV，其余導(dǎo)聯(lián) ≤ 0.1mV,T波 代表心室快速?gòu)?fù)極的電位變化方向 與QRS主波方向一致， Ⅰ、Ⅱ、V4~V6直立，aVR倒置振幅 ≥ 1/10 R波（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6 導(dǎo)聯(lián)）,QT間期 從QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間正常范圍 0．32~ 0．44秒 與心率快慢有關(guān)，心率快，QT 縮短；心率慢， QT 延長(zhǎng)

20、。校正的QT間期 QTc=QT/R-R的平方根,U波 T波后0.02~0.04秒出現(xiàn)的低小波，代表心室后繼電位方向 與T波一致振幅 V3、 V4導(dǎo)聯(lián)較明顯，達(dá)0.2~0.3mV。 U波增高常見(jiàn)于低血鉀,,,,,第三節(jié) 心房、心室肥大,心電圖改變：心肌除極的電壓增高；心肌激動(dòng)總時(shí)程延長(zhǎng)；心室肥厚、勞損及相對(duì)供血不足引起心肌復(fù)極改變（ST-T改變）。,一 心房肥大,右心房肥大,P波高尖，肢體導(dǎo)聯(lián) ≥

21、 0.25mV，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，≥ 0.15mV，雙向時(shí)，算術(shù)和 ≥ 0.20mV稱“肺型P波”。以Ⅱ、Ⅲ、aVF最明顯。,,,,左心房肥大,P波增寬 ≥ 0.12s，雙峰型，峰距 ≥ 0.04s，稱“二尖瓣型 P波”V1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波寬深。負(fù)向P波的時(shí)間（s）乘以振幅（mm）稱P波終末電勢(shì)（Ptf），左房肥大時(shí)，PtfV1 ≥ 0.04mm·s,,,,雙側(cè)心房肥大,P波增寬 ≥ 0.12s，振幅 ≥ 0.25m

22、V，V1呈高大雙向P波，上下振幅均超過(guò)正常范圍。,,,,二心室肥大,左心室肥大,1、左室高電壓的表現(xiàn)（重要） Rv5或6＞2.5mV； Rv5+Sv1 ＞4.0mV（男） ＞3.5mV（女） R I ＞1.5mV；RavL ＞1.2mV； RavF ＞2.0mV；

23、 R I +SⅢ＞2.5mV。2、心電軸左偏。3、QRS時(shí)間 ： 0.10s~0.11s。4、ST-T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T 波低平、雙向或倒置，稱左室肥大伴勞損。,,,,右心室肥大,V1：R/S ≥１，重度時(shí)V1呈qR型，V5：R/S ≤１或S波加深，avR：R/S 或R/q ≥１。心電軸右偏 > +90°。 Rv1＋Sv5＞1.05mV，RaVR ＞0.5mVST-T改變：V1導(dǎo)聯(lián)T波

24、雙向或倒置，ST段壓低，稱右室肥大伴勞損,,,,,雙側(cè)心室肥大,大致正常心電圖。單側(cè)心室肥大心電圖。雙側(cè)心室肥大心電圖。,,,,,第四節(jié) 心肌缺血與ST－T改變,心室肌某一部分發(fā)生缺血，會(huì)影響心室肌的復(fù)極，在與缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生ST-T改變心肌缺血的心電圖改變類型缺血型改變 T波改變（高聳、低平、雙向、倒置）損傷型改變 ST段移位 （抬高、壓低）,,正常心室肌復(fù)極 外膜側(cè)：由外——內(nèi)復(fù)極 內(nèi)膜側(cè)

25、：由內(nèi)——外復(fù)極 復(fù)極電位=兩者復(fù)極電位的代數(shù)和 正常心肌由于存在復(fù)極差力（溫度、壓力）使內(nèi)膜側(cè)復(fù)極慢，外膜側(cè)復(fù)極電位大于內(nèi)膜側(cè)，故T波直立，高大。,,內(nèi)膜側(cè)心肌缺血 內(nèi)膜側(cè)心肌復(fù)極更加延遲，與心外膜側(cè)抗衡的復(fù)極向量減小或消失，故T波高聳、直立。外膜側(cè)心肌缺血 外膜側(cè)心肌復(fù)極延遲，與心內(nèi)膜側(cè)抗衡的復(fù)極向量減小或消失，故T波雙向、低平、倒置。,缺血型改變心內(nèi)膜下缺血 T波高大直立心外膜下

26、缺血 T波倒置透壁性缺血 T波深倒置,,透壁 自心內(nèi)膜下心肌向外膜下或室間隔延伸至少一半厚度以上的心肌組織。透壁性心肌缺血、損傷的心電圖表現(xiàn)與心外膜的一致。,冠狀T波,,,損傷型改變表現(xiàn)為 ST段抬高或壓低,損傷電流,損傷的心肌組織細(xì)胞膜“極化不足”，使細(xì)胞膜外正電荷分布較少而呈相對(duì)負(fù)電位。正常的心肌組織細(xì)胞膜由于充分極化，細(xì)胞膜外正電荷分布較

27、多而呈相對(duì)正電位。損傷區(qū)與正常區(qū)因有電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。,,檢測(cè)電極如對(duì)向電穴描記出低T-P段，ST段表現(xiàn)抬高。檢測(cè)電極如對(duì)向電源描記出高T-P段， ST段表現(xiàn)壓低。,,內(nèi)膜側(cè)心肌損傷 內(nèi)膜側(cè)心肌呈相對(duì)負(fù)電位，外膜側(cè)心肌呈相對(duì)正電位。檢測(cè)電極對(duì)向電源描記出高T-P段， ST段表現(xiàn)壓低。外膜側(cè)心肌損傷 外膜側(cè)心肌呈相對(duì)負(fù)電位，內(nèi)膜側(cè)心肌呈相對(duì)正電位。檢測(cè)電極對(duì)向電穴描記出低T-P段， ST段表現(xiàn)抬高。,損傷型改變

28、心內(nèi)膜下?lián)p傷 ST段壓低心外膜下?lián)p傷 ST段抬高透壁性損傷 ST段抬高對(duì)側(cè)部位的導(dǎo)聯(lián)可記錄到相反的ST段改變,,典型心絞痛 損傷組織細(xì)胞膜“過(guò)度極化”，周?chē)磽p傷組織細(xì)胞膜極化程度相對(duì)較低，缺血部位電極描記高T-P段， ST段表現(xiàn)壓低。因心外膜下或透壁性心肌缺血，T波倒置。,,變異型心絞痛 因冠狀動(dòng)脈痙攣，損傷組織嚴(yán)重缺血，細(xì)胞膜“極化不足”，周?chē)磽p傷組織細(xì)胞膜極化程

29、度相對(duì)較高，缺血部位電極描記低T-P段， ST段表現(xiàn)暫時(shí)性抬高。因心內(nèi)膜下嚴(yán)重缺血，T波高聳。 如ST段持續(xù)性抬高，提示可能發(fā)生心肌梗死。,變異型心絞痛,,,,臨床意義心肌缺血表現(xiàn)ST段改變和/或T波改變。約一半冠心病者平時(shí)心電圖正常，僅于心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST-T改變。約10％的患者在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖正?；騼H有輕度ST-T變化。ST-T改變是非特異性復(fù)極異常的共同表現(xiàn)。診斷心肌缺血必須結(jié)合臨床資料。,小