nste-acs治療熱點探討西部長城會2016

1、NSTE-ACS治療熱點探討：歐美指南的異同和進(jìn)展,內(nèi)容,提高指南依從性，對改善臨床預(yù)后意義重大從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點危險分層介入時機(jī)抗栓治療特殊人群,CRUSADE（美國國家質(zhì)量改進(jìn)項目）：NSTE-ACS患者指南依從性越高，院內(nèi)死亡率越低,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,指南依從性每? 10% ? 死亡率? 10% (OR=0.90, 95%

2、 CI: 0.84-0.97),350個專科或非?？漆t(yī)院參與，共64,775 例NSTE-ACS患者數(shù)據(jù)評估。將醫(yī)院綜合干預(yù)質(zhì)量按是否符合指南推薦進(jìn)行量化，并進(jìn)行四等分。,醫(yī)院綜合干預(yù)質(zhì)量四等分,院內(nèi)死亡率(%),未調(diào)整P<0.001,GREACE注冊研究：依從指南的治療越多，ACS患者6個月死亡風(fēng)險越低,入選GREACE研究中1999年4月-2007年12月的ACS患者數(shù)據(jù)。病例組（n=1716）為出院時存活但6個月內(nèi)死亡，

3、對照組（n=3432）存活至6個月。評估依從不同指南推薦策略的獲益。,死亡風(fēng)險（OR）,Chew DP, et al. Heart 2010;96:1201-1206.,ADP:二磷酸腺苷；GPIIb/IIIa:血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa； ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ASA：阿司匹林,+β受體阻滯劑,GREACE注冊研究：遵循指南治療，血運重建和ADP抑制劑對降低6個月死亡率貢獻(xiàn)最大,6個月死亡貢獻(xiàn)率（%）,Che

4、w DP, et al. Heart 2010;96:1201-1206.,ADP：二磷酸腺苷；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,指南的價值在于應(yīng)用，如何提高指南的依從性？,提高指南依從性，從深刻理解最新指南開始,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam

5、EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC NSTE-ACS指南重要更新,早期診斷：推薦高敏肌鈣蛋白 (hs-cTn) 作為常規(guī)檢查 (I,A)血運重建：強(qiáng)調(diào)中高危NSTE-ACS 患者盡早介入治療經(jīng)驗豐富者首選橈動脈入徑行介入治療 (I,A)抗栓治療：抗血小板治療優(yōu)選新型P2Y12受體抑制劑 (I,B)，雙抗療程突破一年

6、不推薦PCI術(shù)后抗凝 (IIa,C)二級預(yù)防：推薦使用高強(qiáng)度他汀 (I,A)，增加非他汀類降LDL-C藥物推薦 (IIa,C),Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,內(nèi)容,提高指南依從性，對改善臨床預(yù)后意義重大從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點危險分層：更加重視肌鈣蛋白的價值1.2介入時機(jī)抗栓治療特殊人群,A

7、msterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,早期危險分層的意義：針對不同危險程度的患者給予適當(dāng)?shù)闹委?Assessment of prognosis guides initial clin

8、ical evaluation and treatment and is useful for selecting the site of care (coronary care unit, monitored step-down unit, or outpatient monitored unit), antithrombotic therapies (e.g.,P2Y12 inhibitors, platelet glycoprot

9、ein [GP] IIb/IIIa inhibitors), and invasive management預(yù)后評估可指導(dǎo)初始臨床評估和治療，并可指導(dǎo)選擇治療地點（CCU、病房或門診監(jiān)護(hù)室）、抗栓治療策略（如P2Y12受體抑制劑、GPIIb/IIIa抑制劑）和侵入性治療策略。（見19頁）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134

10、.,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,CCU：冠心病重癥監(jiān)護(hù)室；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,指南推薦的常用早期危險分層工具及相關(guān)風(fēng)險因子,http://www.timi.org/index.php?page=calculatorsEagle EA, et al. JAMA. 2004;291:2727-2733,年齡≥65歲≥3個冠心病風(fēng)險因素冠心?。íM窄≥50%）既往7天內(nèi)使用阿司匹

