中內(nèi)黃疸資料

1、黃 疸,中醫(yī)教研室 彭衛(wèi),,目的要求 1.了解黃疸的證候特征、范疇及研究進(jìn)展。 2.熟悉黃疸的的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷及治療原則。3.掌握黃疸的臨床證候特征，各個證型的辨證論治。,黃 疸[概述]一·定義： 黃疸是感受濕熱疫毒，肝膽氣機(jī) 受阻，疏泄失常，膽汁外溢所致 。 以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn) 的常見肝膽病證

2、。,,,,,病因：濕熱疫毒概 病機(jī)：肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽 汁外溢括 病位：肝膽 臨床特征：目黃、身黃、尿黃,,二·源流1、《內(nèi)經(jīng)》首先提出了黃疸病名并闡述其臨床特征病因病機(jī)。如《素問 平人氣象論》說：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸?！薄端貑?六元正紀(jì)大論》提出：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為腑腫”。,2《金匱要略》對黃疸的病因，病機(jī)及治療原則作了詳細(xì)的論述。

3、《金匱》認(rèn)為黃疸的主要病因是濕邪，提出：“黃家所得，從濕得之” 的病因?qū)W。尤其提出了“諸病黃家，但利其小便”的治則，為后代醫(yī)家治療黃疸奠定了基礎(chǔ)。,,3《景岳全書》第一個明確闡述了黃疸與膽府密切相關(guān)。如《景岳全書·黃疸》篇指出：“膽黃證，……皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄故為此證”。,4《衛(wèi)生寶鑒》將黃疸分為陽黃與陰黃兩大類，為后世辨治黃疸病確定為基本綱領(lǐng)認(rèn)為濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃5《沈氏尊生書》認(rèn)為黃疸屬

4、疫癘，具有傳染性和危險性。如《沈氏尊生書·黃疸》篇指出：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”。,,三、范疇 肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥等以黃疸為主要表現(xiàn)者。,[病因病機(jī)],黃疸——膽汁不循常道 膽汁排泄靠肝疏泄――即肝氣不暢 濕阻氣滯； 肝失所養(yǎng)疏泄失職,,,[病因病機(jī)]1、感受時邪疫毒時蘊

5、 脾功 濕交 邪結(jié) 胃 能 熱蒸 膽液外泄 黃疸（陽黃） 疫中 運失 內(nèi)肝 毒焦 化常 阻膽 熱毒熾盛，傷及營血 急黃 2、飲食所傷 饑嗜

6、運濕 郁熏 飽酒 化濁 而蒸 膽液外溢 黃疸（陽黃） 失過 失內(nèi) 化肝 常度 職生 熱膽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.脾胃虛弱素運 氣肝 疏 體化 血失 泄脾失 虧所 失 膽虛司 損養(yǎng) 職

8、 汁 外 溢 黃疸（陰黃）久脾 濕阻

9、 膽 肌病陽 從滯 汁 膚陽受 寒中 受 黃損 化焦 阻,,,,,,,,,,,1.主要病邪：濕邪 2.基本病機(jī)：濕濁阻滯，膽汁不循常道 ，外溢而發(fā)黃 3.發(fā)黃

10、的病理關(guān)鍵：濕蒸熱郁 4. 病理演變與脾胃陽氣盛衰有關(guān) 中陽偏盛—濕從熱化—濕熱發(fā)黃—陽黃 中陽不足—濕從寒化—寒濕發(fā)黃—陰黃 感受疫毒之邪 ----- 急黃,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]一·轉(zhuǎn)歸 急黃1、陽黃 陰黃2、急黃—內(nèi)陷心營,動血閉竅3、陰黃—積聚、鼓脹,,,二、預(yù)后1、陽黃—預(yù)后良

11、好2、急黃—預(yù)后不良3、陰黃—預(yù)后差 [預(yù)防與調(diào)護(hù)]⑴、飲食調(diào)理：飲食有節(jié)，避免不潔食物，少食油膩肥甘，力戒酗酒.注意食療，依據(jù)中醫(yī)藥理論，選擇有益肝膽脾胃食物⑵、精神調(diào)攝：保持精神舒暢，摒棄一切煩惱憂愁，⑶、起居調(diào)理：要注意勞逸結(jié)合，黃疸初期以及重證病人，應(yīng)臥床休息;黃疸恢復(fù)期，要適當(dāng)運動，以利于黃疸的消退。,,2．預(yù)防措施⑴、有傳染的黃疸及時隔離，以免傳染他人；⑵、應(yīng)注射甲肝或乙肝疫苗，以預(yù)防甲肝或乙肝；⑶、避

