創(chuàng)傷院前急救劉毅新

1、,,中國人民解放軍153醫(yī)院急診科,中國人民解放軍153醫(yī)院急診科 劉 毅,創(chuàng)傷的院前急救,,在我國曾幾何時(shí)，在急診就診的病人中，一直以內(nèi)科、婦科兒科等急癥為主，外科創(chuàng)傷病人相對(duì)較少，因此，醫(yī)院急診科的醫(yī)生也是以內(nèi)科醫(yī)生占主流。那是甚至有人認(rèn)為急診是內(nèi)科醫(yī)生的事，外科有什么急診？,,隨著社會(huì)文明進(jìn)步的發(fā)展

2、，20世紀(jì)80年代WHO的一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)研究預(yù)測，從1990年-2020年將發(fā)生以下變化，（1）在全球死亡排序中，道路交通傷害將上升為第6死因，（2）因道路交通傷害所損失的傷殘調(diào)整壽命年數(shù)將上升至第3位（傷殘調(diào)整壽命年數(shù)指疾病從發(fā)生到死亡所損失的全部健康壽命年數(shù)，亦即早死所致的壽命損失年數(shù)加上傷殘所致壽命損失年數(shù)），而在中低收入國家將上升至第2位,今天這種預(yù)測早已變?yōu)楝F(xiàn)實(shí) 。,交通事故傷觸目驚心,據(jù)報(bào)道，美國每年死于創(chuàng)傷患者超過12萬

3、人、殘廢者達(dá)8萬人。全年因車禍死亡9.2萬人。 我國1995年交通事故25.8萬起，傷15.6萬人，死亡5萬多人，經(jīng)濟(jì)損失30多億人民幣。 2002年我國共發(fā)生交通事故77.3萬起，造成 10.9萬人死亡，56.2萬人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失33.2億元。 2007年我國共發(fā)生各類事故 506376 起，死亡101480人 。,,,在我國，隨著改革開放的深入進(jìn)行，城市化建設(shè)加速，一座座高樓如雨后春筍拔地而起，私人轎車

4、成幾何數(shù)字增加，高速公路飛速聯(lián)網(wǎng)，墜落傷、交通事故傷等創(chuàng)傷幾乎在一夜間陡然激增，短短幾年中在急診的病人中創(chuàng)傷病人占了主流。 這種急劇的急診病譜變換，改變了急診救治的舊格局。使得以內(nèi)科為主的急診科難以適應(yīng)。,,07年省急診急救工作檢查組成員在某市二甲醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)出救護(hù)車，以“右脛腓骨閉合性骨折”為題，請(qǐng)出診醫(yī)生處理。該醫(yī)生回答“我是內(nèi)科醫(yī)生不會(huì)做骨折固定?！?我們還遇到8歲兒童因車禍致左小腿下1/3毀損傷，家長要求接肢

5、，某縣級(jí)醫(yī)院用救護(hù)車將患兒轉(zhuǎn)送我院，但因止血不徹底，途中持續(xù)出血到我院時(shí)該患兒已重度休克。類似這樣的事件，我們不能不對(duì)我們的創(chuàng)傷早期救治工作進(jìn)行反思。,加強(qiáng)急診全科醫(yī)師培養(yǎng),醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，但人體是一個(gè)整體，局部不能反應(yīng)整體，所以需要一個(gè)整體的平臺(tái)，培養(yǎng)急診全科醫(yī)師，建立急診全科醫(yī)師的準(zhǔn)入制度，強(qiáng)化急診學(xué)科建設(shè)，使臨床各科創(chuàng)傷病人的救治上有一共同交融的平臺(tái)，必將減少各科間的推諉，使創(chuàng)傷病人得到及時(shí)有效的救治，提高搶救成功率，但目前只有

6、少數(shù)醫(yī)學(xué)院開展急診急救專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前的臨床需要。,嚴(yán)重自然災(zāi)害不斷,2004年12月26日，印尼蘇門答臘島發(fā)生9級(jí)地震，引起人類有史以來最嚴(yán)重的一次海嘯，波及東南亞、北非20多個(gè)國家和地區(qū)，死亡人數(shù)達(dá)27萬人。2008年5月12日14:28分，我國四川汶川發(fā)生8級(jí)地震，受傷38萬多人，死亡近7萬人，1.8萬多人失蹤，因傷住院9萬余人。4千多萬人生活受到影響。,4.28鐵路交通事故,4.28事故的概況：時(shí)間：2008

7、年4月28日4時(shí)40分地點(diǎn)：淄博市周村區(qū)王村鎮(zhèn)境內(nèi)傷亡情況：412傷，亡72。,各類創(chuàng)傷事故居高不下,據(jù)鄭州市緊急救援中心統(tǒng)計(jì)2005年—2008年，因創(chuàng)傷經(jīng)救援中心派診出車急救，占當(dāng)年急診出診總數(shù)分別是 2005年 44.7% 2006年 45.8% 2007年

8、 45.4% 2008年 44.1%,嚴(yán)重創(chuàng)傷目不忍睹,,創(chuàng)傷死亡三個(gè)高峰分布,50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場（傷后１小時(shí)內(nèi)）30%死于創(chuàng)傷早期（傷后１－４小時(shí)內(nèi)）20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥（傷后幾天－４周內(nèi)）,第一個(gè)死亡高峰在傷后1h內(nèi),現(xiàn)場死亡占創(chuàng)傷死亡的50%。原因：嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、高位脊髓損傷、心臟、主動(dòng)脈及其它大血管破裂、呼吸道阻塞等，這類病人