11、林24小時內(nèi)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作≥2次ST段改變≥0.5mm心肌標(biāo)記物陽性,分值1111111,,年齡每↑10歲心梗病史充血性心衰史心率每↑30次/分收縮壓每↓20mmHg基線血清肌酐水平每↑1mg/dl基線心肌標(biāo)記物陽性ST段壓低非住院PCI,OR1.71.42.11.31.11.21.51.51.9,TIMI風(fēng)險評分,GRACE風(fēng)險評分,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2

12、,2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南1,針對早期危險分層，美國新指南更加重視盡早獲得肌鈣蛋白水平,,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,所有以ACS癥狀入院的患者應(yīng)測量心肌標(biāo)記物（I/B） 心肌特異性肌鈣蛋白是首選標(biāo)記物，如

13、果可行，所有以ACS癥狀入院的患者應(yīng)測量心肌特異性肌鈣蛋白（I/B）,,所有以ACS癥狀入院的患者，均應(yīng)在入院即刻和癥狀出現(xiàn)3~6小時內(nèi)檢測心肌肌鈣蛋白I或T，以判斷心肌標(biāo)志物升高和/或降低的變化模式（I/A）,第三版心肌梗死全球定義：首選肌鈣蛋白水平作為診斷MI的必要條件,心肌標(biāo)記物（首選肌鈣蛋白cTn）至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位且呈現(xiàn)升高和/或降低趨勢，同時存在下列情況之一：心肌缺血臨床癥狀新發(fā)或推測為新發(fā)ST-

14、T波改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)檢查顯示新的存活心肌喪失或局部室壁運動異常冠狀動脈造影或尸檢明確冠狀動脈內(nèi)血栓,Thygesen K, et al. JACC. 2012;6(16):1581-1598,MI：心肌梗死；cTN：心肌肌鈣蛋白,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2015 歐洲指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣

15、蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診斷中的價值,早期危險分層使用高敏肌鈣蛋白再評估，導(dǎo)致NSTEMI增加，UA減少,前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTn T指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT,使用高敏cTn T再評估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The

16、American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛,隨著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，心肌標(biāo)記物陰性的ACS越來越罕見,UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentat

17、ions are similar but vary in severity. The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers. …… However, wit

18、h the increasing sensitivity of troponin assays, biomarker-negative ACS (i.e., UA) is becoming rarer.UA和NSTEMI 的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，其區(qū)別在于嚴(yán)重程度不同。主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到足以引起心肌損傷，并導(dǎo)致可檢測到的大量心肌損傷標(biāo)記物?！S著肌鈣蛋白評估的敏感性增加，心肌標(biāo)記物陰性的ACS（如UA）越來越罕見。,Am

19、sterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000–000.,指南建議：使用NSTE-ACS新標(biāo)題，替代UA和NSTEMI,ACS：急性冠脈綜合征；UA：不穩(wěn)定心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,2013年瑞典ACS患者中，UA比例顯著低于AMI,2013年瑞典69家醫(yī)院注冊47

20、,888例患者數(shù)據(jù)。其中59%由急性冠脈疾病（CAD）引起。40%（n=19,041）為AMI，6%（n=2790）為UA，13%（n=6,222）為穩(wěn)定性心絞痛。,UA占所有ACS的13%,急性心梗AMI：87%,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）p20,ACS：急性冠脈綜合征；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；AMI：急性心梗,小結(jié)1：危險分層,危險分層的目的：針對不同危險程度的患者給予適

21、當(dāng)?shù)闹委?常用早期危險分層工具：TIMI風(fēng)險評分和GRACE評分2,3針對NSTE-ACS的早期危險分層，新指南更加重視肌鈣蛋白的價值1.4,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.http://www.timi.org/index.php?page=calculatorsFox KAA, et al. BMJ. 

22、2006;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,內(nèi)容,提高指南依從性，對改善臨床預(yù)后意義重大從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點危險分層介入時機(jī)：進(jìn)一步前移1,2抗栓治療特殊人群,Amsterdam EA, et al. Circulat

23、ion. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,ISAR-COOL研究1：NSTEMI患者盡早介入治療顯著降低30天死亡和MI,入選410例NSTEMI患者，隨機(jī)分為早期PCI組（n=203）和延遲PCI組（n=207）。主要終點：30天死亡和非