12、免使用對肝臟有損害的藥物；⑷要注意詢問病史，了解有關(guān)疾病，避免相關(guān)藥物的使用；⑸．急黃病人必須做好及時的搶救準(zhǔn)備；,· 1、黃疸的共同特征 目黃、身黃、小便黃。關(guān)鍵性的特征,[證候特征],,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,· 2、三類黃疸各自的特征 陽黃 黃色鮮明，伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等濕熱之象。 陰

13、黃 黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒，苔白膩，脈濡緩等寒濕之象急黃 黃色如金，伴有高熱煩渴，神昏譫語等濕熱挾毒，內(nèi)陷心營之候。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[診斷與鑒別診斷] （一）診斷依據(jù)1、臨床特征：目黃、身黃、尿黃。以目白睛發(fā) 黃為關(guān)鍵。2、發(fā)病特性 三-五天陽黃—初期類似風(fēng)熱夾濕感冒-

14、-發(fā)黃急黃—起病急，迅即加深—內(nèi)陷心包陰黃—起病慢，病程長—多為陽黃轉(zhuǎn)化3.病史4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查,（二）黃疸實質(zhì) 其實質(zhì)是血漿膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜體液和皮膚，達(dá)到一定程度即出現(xiàn)黃疸。(正常值1.7~17.1μmol/L),,（三）診斷黃疸注意事項1.要在自然光線下進(jìn)行2.要排除假性黃疸（血清膽紅素并不增加） A .球結(jié)膜下脂肪沉著 B .大量進(jìn)食含β -胡蘿卜素較多的食物

15、, C.使用新生霉素，產(chǎn)生一種無害色素，3.有關(guān)隱性黃疸（血清總膽紅素在 17.1~34 μmol/L),,【西醫(yī)學(xué)黃疸的分類】按黃疸發(fā)生的機(jī)理1．溶血性黃疸（紅細(xì)胞破敗增加，膽紅素生成過多）2．肝細(xì)胞性黃疸（肝細(xì)胞病變，膽紅素代謝失常）3．梗阻性黃疸（肝內(nèi)或肝外膽管發(fā)生機(jī)械性梗阻，影響膽紅素的排泄）4．先天性非溶血性黃疸（肝細(xì)胞有關(guān)酶的先天性缺乏，不能完成正常代謝）二、根據(jù)黃疸發(fā)生的部位1．肝前性黃疸（

16、溶血性和非溶血性）2．肝性黃疸（肝細(xì)胞性和肝內(nèi)膽?zhàn)鲂裕?．肝后性黃疸（肝外梗阻）,（四）鑒別診斷1、萎黃,,2、黃腫,[辨證論治] （一）·辨證要點1.辨陽黃與陰黃陽黃—由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈弦數(shù)，預(yù)后好。 陰黃—由寒濕所致，起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，伴有脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白膩，脈沉遲或濡緩，病情纏綿，

17、不易速愈。,2.陽黃宜辨濕熱輕重?zé)嶂赜跐瘛砟烤泓S，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，苔黃膩脈弦數(shù)。濕重于熱—身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。,,3.辨陰黃之寒濕與瘀血 脾胃虛弱，寒濕內(nèi)阻------ 黃色晦暗不澤，或如煙熏，神疲畏寒，舌苔白膩，脈濡緩 瘀血阻滯-------- 黃色晦暗，面色黎黑，舌質(zhì)紫暗，多見瘀斑，或見脅下積塊

18、，脈弦澀。,,3.辨急黃灼陰—口干尿少傷氣—神疲乏力，少氣懶言動血—衄血、便血、尿血竅閉—神昏譫語,（二）治療原則治療原則—祛邪扶正治療大法—祛濕利小便 熱重者—清熱護(hù)陰 濕重者—化濕護(hù)陽陽黃 ------ 清熱利濕 急黃 ------ 清熱解毒涼血 （攻下、開竅）陰黃 ------寒濕------ 溫化寒濕

19、 脾虛-----健脾生血柔肝 瘀血------ 化瘀退黃,,,（三）分證論治（1）陽黃 1、濕熱兼表 主證：黃疸的特點(微黃）+濕熱夾表證

20、 治法：清熱化濕 佐以解表 主方：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹 臨證體會：屬黃疸的早期，不易發(fā)現(xiàn)，

21、常 常誤診為感冒，此時詢問病史 很重要。治療重在化濕解表,,2、熱重于濕,主證：黃疸的特點（黃疸明顯，色澤鮮明）+ 濕熱中阻證（熱偏重） 治法：清熱利濕，佐以通腑

22、 主方：茵陳蒿湯 臨證體會：本型治療的重點在清熱通腑， 如 果出現(xiàn)高熱要加強(qiáng)清熱解毒，防止 向急黃轉(zhuǎn)變。,3、濕重于熱,主證：黃疸的特點（黃色如桔）+濕熱中阻證