9、多在現(xiàn)場死亡。及時(shí)救治個(gè)別病人可獲救。,,,氣道異物梗阻的處理,腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。,第二死亡高峰傷后1-4小時(shí),占創(chuàng)傷死亡的30%，稱早期死亡。 原因：多為腦挫傷、顱內(nèi)血腫、胸、腹實(shí)質(zhì)臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、骨盆骨折盆腔出血、嚴(yán)重骨折等致大量出血。 此類傷員多為非控制性出血是創(chuàng)傷急救的主要對(duì)象，其現(xiàn)場急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、救治思路方法，決定救治

10、效果。,第三死亡高峰傷后1-4周,占創(chuàng)傷死亡20%稱后期死亡 原因：嚴(yán)重感染 膿毒性休克 多器官功能不全 及多器官功能衰竭（危重癥研究領(lǐng)域）,急救工作者的任務(wù),挽救生命　減輕病人痛苦,防止繼發(fā)損傷 　降低傷殘率關(guān)鍵在于傷后早期救治,急救醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個(gè)重要標(biāo)志,院前急救快速發(fā)展是近年來急救醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的一個(gè)重要標(biāo)志。（2002年7月鄭州120聯(lián)網(wǎng)開通，硬件、軟件配套建設(shè)，制度完善，技術(shù)比武，經(jīng)驗(yàn)交流等）

11、 院前急救包括呼救、自救互救、現(xiàn)場救護(hù)、傷病員搬運(yùn)、途中監(jiān)護(hù)救治及與院內(nèi)急救的銜接等環(huán)節(jié)。它使急救醫(yī)學(xué)向前延伸，救治反應(yīng)時(shí)間縮短，救治更加及時(shí)，使早期救治成為可能。,努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（立即或正壓）液體復(fù)蘇。,,,,,,,傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念,創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇,即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷休克

12、低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓（即刻復(fù)蘇）。但現(xiàn)在的概念卻是延遲復(fù)蘇，即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底止血處理后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇。若過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓,并不能提高患者的活存率，事實(shí)上還有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,即刻復(fù)蘇的危險(xiǎn)性,1.即刻復(fù)蘇可能延誤決

13、定性治療（手術(shù)） 2.在出血未控制的情況下，大量液體復(fù)蘇和提升血壓可以導(dǎo)致持續(xù)出血，血液稀釋和體溫下降， 3進(jìn)而造成氧輸送不足、凝血功能障礙和低體溫。 酸中毒、凝血病和低溫(死亡三角)造成了對(duì)休克病員生命的最大威脅。,進(jìn)行現(xiàn)場急救應(yīng)遵循的原則,1. 要以搶救生命為第一，有些嚴(yán)重的創(chuàng)傷多發(fā)骨折、關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重的軟組織損傷合并內(nèi)臟損傷等會(huì)由于出血、劇烈疼痛而引起休克。發(fā)生溺水、昏迷的傷員可能會(huì)出現(xiàn)呼吸

14、、心跳停止等。對(duì)這些情況如不及時(shí)搶救就會(huì)威脅生命，因此，在現(xiàn)場急救時(shí)應(yīng)首先注意有無危及生命的情況存在，做到救命在先。,進(jìn)行現(xiàn)場急救應(yīng)遵循的原則,2. 進(jìn)行急救要有時(shí)間概念，即要爭分奪秒地進(jìn)行搶救，做到：　　快速準(zhǔn)確判斷病情　　迅速進(jìn)行現(xiàn)場處理　　及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院,創(chuàng)傷院前急救流程,第一目擊者 創(chuàng)傷發(fā)生最初的目擊者往往不是醫(yī)務(wù)工作者，而“第一目擊者”能否對(duì)傷者實(shí)施必要的初步急救，并及時(shí)呼救，往往直接影響患者的預(yù)后

15、。 目前我國全民的急救知識(shí)和急救意識(shí)有待提高。,創(chuàng)傷院前急救流程,1.接120出診命令 了解傷員所處位置、數(shù)量、傷情、進(jìn)一步確定救治病人急救所需特殊物品，帶齊所需急救器材物品。,創(chuàng)傷院前急救流程,2.出發(fā)時(shí)向120報(bào)告出車時(shí)間． 確定出診時(shí)間 接受監(jiān)督與指導(dǎo) 留下錄音作為法律依據(jù).(目前救護(hù)車出診被120指揮中心的GPS定位系統(tǒng)監(jiān)控),,創(chuàng)傷院前急救流程,3.與創(chuàng)傷現(xiàn)場

16、聯(lián)系 進(jìn)一步了解傷員位置、傷情。進(jìn)行必要的自救互救指導(dǎo)．司機(jī)要對(duì)乘車人員的安全及路況充分估計(jì)（關(guān)好車門，扎好安全帶，惡劣天氣，復(fù)雜路況） 確保安全快速。,,4.到達(dá)現(xiàn)場對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行安全性評(píng)估（塌方、高速公路、火災(zāi)、電擊傷）向120報(bào)告到達(dá)時(shí)間病人大體情況及需要獲得的幫助（110 119）。,,創(chuàng)傷院前急救流程,,創(chuàng)傷院前急救流程,５．判斷傷情 采集病史 首先必須明確患者 是否存在或潛在威脅生命的問題

17、,必須立即采取那些措施穩(wěn)定病情,預(yù)防可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。注意：傷情 體位 面色 意識(shí) 瞳孔 T P R BP 簡要了解致傷原因。同時(shí)進(jìn)行CPR 打開呼吸道 吸痰 止血 開放靜脈等急救處理。,創(chuàng)傷院前急救流程,6. 邊救治邊查體 創(chuàng)傷急救不能按臨床醫(yī)學(xué)各科的診療常規(guī)進(jìn)行采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序。而是邊救治邊查體，搶救和診斷同時(shí)進(jìn)行。在前述判斷傷情的基礎(chǔ)上按照胸、腹、頭、脊柱、骨盆、

