創(chuàng)傷的液體管理新修改

1、創(chuàng)傷的容量復(fù)蘇,寧醫(yī)大總院急診科 陳中偉,疑問(wèn)?。?怎么補(bǔ)？,補(bǔ)什么？,補(bǔ)多少？,創(chuàng)傷患者,晶體？,膠體？,全血？,葡萄糖？,500ml？,10000ml？,5000ml？,外周靜脈？,中心靜脈？,創(chuàng)傷的定義,什么是創(chuàng)傷？Dorland醫(yī)學(xué)詞典解釋：創(chuàng)傷（trauma）是一種外傷或損傷，它是由物理因素所致的具有人體正常結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞的損傷。辭海解釋：創(chuàng)傷是伴有體表組織破裂的一種損傷?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)詞典：創(chuàng)傷是一種機(jī)械或物理因素引起

2、的損傷。,廣義和狹義的定義：廣義：機(jī)體受到外界某些物理性（機(jī)械力、高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇的咬螫等）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。狹義：機(jī)械力能量傳給人體后所造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的破壞。,創(chuàng)傷定義,多發(fā)傷：同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，其中之一是致命的，臨床上表現(xiàn)為傷勢(shì)嚴(yán)重，傷情復(fù)雜多變，病死率高。復(fù)合傷：兩個(gè)或者兩個(gè)以上的原因引起的損傷。多處傷：雖然體表有

3、多個(gè)部位的損傷，但無(wú)一處是嚴(yán)重的致命的。,多發(fā)傷柏林定義,≥2個(gè)的AIS不同解剖分區(qū)中存在≥3分的明顯損傷合并≥1個(gè)以下病理參數(shù)變化,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,是世界面臨的一個(gè)普遍性問(wèn)題。2000年全球500萬(wàn)人因創(chuàng)傷死亡。美國(guó)每年150萬(wàn)人因創(chuàng)傷住院。在我國(guó)，創(chuàng)傷為主要死亡原因。,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,死亡和交稅是人生不可避免的兩件事，而創(chuàng)傷就是終身面對(duì)的第三件事。,—Walt,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,,是當(dāng)今社會(huì)最為常見的疾患之一,創(chuàng)傷的發(fā)生率迅速增加,,20

4、10年WHO報(bào)告：中國(guó)每10萬(wàn)人有73人由于意外傷害而死亡,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡只是冰山一角！,,非致死性創(chuàng)傷所致危害更加慎重！,中國(guó)居民傷害譜模式圖,Injury-related fatalities in China: an under-recognized public-health problem ，Lancet，2008,發(fā)生傷害,住院,殘疾,死亡,33000萬(wàn)人,1800萬(wàn)人,110萬(wàn)人,70萬(wàn)人,,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,20

5、12年居民疾病死亡率及死因構(gòu)成,,創(chuàng)傷的現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有70萬(wàn)人死于車禍，傷者逾1500萬(wàn)。我國(guó)每萬(wàn)輛機(jī)動(dòng)車平均年死亡約10人，年交通事故死亡率萬(wàn)分之一，約占全球交通事故死亡人數(shù)的15%，交通事故已經(jīng)成為人類第一公害。,,創(chuàng)傷現(xiàn)狀,自然災(zāi)害和恐怖襲擊1976年唐山地震：24.2萬(wàn)人死亡。2008年汶川地震：69226人死亡。2010年玉樹地震： 2698 人死亡。911事件：2996人死亡。2015年法國(guó)

6、巴黎恐怖襲擊事件：197人死亡。2016年比利時(shí)自殺式恐怖襲擊：34人死亡?！?創(chuàng)傷的特點(diǎn),創(chuàng)傷死亡的三大主要原因,創(chuàng)傷的特點(diǎn),受傷時(shí)或于傷后數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，約占死亡人數(shù)的50%。傷后6~8小時(shí)內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，若搶救及時(shí)，大部分患者可免于此類死亡，臨床上稱為“黃金1小時(shí)” 。傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，多死于感染及其他并發(fā)癥。,死亡高峰,創(chuàng)傷的特點(diǎn),創(chuàng)傷的特點(diǎn),災(zāi)難醫(yī)學(xué)中人體對(duì)創(chuàng)傷的保護(hù)反應(yīng)時(shí)間約為30mi

7、n。也就是說(shuō)對(duì)災(zāi)難中創(chuàng)傷急救的新黃金時(shí)間就已縮減為30min。,多發(fā)傷救治原則,創(chuàng)傷的救治原則,多發(fā)傷的急救：迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCV=ventilation:保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。I=Infusion：輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。P=Pulsation：對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)。C=Control bleeding：控制明顯或隱蔽性的出血。,液體治療,液體治療的核心目的是快速高效地恢復(fù)血容量,體液組成,例如：體重