23、 （濕偏重） 治法：除濕化濁，泄熱除黃 主方：茵陳四苓湯或甘露消毒丹 臨證體會：本型的用藥重在化濕，調(diào)暢氣機(jī) 不可過于寒涼，以免損傷脾陽。 要注意防止向陰黃的 轉(zhuǎn) 化。,4、膽腑郁熱,主證：黃疸

24、的特點（黃色鮮明）+膽腑郁熱 證 治法：泄熱化濕，利膽退黃 主方：大柴胡湯

25、 臨證體會：本型的特點除黃疸，還有右脅的 劇痛。治療重在利膽退黃，常常 重用金錢草。保持大便的通暢尤 為重要。,5.疫毒發(fā)黃（急黃）,主證：黃疸的特點（深黃而迅速）+疫毒內(nèi) 陷營血（閉竅動血）證

26、 治法：清熱解毒，涼血開竅 主方：千金犀角散 臨證體會：本型來勢兇險，發(fā)展迅速。治療 重在清熱解毒，加強(qiáng)中藥保留灌 腸，防止閉竅昏迷。辨證使用瘟 病三寶。加強(qiáng)使用中藥的靜脈制

27、 劑（清開靈、茵梔黃），注意中 西結(jié)合。 5,（2）陰黃,1、寒濕證 主證：黃疸的特點（晦暗如煙薰）+寒濕中 阻證治法：溫中化濕，健脾和胃

28、 主方： 茵陳術(shù)附湯臨證體會：本型治療重在溫化健脾。在溫 中健脾同時，利濕退黃，慎用寒 涼藥物,2、脾虛證,主證：黃疸的特點（淡黃而不鮮明）+中焦 脾虛證治法：補養(yǎng)氣血，健脾退黃主方：小建中湯臨證體會

29、：脾虛黃疸，大多見于各型黃疸 的后期，標(biāo)志著整體功能的衰 退 ，治療重在扶正，輔以去邪 防止向鼓脹、昏迷、嘔血等變證 發(fā)展,,血瘀肝郁主癥：身目發(fā)黃而晦暗,面色黎黑兼次癥：脅下或有癥塊，或疼痛如刺，或隱痛不休，皮膚可見蛛絲紋縷，或見手掌赤痕。舌象：舌質(zhì)紫暗或有

30、瘀斑，苔或白或少脈象：脈弦澀或細(xì)澀治法：活血化瘀，疏肝解郁方藥：鱉甲煎丸,,加減：熱象明顯者，宜減桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；濕濁不著者，去石葦、瞿麥、葶藶子，加八月札、川楝子；寒象明顯者，可去烏扇、紫葳。加附子、干姜。脾氣虛弱者，可加黃芪、茯苓、白術(shù)以健脾益氣；肝血不足者，可加當(dāng)歸、何首烏、枸杞子以養(yǎng)血柔肝；兼見衄血者，去蟄蟲、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。臨證體會：本型的治療，關(guān)鍵在于活血化瘀，有出血傾向者，運用

31、破血去瘀要注意出凝血時間，如有出凝血時間延長者，要慎用。,（四）其他療法,1、外治法 2、驗方(五）黃疸的治療進(jìn)展1.對頑固性黃疸的治療關(guān)于頑固性黃疸的治療北京關(guān)幼波教授提出三個 要點①治黃必治血，血行黃易卻；②治黃需解毒，毒解黃易除；③治黃要治痰，痰化黃易散。 1.加強(qiáng),對頑固性黃疸，無論陰黃還是陽黃，都應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。 對頑固性黃疸，屬陽黃熱重以及急黃應(yīng)加強(qiáng)清熱

32、解毒。推崇水牛角、大青葉、青黛以及牛黃、熊膽， 對頑固性黃疸，屬陽黃濕重以及陰黃應(yīng)加強(qiáng)化痰。推崇川貝、海浮石、白礬。,2.對急黃的治療,應(yīng)遵循四條原則①抓三早（早發(fā)現(xiàn)、早去誘因、早治療）②重三防（防出血、防高熱、防神昏） ③ 促三利（利膽、利尿、利便）④用三法（清熱解毒、清營涼血 、通腑滌毒）。,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]一·轉(zhuǎn)歸 急黃1、陽黃

33、 陰黃2、急黃—內(nèi)陷心營,動血閉竅3、陰黃—積聚、鼓脹,,,二、預(yù)后1、陽黃—預(yù)后良好2、急黃—預(yù)后不良3、陰黃—預(yù)后差 [預(yù)防與調(diào)護(hù)]1、精神調(diào)攝2、飲食有節(jié)3、起居有常 [結(jié)語],李某，男，23歲，1999年8月初診 患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周感冒后自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時有低熱，小便色黃，大便干結(jié)，皮膚騷癢發(fā)黃。遂于1999