18、四肢的順序查體盡量避免漏診、誤診。,創(chuàng)傷院前急救流程,多發(fā)傷的早期診斷 應(yīng)在不耽誤必要的搶救前提下，診斷方法要求簡便，盡量少搬動(dòng)傷員，并能在最短時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹哪個(gè)是致命性的損傷，也可能全部都是致命性的損傷，但要還是要判斷哪個(gè)致命性的損傷需要最先處理。,創(chuàng)傷院前急救流程,７．向病人親屬告知病情 客觀地向病人親屬告知病情，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性及預(yù)后，注意留有余地。,就地?fù)尵?? 還是拉起就跑?,就地

19、搶救: 心跳呼吸停止 呼吸道異物窒息 體表活動(dòng)性大出血 拉起就跑心臟刺傷 胸腹主動(dòng)脈瘤破裂 肝脾破裂大出血 骨盆骨折盆腔大出血 體表大面積撕脫及脫套傷等。,快速轉(zhuǎn)運(yùn)到院內(nèi)救治,８. 簡化現(xiàn)場救治操作，盡快轉(zhuǎn)送到醫(yī)院作進(jìn)一步確定性處理。要注意病人的固定搬運(yùn)、途中監(jiān)護(hù)救治、同時(shí)向醫(yī)院急診科報(bào)告?zhèn)?，做好相?yīng)的救治準(zhǔn)備，填寫院前病歷等。,９.病人送達(dá)醫(yī)院后要做好以下工作,a 向120緊急

20、救援中心報(bào)告到達(dá)時(shí)間、傷情救治情況。 b 向院內(nèi)醫(yī)師交接病情及救治情況。 c 填寫完善院前病歷。 d 協(xié)助院內(nèi)醫(yī)師救治。,院前院內(nèi)急救無縫銜接,1. 院前院內(nèi)快速有效銜接可節(jié)約時(shí)間，提高急救時(shí)效。2. 急救人員對(duì)銜接重視程度與急救體系軟硬件設(shè)備是否配套，影響了銜接工作的有效進(jìn)行，可造成治療延遲與糾紛。3. 院前院內(nèi)急救人員需加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷的早期處理原則

21、　　創(chuàng)傷治療的總目標(biāo)是恢復(fù)機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能的完整性。早期處理，首先是維護(hù)病人的生命，其次是減輕病人的痛苦和防止繼發(fā)再損傷。 例如大血管損傷，出血必須迅速控制出血；開放性氣胸，應(yīng)迅速閉合胸壁傷口。只有處理好危及生命的損傷，才可能進(jìn)行其他治療。 優(yōu)先搶救生命和及早恢復(fù)生理功能是創(chuàng)傷早期處理的基本原則，也是我們?cè)呵凹本鹊闹匾蝿?wù)。,創(chuàng)傷現(xiàn)場急救基本技術(shù),止血、包扎、固定、搬運(yùn)、 開放氣道、心肺復(fù)蘇、

22、 抗休克。,一.出血與止血,創(chuàng)傷后大量出血往往是導(dǎo)致休克或死亡的原因之一。因此，在救護(hù)過程中，必須迅速準(zhǔn)確地進(jìn)行止血，才能有效地?fù)尵葌麊T。,止血與包扎技術(shù)操作程序,1、物品準(zhǔn)備：繃帶2卷、三角巾4卷、紗布?jí)K5塊、手套2付、動(dòng)脈止血帶1條、敷料剪刀1把、止血標(biāo)記卡1張、筆1支。2、評(píng)估現(xiàn)場環(huán)境：環(huán)顧四周，評(píng)估現(xiàn)場環(huán)境是否安全并報(bào)告。3、表明身份、安慰傷者，戴乳膠手套。,出血的種類:,1.動(dòng)脈出血：血色鮮紅，呈噴射狀。2.靜脈出

23、血:血色暗紅,呈緩慢涌流狀。3.毛細(xì)血管出血:呈片狀滲出,血色鮮紅。,判斷出血程度:,注意傷員全身情況變化，出血多者常有以下特征:(1)皮膚和粘膜呈蒼白色。(2)脈搏細(xì)速，四肢發(fā)涼。(3)皮膚潮濕，全身衰竭。(4)躁動(dòng)不安，伴有煩渴。(5)嚴(yán)重者有時(shí)可出現(xiàn)昏迷等。,常用止血方法,1.指壓止血法。2.止血帶止血法3.絞棒止血法4.加壓包扎止血法5.填塞加壓包扎止血法6.止血鉗止血法,（一）指壓止血法:,是一種簡單而有

24、效的臨時(shí)止血法，多用于頭部，頸部及四肢的動(dòng)脈出血。其方法是:根據(jù)動(dòng)脈走形位置，在傷口的近心端，用手指將動(dòng)脈壓在鄰近的骨面上而止血:亦可用無菌紗布直接壓于傷口而止血。然后再換加壓包扎法，或用止血帶進(jìn)行止血。,1.頸總動(dòng)脈壓迫法:,用于同側(cè)頭頸部出血。在胸鎖乳突肌中點(diǎn)的前緣，將傷側(cè)頸總動(dòng)脈向后壓于頸椎橫突上。但必須注意，此法僅用于緊急情況下。一要避開氣管：二嚴(yán)禁同時(shí)壓迫兩側(cè)頸總動(dòng)脈，以防腦缺血：三不可高于環(huán)狀軟骨，以免頸動(dòng)脈竇受壓而引起血壓