8、 70 公斤男子細(xì)胞外液 14 升 (20%體重)組織間液：8.4升血漿 ：5.6升 細(xì)胞內(nèi)液 28 升 (40%體重),包含無(wú)功能性細(xì)胞外液（如：腦脊液、消化液、關(guān)節(jié)液等），約占體重的1%-2%，占組織間液的10%。,,血液,體液組成成分,容量復(fù)蘇的目的,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放減少多臟器功能不全綜合征（MODS）良好的安全性，不影響下一步治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生

9、為臨床后續(xù)治療如手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間,容量復(fù)蘇的歷史,液體復(fù)蘇始于20世紀(jì)40年代越戰(zhàn)使液體復(fù)蘇得到了完善和發(fā)展，形成了經(jīng)典的液體復(fù)蘇方法（一旦發(fā)生失血性休克，立即給予失血量3倍的等滲晶體液輸注）上世紀(jì)70-80年代，人們用乳酸林格氏液取代了生理鹽水作為休克復(fù)蘇的首選液,創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇的歷史回顧,傳統(tǒng)容量復(fù)蘇理念,嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主要源于Wiggers 控制性出血性休克(Controlled -Hemorrhagic Shock

10、)模型，主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的:積極復(fù)蘇（aggressive resuscitation）即刻復(fù)蘇(immediate resuscitation),傳統(tǒng)容量復(fù)蘇理念,液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施?！坝靡后w復(fù)蘇的方式盡快恢復(fù)創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量、恢復(fù)組織器官的灌注和氧供給、恢復(fù)或保存血液的凝血機(jī)制”成為一種共識(shí)。因?yàn)椴惠斠阂馕吨八劳觥?Dry means death

11、),現(xiàn)代容量復(fù)蘇理念,隨著臨床研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到：休克深藏于組織之中，不能僅通過(guò)聽心音和測(cè)血壓評(píng)估休克僅僅依靠大量補(bǔ)液糾正血壓是不夠的糾正組織氧供需平衡才是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供。,現(xiàn)代容量復(fù)蘇理念,,,,,延遲性液體復(fù)蘇(delayed fluid resuscitation),,低溫復(fù)蘇(hypothermic resuscitat

12、ion),,,限制性液體復(fù)蘇（limited fluid resuscitation）,液體種類,晶體液特點(diǎn),晶體液特點(diǎn)細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑血漿擴(kuò)容作用有限維持尿量降低血漿膠體滲透壓價(jià)格便宜！,晶體液特點(diǎn),常用晶體液/生理鹽水,生理鹽水是0.9%的氯化鈉水溶液，因?yàn)樗臐B透壓值和正常人的血漿、組織液都大致相等，所以可以用作補(bǔ)液（不會(huì)降低和增加正常人體內(nèi)鈉離子濃度）以及其他醫(yī)療用途。,常用晶體液/生理鹽水,0.9%氯化鈉溶液中鈉

13、離子含量與細(xì)胞外液接近，因此具有相似的滲透壓，是等滲液體。但其氯離子含量與細(xì)胞外液差別較大，在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)大量使用，則具有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。,生理鹽水不生理！,常用晶體液/乳酸林格液,乳酸林格氏液：優(yōu)點(diǎn)：含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，缺點(diǎn)：故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用。,常用晶體液/醋酸林格氏液,

14、醋酸林格氏液：pH7.4，滲透濃度294mOsm/L醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有酸緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化CO2和H2O，肝腎功能障礙、休克、缺氧、酸中毒等適用。,常用晶體液/高張氯化鈉溶液,高張氯化鈉溶液Na+濃度250-1200mmol優(yōu)點(diǎn)：可減少細(xì)胞內(nèi)水分，減輕水腫，適用于燒傷和水中毒等患者。缺點(diǎn)：使用量通常不能超過(guò)（7.5%）4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。,膠體的發(fā)展歷史,1980New G

15、eneration HES,,1915World WarⅠ,1945World WarⅡ,1960War In Vietnam,,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,膠體液的優(yōu)缺點(diǎn),常用膠體液/明膠,明膠由動(dòng)物膠原水解制成血漿半衰期2-3h對(duì)凝血功能和腎功能影響較小過(guò)敏反應(yīng),常用膠體液/右旋糖酐,右旋糖酐蔗糖經(jīng)發(fā)