24、致死性心肌梗死的復(fù)合終點。,Neumann FJ et al. JAMA 2003;290:1593-1599.Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157,隨機(jī)后時間（天）,30天死亡和心梗（%）,延遲PCI組(抗栓預(yù)處理 72-120h）（至PCI中位時間：86h）,早期PCI組(抗栓預(yù)處理<6h)（至PCI中位時間：2.4h）,P=0.04,11.6%,5.9%,延遲PCI組造影

25、前藥物穩(wěn)定期事件高發(fā)導(dǎo)致預(yù)后的差異,因此NSTE-ACS患者應(yīng)強(qiáng)化藥物管理并盡早行冠脈造影2,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件,入選3031例UA/NSTEMI患者，隨機(jī)分為常規(guī)早期介入組 (≤24h行冠脈造影) (n=1593)和延遲介入組 (≥36h行冠脈造影) (n=1483)。主要終點：6個月死亡、心梗或卒中的復(fù)合終點。,Mehta SR et al. NEJM 2009;36

26、0:2165-75,6個月死亡、MI或卒中發(fā)生率（%）,GRACE評分<140（n=2070）,GRACE評分≥140（n=961）,（n=3031）,HR: 0.85(0.68-1.06), P=0.15,HR: 1.12(0.81-1.56), P=0.48,HR: 0.65(0.48-0.89), P=0.006,UA：不穩(wěn)定心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,與舊指南不同，美國新指南對不同NSTE-ACS患

27、者的介入時機(jī)進(jìn)行了明確推薦,2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南1,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,未對介入時機(jī)進(jìn)行明確推薦指南僅提到：除了需要緊急干預(yù)的患者外，侵入治療有兩種方案：早期（“立即”）或延遲造影（12-48h內(nèi)）(見e73頁）,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Se

28、p 23. pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC NSTE-ACS指南：進(jìn)一步細(xì)化侵入治療危險分層，明確了NSTE-ACS患者介入治療時間,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,近年大型研究顯示，NSTE-ACS患者啟動PCI的時間越來越短,1998,1999,2000,2001,2002,2003

29、,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2013,FRISC IILancet 19994天1,CURE PCILancet 20006天2,RITA-3Lancet 20023天3,CRUSADECirculation 200523.4h4,ACUITYNEJM 200619.7h5,CHAMPIOMPLATFORMNEJM 20097.9h6,CHAMPIOMPHOENIXNEJM

30、 20134.4h7,1.FRISC II Invetigatiors.Lancet,1999;354:708-715.2. Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-5333.K A A Fox et al. Lancet,2005;366:914-920.4.Jason W.Ryan et al.Circulation,2005;112:3049-3057.5.Gregg W.Stone

31、et al.NEJM,2006;355:2203-2216.6.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2009;361:2330-2341.7.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2013;368:1303-1313.,2013年瑞典大部分NSTE-ACS患者行緊急和早期介入治療,,約2/3的NSTEMI患者在入院后72小時內(nèi)行PCI,2013年瑞典NSTEMI患者從入院至PCI時間分布,,,,,,,

32、,,0,1,2,3,4,5,6,7,入院至PCI時間（天）,1700,1500,1600,1400,1300,1200,1100,1000,900,800,700,600,500,400,300,200,100,0,患者數(shù),SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）,NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,小結(jié)2：介

33、入時機(jī),NSTE-ACS患者早期介入治療心血管獲益更多1,2基于危險分層，指南對NSTE-ACS患者介入治療時間的推薦進(jìn)一步前移3,4,Neumann FJ et al. JAMA 2003;290:1593-1599.Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.000000000000

34、0134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,內(nèi)容,提高指南依從性，對改善臨床預(yù)后意義重大從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點危險分層介入時機(jī)抗栓治療：抗血小板治療：新型口服抗血小板藥物成為首選1,2GP IIb/IIIa受體抑制劑：推薦級別降低1,2抗凝藥物：不推薦PCI術(shù)后使用1,2特殊人群

35、,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,最新歐美指南一致推薦：NSTE-ACS患者優(yōu)選新型口服抗血小板藥物,Roffi M, et al. European Heart Journ

36、al. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征

37、；ESC /EACTS ：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACC/AHA: 美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會,,氯吡格雷為無活性前體藥物，需經(jīng)過CYP450酶氧化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。估計85%的前藥由酯酶水解成無活性形式，僅留下15%的氯吡格雷轉(zhuǎn)化生成活性代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集。,,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡

38、格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件，但是，達(dá)到10%的患者在發(fā)病后第1年還會再發(fā)缺血事件，支架血栓發(fā)生率達(dá)2%。這些剩余風(fēng)險部分由氯吡格雷治療反應(yīng)不充分導(dǎo)致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動力學(xué)研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)存在個體差異，在氯吡格雷治療反應(yīng)不足和過反應(yīng)的患者中，會增加缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險。（見16頁）,新指南未常規(guī)推薦氯吡格雷的原因：前體藥物，需經(jīng)肝酶代謝，抗血小板反應(yīng)存在個體差異,Li

39、ndholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,隨機(jī)后10天內(nèi)未進(jìn)行血運重建,隨機(jī)患者N=18,624,氯吡格雷N=9291,替格瑞洛N=9333,NSTE-ACSN=5485,NSTE-ACSN=5561,非PCI或 CABGN=2652,非PCI或CABGN=2694,排除持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯N=3792,排除持續(xù) ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳

40、導(dǎo)阻滯N=3752,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛 vs 氯吡格雷的頭對頭研究,HR (95% CI) = 0.83 (0.74–0.93) P=0.0013,主要終點：心血管死亡/心肌梗死/卒中的復(fù)合終點,12.3%,10.0%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要

41、終點事件17%,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低全因死亡24%,HR (95% CI) = 0.76 (0.64–0.90) P=0.002,5.8%,4.3%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS 亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血風(fēng)險,HR (95% CI) =1.07 (0

42、.95–1.19) P=0.26,13.4%,12.6%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等

43、；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等,氯吡格雷替格瑞洛,無論之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治療一致獲益,PLATO研究中，替格瑞洛組46.1%的患者隨機(jī)前使用氯吡格雷治療（其中79.1%為負(fù)荷劑量治療）2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart J

44、ournal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,NSTE-ACS患者雙抗治療療程究竟多長？2014 美國指南推薦維持12個月及以上,2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南2,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.00000

45、00000000134.,,2015 ESC指南對雙抗療程的推薦：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個體缺血和出血風(fēng)險，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個月）或延長雙抗療程（如延長至30個月）。（見20頁）,2015 ESC NSTE-ACS指南1,EPICOR

46、Europe觀察性研究：超過60%的歐洲ACS患者雙抗治療超過2年,雙抗治療療程究竟多長，尚需進(jìn)一步探索,前瞻性、國際性、觀察性研究，2010年9月-2011年3月入選10,568例ACS患者（4943例STEMI，5625例NSTE-ACS）。描述性分析患者出院后2年的DAPT模式,出院后2年仍接受DAPT治療的患者百分比,患者百分比（%）,Bueno H, et al. Circulation.2014; 130:

47、60;A16705,ACS：急性冠狀動脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療,歐美指南對GP IIb/IIIa抑制劑的推薦力度不同：歐洲指南不推薦常規(guī)使用,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Ams

48、terdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,相比舊版本，美國指南降低了對GP IIb/IIIa抑制劑的推薦級別,初始治療,PCI術(shù)中治療,Anderson JL, et al. JACC. 2007;50(7):e1-157.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.

49、0000000000000134.,歐美指南均推薦PCI術(shù)后停用抗凝治療,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv3202. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2,2015 ESC

50、NSTE-ACS指南1,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,針對PCI術(shù)中抗凝藥物，歐洲較美國指南更重視比伐盧定的使用,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv3202. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Se

51、p 23. pii: CIR.0000000000000134.,小結(jié)3：抗栓治療,抗血小板治療：新型口服抗血小板藥物成為首選1,2GP IIb/IIIa受體抑制劑：推薦級別降低1,2抗凝藥物：不推薦PCI術(shù)后使用1,2,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2. Amsterdam EA, et al. Circu

52、lation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,內(nèi)容,提高指南依從性，對改善臨床預(yù)后意義重大從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-ACS治療熱點危險分層介入時機(jī)抗栓治療特殊人群DMCKD其他,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；DM：糖尿病；CKD：慢性腎臟病,指南強(qiáng)調(diào)：合并糖尿病的ACS患者預(yù)后更差,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1:,“超過30

53、%的NSTE-ACS患者存在糖尿病。合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良預(yù)后事件更多（如死亡、心梗、ACS再入院或心力衰竭）。這可能與增加的斑塊不穩(wěn)定性和合并癥有關(guān)，這些合并癥包括高血壓、左心室肥厚、心肌病、心力衰竭和植物神經(jīng)功能紊亂?！保ㄒ?5頁）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. Euro