25、突然下降。（頸總動(dòng)脈壓迫點(diǎn)：胸鎖乳突肌中點(diǎn)的前緣，環(huán)狀軟骨平面以下）。,2.面動(dòng)脈壓迫法：,用于眼以下的面部出血。在下頜角前約2cm處，將面動(dòng)脈壓在下頜角上。有時(shí)需兩側(cè)同時(shí)壓迫，才能止住出血。（面動(dòng)脈壓迫點(diǎn)：下頜角前約2cm處）,3.顳淺動(dòng)脈壓迫法,用于同側(cè)頜部，顳部出現(xiàn)。在耳前對(duì)準(zhǔn)下頜關(guān)節(jié)上方加壓（顳淺動(dòng)脈壓迫點(diǎn)：耳前下頜關(guān)節(jié)上方)。,4.肱動(dòng)脈壓迫法：,用于同側(cè)上臂下1/3，前臂和手部出血。于上臂內(nèi)側(cè)中點(diǎn)，肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處，將肱動(dòng)脈

26、向外壓在肱骨上。(肱動(dòng)脈壓迫點(diǎn):上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌下),5.尺橈動(dòng)脈壓迫法：,由于手部出血。在腕部，以兩手拇指同時(shí)壓于尺橈動(dòng)脈上。,6.指動(dòng)脈壓迫法：,由于指動(dòng)脈走形于手指的兩側(cè)，故手指出血時(shí)，應(yīng)捏住指根的兩側(cè)而止血。（指動(dòng)脈壓迫點(diǎn)：指根的兩側(cè)）。,7.鎖骨下動(dòng)脈壓迫法：,用于同側(cè)肩部和上肢出血。在鎖骨上窩，胸鎖乳突肌下端后緣，將鎖骨下動(dòng)脈向下方壓于第一肋間上。（鎖骨下動(dòng)脈壓迫點(diǎn)：胸鎖乳突肌下端后緣）,8.股動(dòng)脈壓迫法：,用于兩側(cè)下肢出血

27、。在腹股溝中點(diǎn)稍內(nèi)下方處，將股動(dòng)脈用力壓在股骨上。（股動(dòng)脈壓迫點(diǎn)：腹股溝中點(diǎn)稍內(nèi)下方處）,9.足部出血壓迫法：,用兩手拇指分別壓于足背動(dòng)脈和內(nèi)踝后方的脛后動(dòng)脈上 （足部出血壓迫點(diǎn)：足背動(dòng)脈和內(nèi)踝后方）,(二)止血帶止血法,戰(zhàn)傷救護(hù)中對(duì)出血傷員常用的止血方法。多用于四肢較大的動(dòng)脈出血。此外，尚可用三角巾，繃帶等物，進(jìn)行絞棒止血。,橡皮止血帶止血法：,先在出血處的近心端用紗布?jí)|或衣服，毛巾等物墊好，然后再扎橡皮止血帶。其方法是：用左手（或右

28、手）拇，食，中指夾持止血帶頭端，將尾段繞肢體一圈后壓住止血帶頭端和手指：在繞肢體一圈，用左手食，中指夾住尾端，抽出手指即成一活結(jié)。,,,（三）絞棒止血法：,在無制式止血帶的情況下，可用三角巾，繃帶，手帕，紗布等就便材料，折枝疊成帶狀，纏繞在傷口近心端（仍需加墊），并在動(dòng)脈走形的背側(cè)打結(jié)：然后用小木棒，筆桿等插入絞緊，直至不再出血不止。其步驟是：一提，二絞，三固定。,使用止血帶注意事項(xiàng)：,止血帶止血法操作簡便，效果確實(shí)：但使用不當(dāng)，可增加

29、傷員痛苦，甚至造成殘廢。故使用時(shí)必須注意以下幾點(diǎn)： 1.先扎止血帶后包扎。若能用加壓包扎等其他方法止血的，最好不用止血帶止血。2.扎止血帶要松緊適度，以達(dá)到壓迫動(dòng)脈為目的。太松，僅僅壓迫了靜脈，使血液回流受阻，反而出血更多，并會(huì)引起組織淤血，水腫：太緊，可導(dǎo)致組織，血管和神經(jīng)損傷。,上止血帶注意事項(xiàng)：,3.扎止血帶的部位應(yīng)該加襯墊,而不能直接扎在皮膚上,以免損傷皮膚。4.止血帶必須扎在靠近近心端,而不強(qiáng)求標(biāo)準(zhǔn)位置,前臂和小腿扎止血

30、帶不能達(dá)到止血目的,故不宜進(jìn)行。,上止血帶注意事項(xiàng)：,5.必須注明扎止血帶的時(shí)間,以便在后送途中按時(shí)松解止血帶.通常以每隔2~3小時(shí)松一次為宜,每次送5~10分鐘.放松時(shí),要用指壓法止血。在松解止血帶是必須注意兩個(gè)問題,一是防止再次突然出血而導(dǎo)致血壓急速下降,尤其是已經(jīng)大量失血的傷員更危險(xiǎn):二是松解止血帶后,容易使扎止血帶以下的組織分解突然被大量吸收入血,引起或加重休克.因此,不能輕率的松解止血帶.如需要放松時(shí),則要輕慢,且不能完全解除