16、酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。右旋糖苷40 可明顯降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。輸入量超過(guò)20 ml /（kg . d）可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高。,常用膠體液/羥乙基淀粉,羥乙基淀粉由玉米淀粉改造而成 不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大,在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能和凝血功能的影響以及可能的過(guò)

17、敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性,HES研究中的作假文獻(xiàn),德國(guó)Ludwigshafen大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Joachim Boldt教授，在HES研究中的造假丑聞。事跡敗露是因?yàn)槠?009年發(fā)表在《Anesthesia and Analgesia》上的一篇文章。這篇文章是有關(guān)心外患者應(yīng)用白蛋白或羥乙基淀粉兩種體外循環(huán)液后，對(duì)術(shù)后炎性因子與臟器功能影響的論著。Boldt的研究論文原來(lái)是一篇科幻小說(shuō)。,相反的結(jié)論,剔除了Boldt的論文后對(duì)相關(guān)

18、文章重新做薈萃分析，發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉效果不優(yōu)于晶體，并且發(fā)現(xiàn)其所致病死率和腎臟損傷發(fā)生率明顯增加。,歐洲藥品管理局意見,鑒于麻醉學(xué)會(huì)專家們的意見以及近期的研究結(jié)果，2013 年10月11日歐洲藥品管理局頒布了歐洲藥物警戒評(píng)估委員會(huì)的最新意見，認(rèn)為HES 不能再用于膿毒癥、燒傷和重癥患者，因?yàn)槠渚哂性黾舆@類患者腎臟損傷和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但可以繼續(xù)用于因急性失血導(dǎo)致的低血容量患者，但使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h ，同時(shí)要監(jiān)測(cè)腎臟功能是否有異常改變。,

19、血制品的選擇/濃縮紅細(xì)胞,血紅蛋白＞100g／L，可以不輸血紅蛋白 ＜70g／L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白70~100g／L之間,根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定,用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配合晶體液或膠體液應(yīng)用,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,血制品的選擇/血漿,對(duì)于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（1B）或纖維蛋白原（１C）。

20、如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿∶紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到１∶２。（２C）對(duì)于沒(méi)有大量出血的患者不推薦使用血漿。（１B）,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,血制品的選擇/冷沉淀,如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達(dá)15～ 20ｇ/L, 則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(１C),成分：其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子X(jué)Ⅲ等。

21、作用：補(bǔ)充凝血因子Ⅷ、vWF、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ等。,冷沉淀,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,血制品的選擇/血小板,血小板推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于50x109/L。（1C）對(duì)于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100×109/L以上。（2C）,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品

22、 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,病原體傳播：HCV、HBV、 HIV免疫抑制,全血擴(kuò)容效果不理想，不可單純用于擴(kuò)容,并發(fā)危險(xiǎn)性大,血制品的輸注,,,,,失血量 ≥30% 血紅蛋白 ≤60g/L 紅細(xì)胞體積 ≤25%,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī),“輸血”規(guī)

23、范,,“輸血”換算,,,,,Eg：HGB50g/L---100g/L，需全血2000ml？eg：HGB50g/L---100g/L，需濃紅10u血漿1000ml？,200ml全血,,,,5g/LHGB,200ml全血,1u濃紅,100ml血漿,,,“擴(kuò)容方案”掌握,,,,,失血量 總血容量---上述基礎(chǔ)治療,+PLT +FFP（新鮮冰凍血漿）+冷沉淀（凝

24、血因子）+rFV‖a（重組7因子）,,,,,,紅細(xì)胞 1u=200ml 5g/L 血漿 1u=（100-120）ml 冷沉淀 1u=30ml 8-10u/次 血小板 1u=20ml 1袋=10u =1個(gè)治療量 36-46x109/L

25、 濃縮-機(jī)采,,,“血液成分”學(xué)會(huì)換算,,,,,,成分輸血“雞尾酒” 15U PRBC 12U FFP 2U PLT 10U 冷沉淀 可以加用諾其（rFVIIa）90ug/Kg（ rFVIIa 規(guī)格 50KIU 1mg/支）,“輸血比例進(jìn)展”—1:1:1,南加州大學(xué)推薦,,,,,HGB濃度維持在70-90g/LFFP初始10-15ml/kg多發(fā)傷或顱

26、腦外傷PLT維持>100x109/LFIB<1.5-2g/L時(shí)輸注FFP或冷沉淀初始FIB:3-4g冷沉淀: （15-20u）/70kg體重氨甲環(huán)酸10-15mg/kg，隨后1-5mg / kg · h,Critical Care，2013,輸血注意事項(xiàng),“液體”怎么選擇,,禁,,,液體種類怎么選擇,贊成使用晶體液的理由：費(fèi)用低，容易得到對(duì)腎功能保持較好很少產(chǎn)生不良反應(yīng)。這幾種液體都能糾正脫水可糾正