54、pean Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 web addenda,2015 ESC NSTE-ACS指南2:,“糖尿病患者接受常規(guī)劑量的氯吡格雷和阿司匹林治療與非糖尿病患者相比抗血小板反應(yīng)弱，導(dǎo)致PCI和CABG更差的預(yù)后”（見網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)遺）,在ACS合并糖尿病患者中，替格瑞洛較氯吡格雷獲益顯著,在PLATO研究中，無論患者的糖尿病狀態(tài)和血糖控制情況，替格瑞洛較氯吡格雷均

55、降低了缺血事件，且不增加出血風(fēng)險。（見第76頁）,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1:,TRITON-TIMI 38和PLATO研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的ACS患者應(yīng)用新型P2Y12受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷。（見網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)遺）,2015 ESC NSTE-ACS指南2：,1.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.000000000000013

56、42. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 web addenda,The newer P2Y12 inhibitors prasugrel and ticagrelor were found to be superior to clopidogrel in diabetic patients with ACS in the

57、 TRITON-TIMI 38 and PLATO trials, respectively.,CKD是NSTE-ACS患者不良預(yù)后的重要風(fēng)險因素,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1：,CKD是NSTE-ACS患者不良預(yù)后的主要風(fēng)險因子。對3項ACS研究數(shù)據(jù)庫中19,304例NSTEMI患者的數(shù)據(jù)分析顯示，42%的NSTEMI患者存在腎功能異常（基于血清肌酐和計算的肌酐清除率CrCl，CrCl<70ml/min定義

58、為腎功能不全2），這些患者30天和180天總死亡率及死亡/MI發(fā)生率增加。 CrCl與死亡率（HR: 0.81）和死亡/MI風(fēng)險（HR: 0.93）獨立相關(guān)。（見78頁）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,CKD患者對氯吡格雷治療反應(yīng)性差，替格瑞洛顯著降低CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險,PLATO研究的一項預(yù)設(shè)分析顯示，在

59、估算腎小球濾過率（eGFR）<60ml/min的患者中，替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要心血管終點（17.3％ vs. 22.0％; HR：0.77; 95％CI：0.65-0.90）。值得注意的是，替格瑞洛用于腎功能不全患者，使全因死亡絕對風(fēng)險降低 4%，且在主要出血、致死性出血、非CABG相關(guān)主要出血方面無差異。（第79頁）,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南：,晚期CKD患者無論是否合并糖尿病，使用氯吡格雷治療后均

60、顯示出血小板高反應(yīng)性。對噻吩并吡啶類治療反應(yīng)差，增加了包括心血管死亡在內(nèi)的不良心血管預(yù)后，且氯吡格雷更高劑量方案未顯示出進(jìn)一步抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集。（第79頁）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,針對阿司匹林不耐受患者的推薦,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 S

61、ep 23. pii: CIR.0000000000000134,“雖然替格瑞洛尚無單抗方面的臨床研究，但在阿司匹林不耐受的患者中，替格瑞洛是一個合理的選擇?！保ㄒ姷?0頁）,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南：阿司匹林不耐受者,小結(jié)4：特殊人群,ACS合并DM患者預(yù)后更差，替格瑞洛較氯吡格雷獲益顯著1.2CKD是NSTE-ACS患者不良預(yù)后的重要風(fēng)險因素，替格瑞洛顯著降低ACS合并CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險1其

62、他患者：阿司匹林不耐受患者：替格瑞洛是合理選擇1,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,總結(jié),提高指南依從性，對改善臨床預(yù)后意義重大1,2從歐美指南異同和進(jìn)展，看NSTE-AC

63、S治療熱點危險分層：更加重視肌鈣蛋白的價值3,4介入時機(jī)：進(jìn)一步前移3,4抗栓治療：抗血小板治療：新型口服抗血小板藥物成為首選3,4GP IIb/IIIa受體抑制劑：推薦級別降低3,4抗凝藥物：不推薦PCI術(shù)后使用3,4特殊人群：ACS合并DM或CKD患者：替格瑞洛較氯吡格雷獲益顯著3,4阿司匹林不耐受患者：替格瑞洛是合理選擇3,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920Chew