31、.總之,扎止血帶的時(shí)間越短越好,最好不超過5小時(shí).如有外傷性截肢,而止血帶又是扎在最靠近傷口處,則中途可以不松解止血帶。,上止血帶注意事項(xiàng)：,6.對(duì)上止血帶的傷員,必須掛有明顯的標(biāo)志,并應(yīng)優(yōu)先后送.止血帶的肢體應(yīng)很固定,寒冷季節(jié)應(yīng)注意保暖,以免發(fā)生凍傷。,（四）加壓包扎止血法:,一般用于局部出血。此法可止血，又可達(dá)到包扎傷口的目的.其方法:取紗布、棉花等物做好墊子，放在出血傷口敷料的外層，然后加壓包扎即可。（填塞加壓包扎止血法）

32、 正確使用加壓包扎止血方法，不僅有良好的止血作用，又不影響遠(yuǎn)端肢體的血循環(huán)，防止神經(jīng)損傷和肢體壞死。因此是我們應(yīng)該熟練掌握靈活使用的止血方法。,加壓包扎止血法注意事項(xiàng),止血要可靠，壓迫及加壓部位要準(zhǔn)確．壓迫止血部位不準(zhǔn)確往往導(dǎo)致止血失敗。不要企圖在已被大量血液浸濕的敷料上覆蓋紗布來完成止血。其結(jié)果往往的不理想，還可能掩蓋出血造成嚴(yán)重后果。,（5）止血鉗止血法：,用止血鉗直接夾住出血的血管，出血停止后，將止血鉗端留于傷口內(nèi)，用急

33、救包包扎，此法損傷組織少。,二.包扎:,包扎有止血、保護(hù)傷口、防止感染、扶托傷肢,以及固定敷料、夾板等作用.常用的包扎材料:有急救包、三角巾、繃帶、四頭帶等.緊急情況下亦可就地取材.包扎的注意事項(xiàng):1、快（發(fā)現(xiàn)、暴露、檢查、包扎傷口可快）.2、準(zhǔn)（部位要準(zhǔn)確）.3、輕（動(dòng)作要輕,以免增加疼痛和傷口流血）.4、牢（牢靠、松緊適度、打結(jié)時(shí)要避開傷口和不宜壓迫的部位）.5、處理傷口要仔細(xì)（異物不能隨意拔除，脫出內(nèi)臟不能隨意還納）

34、四肢包扎時(shí)，指（趾）端應(yīng)漏出，以便隨時(shí)觀察局部血液循環(huán)情況。,三角巾包扎法：,三角巾應(yīng)用范圍最廣，簡單迅速，易于掌握，包扎面大，效果確實(shí)。尤其是是用于大面積燒傷與軟組織創(chuàng)面的包扎。 三角巾的用法：在撒開膠合邊一側(cè)的剪口，取出三角巾后再將敷料放于傷口處，然后用三角巾包扎。,三角巾各部名稱,,1.頭面部包扎法：,冒式包扎法：將三角巾底邊折疊約2指寬，放于前額眉上。頂角拉至枕后，左右兩底角沿兩耳上方往后，拉至枕外隆凸下方交叉

35、，并壓緊頂角，然后再繞至前額打結(jié)，再把兩個(gè)前角拉至枕后打結(jié)，然后將頂角拉緊向上反折塞進(jìn)兩底角交叉處。,面具式包扎法：,將三角巾頂角打一結(jié)，套住下頜和罩住頭面部，拉緊兩底角交叉繞至前額打結(jié)。包扎后，根據(jù)傷情可在眼、口、鼻部位，將布提起，小心剪洞，使眼、口、鼻外漏。,毛巾包扎,用毛巾包扎，即將毛巾橫放，蓋住面部，毛巾兩端向后拉緊，在健側(cè)耳前，上下角交叉打結(jié)。在眼、口、鼻部位分別剪孔，使眼、口、鼻外漏。,繃帶包扎法,頭部帽式包扎法：用繃帶自前

36、額沿耳上至枕外隆凸繞頭兩圈固定，然后再前額中央開始將繃帶反折到枕后，并向左右兩側(cè)依次回返包扎，但需每次壓蓋前次1/2，直至頭頂全部遮蓋為止。必要時(shí)，傷處可重復(fù)1~2圈，最后環(huán)行把兩圈固定。,2.單眼或雙眼帶式包扎法,把三角巾折疊成約四指寬的帶形，將2/3向下斜放于傷側(cè)眼部，從耳下繞至枕后，經(jīng)健側(cè)上至前額，壓住上端繞頭一周打結(jié)?？蓪⑸隙朔凑巯蛳?，壓住另一傷眼，再經(jīng)耳下至對(duì)側(cè)耳上打結(jié)，成8字形。,3.胸(背)部包扎法,1.胸(背)部一般包扎

37、法: 三角巾底邊橫放在胸部，頂角從傷側(cè)越過肩上折向背部；三角巾的中部蓋在胸部的傷處，兩底角拉向背部打結(jié)。頂角結(jié)帶也和這兩底角結(jié)打在一起。（背部包扎側(cè)和胸部相反，即兩底角于胸部打結(jié)固定）。,胸(背)部一般包扎法,胸（背）部包扎法,2.胸（背）部燕尾式包扎法: 先將三角巾折成燕尾式，置于胸前，兩燕尾底角分別結(jié)上系帶背后打結(jié)，然后將兩燕尾較分別放于兩肩上，并拉向背后，于前結(jié)余頭打結(jié)固定。背部包扎與

