兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識(shí)

1、兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識(shí)(2007 上海),,尿 路感染是兒科常見 的感染性疾 病之一 。原發(fā)性膀胱輸尿管反流(VUR)在健康兒童中發(fā)病率為 l％，而在尿路感染患兒 中可高達(dá) 20％ ～50％。VUR和反復(fù)尿路感染可導(dǎo)致持續(xù)性 的腎臟損害和疤痕化 ，從而可能引起高血壓和慢性腎損害。,尿路感染的診斷,一、兒童尿路感染臨床癥狀特異性較差，需給予高度關(guān)注 。1)在 3月齡 以下嬰幼兒 中可包括發(fā)熱 、 嘔吐

2、、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難 、發(fā)育落后、黃疸 、 血尿或膿尿等 ，2)在 3月齡以上的兒童中可包括發(fā)熱 、納差 、腹痛 、嘔吐、腰酸 、尿頻 、排尿困難 、血尿 、膿血尿、尿液混濁等。,尿路感染的診斷,二、兒童尿路感染的臨床診斷有賴于尿液鏡檢及尿液細(xì)菌培養(yǎng)。 三、B超檢查 建議對(duì)伴有發(fā)熱癥狀的尿路感染者均行 B超檢查 (如果產(chǎn)前 已經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師 檢查正常者除外) 。,尿路感染的診斷,四、 同位素腎靜態(tài)掃描 (99~i,c—DMS

3、A) 是診 斷急性腎盂腎炎(APN)的金標(biāo)準(zhǔn)。APN時(shí) ，典型表現(xiàn)呈 腎單個(gè)或多個(gè) 局灶放射性減低或缺損 ，但無(wú)容量 丟失 ，也可呈 彌漫的放射性稀疏伴外形腫 大。其診斷該病 的敏感性 與特異性分別為 96％和 98％。,兒童尿路感染診療流程見圖,膀胱輸尿管反流,導(dǎo)致VUR的主要機(jī)制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：原發(fā)性:最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機(jī)制不全，包括先天性膀胱粘膜下輸尿管過(guò)短或水平位、輸尿管開口異

4、常、膀胱三角肌組織變薄、無(wú)力，Waldeyer，s鞘先天異常等。53%的病例為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。,膀胱輸尿管反流,繼發(fā)性:導(dǎo)致Waldeyer，s鞘功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達(dá)30%~50%。UTI時(shí)膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細(xì)胞結(jié)合而削弱輸尿管的蠕動(dòng)功能，使其產(chǎn)生反流，控制感染后反流可漸消失，若驗(yàn)證2遷

5、延反復(fù)，則反流持續(xù)不易消除。尿路畸形合并反流者約占40%~70%。此外膀胱輸尿管功能不全，如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全，包括腦脊膜膨出等，約有19%病例發(fā)生VUR。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,排泄性膀胱尿路造影(MCU)是確診 VUR的基 本方法及分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì) <2歲 ，尿路感染伴有發(fā)熱癥狀者 ，無(wú)論男孩或女孩 ，均建議進(jìn)行尿路超聲檢查 ，并在感染控制后行 MCU檢查。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流五級(jí)分類法： (MCU),Ⅰ級(jí)：

6、尿反流只限于輸尿管，Ⅱ級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂、但無(wú)擴(kuò)張，腎盞穹隆正常，Ⅲ級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和（或）扭曲，腎盂中度擴(kuò)張、穹隆無(wú)（或）輕度變鈍，Ⅳ級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡，Ⅴ級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盂、腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。,,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,如家屬對(duì) MCU 仍有顧慮者宜盡早行核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)檢 查：①如 DMSA示腎實(shí)質(zhì)

7、損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)損害，需盡早行 MCU檢查。② 如 DMSA示 腎實(shí)質(zhì)損害較輕 ，可暫緩 MCU檢查，3個(gè)月后 隨訪 DMSA，期 間建議應(yīng)用 預(yù)防量抗生 素(1／3治療量)睡前頓服。③ B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后立 即行 MCU檢查 。,根據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級(jí)：,DMSA掃描技術(shù)：對(duì)診斷兒童RN（反流腎）是唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是5歲以上兒童。根據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：一

8、處或兩處瘢痕，Ⅱ級(jí)：兩處以上的瘢痕，但瘢痕之間腎實(shí)質(zhì)正常，Ⅲ級(jí)：整個(gè)腎臟彌漫性損害，類型阻梗性腎病表現(xiàn)，即全腎萎縮，腎輪廓有或無(wú)瘢痕，Ⅳ級(jí)：終末期、萎縮腎、幾乎無(wú)或根本無(wú)DMSA攝?。ㄐ∮谌I功能的10%）。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,DMSA的診斷意義在于感染灶的定位和疤痕的發(fā)現(xiàn)。DMSA無(wú)異常發(fā)現(xiàn)情況下罕少發(fā)現(xiàn)存在反流，而在DMSA發(fā)現(xiàn)腎瘢痕患兒中反流的陽(yáng)性率相當(dāng)高。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,對(duì) >4歲，B超顯像泌

9、尿系異常者，需在感染控制后進(jìn)行 MCU檢查。對(duì) 2～4歲者 ，可根據(jù)病情而定 。,治療,首次尿路感染的治療：1）急性期治療：①對(duì) <3個(gè)月患兒的治療靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療 10～14 d。②對(duì) <2歲伴發(fā)熱患兒的治療，靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療 10～14 d；或先靜脈應(yīng)用 2～4 d，繼而口服抗生素治療 ，總療程 10～14d ③患兒一般情況較好時(shí) ，可口服敏感抗生素治療 10～14 d。,預(yù)防性抗 生素的應(yīng)用,對(duì) &

10、lt;2歲 的患兒 ，持續(xù)應(yīng)用預(yù)防量抗生素 (1／3治療量)，睡前頓服直到進(jìn)行所有影像學(xué)檢查。,手術(shù)治療,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療1）對(duì)Ⅲ級(jí)以上的 VUR患兒 2）如有下列情況 ，宜盡早進(jìn)行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)；②就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲；③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全 ，產(chǎn)生新的疤痕。,保守治療,①預(yù)防尿路感染的復(fù)發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量的 1／3，睡前頓服；推薦首選呋喃妥因、磺胺甲基異惡唑；如有小嬰兒中服用

11、呋喃妥因伴隨消化道不 良反應(yīng)劇烈等 ，可選擇阿莫西林一克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服。②充足的飲水。③及時(shí)排尿，避免憋尿。④尿路感染嬰幼兒合并排泄功能障礙 (包括排尿功能障礙和便秘)，需要得到充分重視。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的隨訪,1）每 6個(gè)月記錄身高、體重、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估及血壓的水平。2）定期隨訪腎臟 B超、尿微量白蛋 白(Alb／Cr)、腎功能。3)合并尿 Alb／cr增高者，可加用 ACEI類藥物保護(hù)腎臟。4)VUR保