27、低鈉血癥高滲鹽水（HS）擴(kuò)容效率高反對(duì)使用晶體液的理由：平均留駐時(shí)間短（只有45min）液體輸入量大造成血清白蛋白的稀釋，血滲透壓降低，間質(zhì)水腫、肺水腫稀釋血中凝血因子降低血小板計(jì)數(shù)和血紅細(xì)胞壓積血液攜氧能力下降，降低組織氧合,Trauma 2002, 52:872-878.Trauma 2000, 49:580-83.Analg 2001, 93:405-409.,液體種類怎么選擇？,由于膠體液與改善生存率無(wú)關(guān)，同

28、時(shí)由于各種膠體液價(jià)格比晶體液貴，除了隨機(jī)、對(duì)照的臨床驗(yàn)證以外，在所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。,Cochrane Database Reviewers, 2000,應(yīng)該使用膠體嗎？,補(bǔ)液量的誤區(qū),輸液、輸液、再輸液？！,補(bǔ)液量的誤區(qū),,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,?,補(bǔ)液量的誤區(qū),,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,組織水腫,,補(bǔ)液量的誤區(qū),需轉(zhuǎn)變觀念！,早期積極復(fù)蘇弊端,解除保護(hù)性血管痙攣：在未控制出血的情況下,提升血壓會(huì)使保護(hù)

29、性血管痙攣解除，導(dǎo)致血管擴(kuò)張加重出血凝血因子等血液稀釋：大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子從而使出血加重，有研究證實(shí),用等滲晶體液復(fù)蘇時(shí)凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)導(dǎo)致血壓升高：體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重,復(fù)蘇終點(diǎn)（指標(biāo)）的判斷,傳統(tǒng)觀念：通過(guò)血壓來(lái)定義、診斷休克，或判斷休克的程度。,不能真正反映問(wèn)題的本身或治療的效果。,傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(cè)是不夠的,發(fā)生失血時(shí)，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降

30、， MAP 仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的18%。在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致死亡率上升。血壓反映心輸出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之間的關(guān)系。50%以上從休克中復(fù)蘇回來(lái)的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象(乳酸升高, ScvO2低)。,-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93-Rivers, Central Ve

31、nous Oximetry in the critically ill patients,限制性液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇優(yōu)點(diǎn),限制性液體復(fù)蘇原則,限制性復(fù)蘇液體的選擇,限制性復(fù)蘇液體的選擇,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）,新概念的提出,,,目標(biāo)任務(wù),,,,,顯性休克（早期關(guān)注）血壓/脈搏/心率/神智HGB；HCT；Spo2；MAP>65 mmHgCVP:8-12 cmH2O,,,隱性休克（早期發(fā)現(xiàn)）

32、尿量>0.5mL/（Kg·h）血乳酸ScvO2>70%SvO2>65%,監(jiān)測(cè)休克指標(biāo),,,,,器官功能 （持續(xù)監(jiān)測(cè)）,監(jiān)測(cè)休克指標(biāo),,按損傷部位休克指數(shù)：脈率/收縮壓正常：0.5輕度休克： 1～1.5，失血量：20%-30%嚴(yán)重休克： 1.5～2，失血量：30%-50%重度休克： > 2，失血量：>50%,3000ml 500ml/5cm3 200

33、0ml 1500ml 800ml,“估算”---失血量,,,,,收縮壓 控制性出血 ≥100mmHg 非控制性出血 80-100mmHg 輸血前期任務(wù) （20-30分鐘） CVP MAP？,治療目標(biāo),,,BP/P/R/神智 HGB;HCT;SpO2MAP

34、≥ 65mmHgCVP：8-12 cmH2O尿量≥0.5ml(Kg·h)血乳酸ScvO2 ≥ 70%SvO2 ≥ 65%,血細(xì)胞分析腎功三項(xiàng)：肝功心損：心肌酶譜Pro-BNP血?dú)?、離子血乳酸體溫變化凝血全套炎癥反應(yīng)指標(biāo),“監(jiān)控”---內(nèi)環(huán)境,,,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者休克的徹底復(fù)蘇是外科大夫最關(guān)心的問(wèn)題之一傳統(tǒng)復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：血壓、心率和尿量新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：氧供(DO2)、氧耗(VO2)超 常值標(biāo)準(zhǔn)和乳酸、