38、胸部相反，即兩底邊角在胸部打結(jié)。,胸（背）部燕尾式包扎法,4.腹部包扎法,腹部兜式包扎法：將三角巾頂角朝下，底邊橫放于上腹部，兩底角拉緊于腰部打結(jié)；頂角結(jié)一小帶，經(jīng)會(huì)陰拉至后面，同兩底角的余頭打結(jié)。,5.上肢懸吊法,（1）大懸臂帶：用于前臂傷和骨折（肱骨骨折時(shí)不能用），將肘關(guān)節(jié)屈曲吊于胸前，以防骨折端錯(cuò)位、疼痛和出血。 （2）小懸臂帶：用于鎖骨和肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)和上臂傷，將三角巾折成帶狀吊起前臂（不要托肘）。,大懸臂帶

39、 小懸臂帶,繃帶包扎法,頭部帽式包扎法：用繃帶自前額沿耳上至枕外隆凸繞頭兩圈固定，然后再前額中央開始將繃帶反折到枕后，并向左右兩側(cè)依次回返包扎，但需每次壓蓋前次1/2，直至頭頂全部遮蓋為止。必要時(shí)，傷處可重復(fù)1~2圈，最后環(huán)行兩圈固定。,頭部帽式（繃帶）包扎法,三.固定,骨折的固定在現(xiàn)場救治占有很重要的地位，院前一線能否對(duì)骨折及時(shí)、正確地處理，將影響傷員的預(yù)后和傷肢的功能

40、恢復(fù)，若處理不當(dāng)，除了會(huì)增加傷員的痛苦外，更嚴(yán)重的是會(huì)造成傷員的死亡和終身殘疾。,肱骨骨折固定法,(1)夾板固定法:可用1~3塊夾板固定.如用一塊夾板時(shí),夾板放在上臂外側(cè):如用兩塊夾板時(shí),則放在上臂的內(nèi),外兩側(cè):用三塊夾板時(shí),則在上臂的前,后外側(cè)各放一塊。然后用兩條折疊成帶狀的三角巾或繃帶，在骨折的上，下端扎緊，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂用腰帶或三角巾懸吊于胸前。必要時(shí)再以繃帶將上臂固定于軀干上，以加強(qiáng)固定。,1.肱骨骨折固定法,（2）三角

41、巾固定法：將三角巾折疊成約10~15cm寬的條帶，將肱骨固定在軀干上。屈肘90度，再用三角巾將前臂懸吊于胸前。,2.前臂骨折固定法,（1）夾板固定法：在前臂掌、背側(cè)各放夾板一塊，用繃帶或三角巾固定前臂于中間位，屈肘90度。用三角巾懸吊于胸前。,前臂骨折固定法,（2）三角巾固定法：先用三角巾將傷臂懸吊后，再用一條三角巾?xiàng)l帶或一條繃帶將傷臂固定于胸前。,3.股骨骨折固定法,夾板固定法：用一塊長木板，放在傷肢的外側(cè)。木板的長度必須上至腋下，下

42、至足跟。在骨突出部、關(guān)節(jié)處和空隙部位需加襯墊，然后用三角巾或繃帶、腰帶、米帶等，分別在骨折上下端、腋下、腰部、髖部和踝關(guān)節(jié)等處打結(jié)固定。,4.小腿骨折固定法,（1）夾板固定法：用兩塊相當(dāng)于大腿中部到足跟長的木板，分別放在小腿的內(nèi)、外側(cè)（如只有一塊木板，放在小腿外側(cè)）。骨突出部加墊，用三角巾分別于骨折的上、下端，大腿中部膝下和踝關(guān)節(jié)部打結(jié)固定。足部最好用三角巾?xiàng)l帶作“8”字形固定，使足尖與小腿成直角。（2）三角巾固定法：用三角巾?xiàng)l帶，在

43、骨折上下端、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和足部，分別將傷肢與健側(cè)固定在一起。,四.搬運(yùn),搬運(yùn)注意事項(xiàng):昏迷傷員在注意保持呼吸道通暢,使用口咽通氣管或氣管插管，必要時(shí)可用別針穿過舌尖、拉出固定于領(lǐng)扣附近,防止窒息．頸椎傷應(yīng)有人協(xié)助牽引、并使用頸托固定頭頸部．脊椎、脊髓傷要避身體彎曲的扭轉(zhuǎn),平抬平放,并將傷員固定于擔(dān)架床上，以免因道路顛簸或急剎車墜床加重?fù)p傷。搬運(yùn)過程中,要時(shí)刻注意傷情的變化,如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、頭昏、眼花、血壓低，脈膊減弱、惡心、嘔

44、吐、煩躁不安等,應(yīng)暫停后送,就地?fù)尵取?危重傷員的后送體位和注意事項(xiàng),（1）昏迷和顱腦損傷的傷員，應(yīng)安置在側(cè)臥位或俯臥位，便于口腔、呼吸道分泌物的排出，防止舍后墜，以保持呼吸道通暢。以避免腦水腫，頭部應(yīng)用衣服墊高，不能低于身體的其他部位，并略加固定，以防途中震蕩。（2）胸部損傷的傷員，應(yīng)斜坡臥位或側(cè)臥位后送。側(cè)臥位是，應(yīng)傷側(cè)在下，檢側(cè)在上，以免影響呼吸。（3）腹部損傷的傷員，一般用仰臥位，亦可用斜坡臥位。為減少腹壁張力，可將傷員膝下

45、用衣物墊高，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均處于半屈曲位置。（4）骨盆骨折的傷員，用先用三角巾將骨盆包扎固定，然后仰臥于擔(dān)架上，膝下稍墊高，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢略外展。,,（5）脊柱與脊髓損傷的病員，搬運(yùn)時(shí)后送都要特別注意，不可使頸部和軀干部前屈和扭轉(zhuǎn)，應(yīng)是脊柱保持伸直的姿勢；絕對(duì)禁止一人抬肩，一人抬腿的搬運(yùn)法，以免使傷員發(fā)生脊髓損傷或加重脊髓損傷。,◆ 搬運(yùn)時(shí)由數(shù)人共同進(jìn)行◆ 使身體平直，用均衡協(xié)調(diào)的 力量抬起或滾動(dòng)◆ 采用俯臥位

46、放置在木板或擔(dān)架上◆ 如采用仰臥位，宜用小枕或衣服 使脊柱過度后伸，然后抬送,脊柱損傷者,戰(zhàn)傷傷員現(xiàn)場急救,搬運(yùn)注意事項(xiàng),1.擔(dān)架行進(jìn)時(shí)，傷員的頭部應(yīng)在后，腳在前，這樣后面的擔(dān)架人員可隨時(shí)觀察傷情變化，發(fā)現(xiàn)異常變化，應(yīng)及時(shí)妥善處理；2.行走時(shí)，盡可能使擔(dān)架平穩(wěn)，防止顛簸；寒冷季節(jié)要注意保暖，防止傷員受涼和凍傷；3.上坡時(shí)，傷員頭部朝前；下坡時(shí)相反；4.后送途中,擔(dān)架人員要保證傷員的安全,不讓傷員再次負(fù)傷。5.在沒有制式擔(dān)架的情況下,

47、可利用各種就便器材,制作各種簡易擔(dān)架,以滿足需要。,搬運(yùn)注意事項(xiàng):,搬運(yùn)時(shí)要善于使用鏟式擔(dān)架，以減少對(duì)病人刺激和損傷，減輕工作量。,搬運(yùn)傷病員的方法,1.擔(dān)架搬運(yùn)法： 首先，將擔(dān)架放在傷病員的傷側(cè)，將其堅(jiān)硬物品從口袋中取除。由2名擔(dān)架人員，單腿跪在傷員健側(cè)，一人托住傷員的頭部和肩背部，另一人托住傷員腰臀部和膝下部。傷員能合作者，囑其雙手抱住擔(dān)架人員頸部。這樣互相協(xié)作，同時(shí)起立，將傷員輕放在擔(dān)架上。其次，傷員躺在擔(dān)架上，體位

48、宜以舒適為宜，最好用被褥墊平，空隙處用衣物等填實(shí)，以免在后送終搖晃。擔(dān)架上的扣帶應(yīng)當(dāng)固定拴好。,搬運(yùn)傷病員的方法,（2）注意事項(xiàng)：1.抬擔(dān)架行進(jìn)時(shí)，傷員的頭部應(yīng)在后，腳在前，這樣后面的擔(dān)架人員可隨時(shí)觀察傷情變化，發(fā)現(xiàn)異常變化，應(yīng)及時(shí)妥善處理；2.行走時(shí)，盡可能使擔(dān)架平穩(wěn)，防止顛簸；寒冷季節(jié)要注意保暖，防止傷員受涼和凍傷；3.上坡時(shí)，傷員頭部朝前；下坡時(shí)相反；4.后送途中，擔(dān)架人員要保證傷員的安全,不讓傷員再次負(fù)傷。5.在沒有制式擔(dān)架的情

49、況下，可利用各種就便器材，制作各種簡易擔(dān)架，以滿足需要。,危重傷員的后送體位和注意事項(xiàng),（1）昏迷和顱腦損傷的傷員，應(yīng)安置在側(cè)臥位或俯臥位，便于口腔、呼吸道分泌物的排出，防止舍后墜，以保持呼吸道通暢。為避免腦水腫，頭部應(yīng)用衣服墊高，不能低于身體的其他部位，并略加固定，以防途中震蕩。（2）胸部損傷的傷員，應(yīng)斜坡臥位或側(cè)臥位后送。側(cè)臥位是，應(yīng)傷側(cè)在下，健側(cè)在上，以免影響呼吸。（3）腹部損傷的傷員，一般用仰臥位，亦可用斜坡臥位。為減少腹壁

50、張力，可將傷員膝下用衣物墊高，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均處于半屈曲位置。,危重傷員的后送體位和注意事項(xiàng),（4）骨盆骨折的傷員，用先用三角巾將骨盆包扎固定，然后仰臥于擔(dān)架上，膝下稍墊高，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢略外展。（5）脊柱與脊髓損傷的病員，搬運(yùn)時(shí)后送都要特別注意，不可使頸部和軀干部前屈和扭轉(zhuǎn)，應(yīng)是脊柱保持伸直的姿勢；絕對(duì)禁止一人抬肩，一人抬腿的搬運(yùn)法，以免使傷員發(fā)生脊髓損傷或加重脊髓損傷。,,頸椎骨折的傷員，如搬運(yùn)不小心，有時(shí)可造成傷員立

51、即死亡。故在搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有3~4人，一人專管頭部牽引固定，使頭部保持與軀干成直線的位置，保持頸部不動(dòng)，以免脊柱彎曲而損傷脊髓。其余三人蹲在傷員同側(cè)，二人托住軀干，一人抱住下肢，要求齊心協(xié)力動(dòng)作一致，將傷員抬上擔(dān)架，取仰臥位，頭頸兩側(cè)墊以沙袋、衣物、被卷等物固定，防止后送中頭部左右搖擺。（鏟式擔(dān)架）,,,,,1、頸椎骨折傷員搬動(dòng)時(shí)要有人雙手抱于傷員頭部兩側(cè),沿脊柱軸線牽引,避免加重脊髓損傷.2、頸椎骨折傷員呼吸肌麻痹, 現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中要做人

52、工呼吸.3、頸椎骨折要用頸托或現(xiàn)場制做紙卷固定頸部.4、脊柱骨折傷員均應(yīng)置于木板上固定、搬運(yùn).目前急救所用的鏟式擔(dān)架從兩側(cè)托起病人可減少搬動(dòng)造成的損傷．,脊柱骨折現(xiàn)場急救,胸部損傷,包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷.有時(shí)合并腹部損傷.（一）胸部挫傷的處理胸部挫傷僅表現(xiàn)局部血腫、青紫、皮損,現(xiàn)場不需處理.但要注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷.（二）胸壁裂傷胸壁傷口要立即包扎.傷口如與胸腔相通,傷口有氣泡或“吱吱”

53、聲稱為開放氣胸.最好用凡士林紗條堵塞傷口.如無凡士林紗條可用敷料封于傷口,迅速送院.,（三）肋骨骨折肋骨骨折可單根或多根骨折,可發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè).多根肋骨骨折時(shí)胸壁凹陷.呼吸時(shí)由于胸廓活動(dòng),骨折處疼痛加重.肋骨骨折常合并血胸,引起呼吸困難.單根骨折:現(xiàn)場胸帶固定,也可用膠布固定.多根肋骨骨折:肋骨塌陷處用厚棉墊或紗布復(fù)蓋后用胸帶固定,然后迅速轉(zhuǎn)運(yùn).（四）血胸和氣胸屬重癥傷員,要保持病安靜,迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療,血胸和氣胸病人呼吸

54、困難,可適當(dāng)墊高上半身,以利呼吸。嚴(yán)重呼吸竆迫要胸穿刺排氣 。,腹部損傷,腹部損傷包括開放性和閉合性兩種.開放性腹部損傷如與腹腔相通可有腸管膨出.閉合性腹部損傷可有肝、脾等臟器損傷,可引起大出血,導(dǎo)致休克.胃腸等空腔臟器損傷能引起腹膜炎、腹痛明顯 。,腹部損傷現(xiàn)場急救,1、保持傷員安靜、避免不必要搬動(dòng).2、禁食、禁水.3、傷員平臥位.4、無菌紗布或三角巾包扎傷口.5、有腸外露時(shí)用三角巾或紗布覆蓋后加碗扣在其上,然后包扎固定.6

55、、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療.,頭部損傷,包括頭皮血腫、頭皮挫裂傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷.腦組織受損出現(xiàn)意識(shí)障礙.顱內(nèi)血腫及腦組織損傷可繼發(fā)腦水腫,導(dǎo)致ICP升高,嚴(yán)重是時(shí)形成腦疝,出現(xiàn)瞳孔改變、呼吸循環(huán)功能障礙.死亡率較高。,1、頭皮血腫 一般不需包扎,但應(yīng)護(hù)送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查,進(jìn)一步排除顱骨骨折和顱腦損傷.2、頭皮裂傷 迅速包扎傷口.包扎后用手壓迫傷口以促進(jìn)止血.應(yīng)護(hù)送至醫(yī)院清創(chuàng)縫合.肌注TAT進(jìn)一步檢查.3、顱骨骨折及

56、腦挫裂傷 顱骨骨折常伴有顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷,并出現(xiàn)意識(shí)障礙.顱底骨折時(shí)常有耳、鼻CSF漏.,頭部損傷現(xiàn)場急救,1、病人平臥休息.2、迅速包扎傷口.3、解開領(lǐng)扣、褲帶以利呼吸.4、昏迷傷員頸部后仰,頭偏向一側(cè),以防窒息.5、呼吸、心跳停止時(shí)行人工呼吸,進(jìn)行緊急搶救.6、耳、鼻有溢液時(shí)不要現(xiàn)場堵塞,以防顱內(nèi)感染.7、迅速轉(zhuǎn)送.8、既使無昏迷也應(yīng)禁食禁水.,①顱腦傷后血糖越高，死殘率越高②平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對(duì)比研

57、究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶 液動(dòng)物死殘率高于平衡液③胰島素治療能提高顱腦傷救治效果④顱腦傷后葡萄糖溶液治療會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加 重腦水腫和神經(jīng)元損害,根據(jù)病人血糖和電解質(zhì)含量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液種類,創(chuàng)傷急救任重道遠(yuǎn),創(chuàng)傷的原因復(fù)雜多樣,嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷傷情復(fù)雜病情多變，早期救治還存在許多盲區(qū)和困難，有許多問題和矛盾需要研究和探索，急救工作者任重道遠(yuǎn)。,長期以來，因醫(yī)療體制等原因，急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展道路崎嶇而不平坦，使不少從事本學(xué)科

58、的同仁尚處于困難與困惑之中。 但可以看到 當(dāng)前社會(huì)發(fā)展對(duì)急診急救的依賴明顯增強(qiáng)，也越來越受到國家、政府、社會(huì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，急診醫(yī)學(xué)的前輩在十分困難的情況下開創(chuàng)發(fā)展了這一事業(yè)，在我們急診急救的同仁們共同努力下，急診醫(yī)學(xué)必將更加成熟發(fā)展，前程光明。,,,結(jié)束語,盛志勇院士語,,,我們已經(jīng)歷了幾十年的和平時(shí)期，大多數(shù)人對(duì)戰(zhàn)傷已淡忘了，如果一旦有戰(zhàn)事發(fā)生，難免會(huì)犯低級(jí)的治療錯(cuò)誤。因此，必須在平時(shí)進(jìn)行各種創(chuàng)傷的救治工作和有