2018年妊高怔病案

1、妊高征是妊娠期特有的疾病 發(fā)病率-----國 內 9. 4 ％ 國外7％---12％ 歷史悠久，疑點多，發(fā)病率高的妊娠并發(fā)癥　　　　　　　　　　　　 病因未最后確定---學說疾病　　　　　 病理生理涉及全身器官系統(tǒng)---多系統(tǒng)疾病　　　　　 無特效治療方法　　　

2、　　 是孕產婦婦死亡主要原因之一　　　　　 圍生兒預后差,,,,,妊 高 征 的 嚴重并發(fā)癥 腦血管意外 妊高征心臟病 胎盤早剝

3、 HeLLP 綜合征 DIC 急性功能衰竭,,,,,注意早發(fā)型重度子癇前期的診斷 √ 孕周 ≥28—34周的重度子癇前期　　 其中孕周﹤３２周的達70%發(fā)病早, 病情進展迅速

4、 √ 低血容量甚至合并腹水, 血液動力學改變?yōu)榈团?高阻型　　 √ 無明顯出血傾向,血液粘滯度↑，繼發(fā)性血小板↓ 腎功能及胎盤受累,常合并多臟器功能受累,胎盤早剝 √ 圍產兒預后差 √ 靶器官受累的不平衡 　　　　　　　(不同個體所累

5、及的器官是不同的） 71.1%是單器官 其中胎盤受損 55. 26% 肝受損 15. 97% √ 易栓癥及代謝綜合癥 ( 血液高凝,慢性DIC,脂質過氧化,血管內皮損傷,

6、 易形成血栓前狀態(tài). 高血脂高血壓,胰島素抵抗 ),,注意腎病綜合癥型妊娠期高血壓疾病的診斷 是特殊類型的妊娠期高血壓疾病 嚴重影響母嬰的預后 發(fā)生率為 0.02%~0.31%

7、 妊娠期高血壓疾病 + 腎病綜合征的臨床特征 “三高一低” 三高----大量蛋白尿、高度水腫、 高膽固醇血癥 一低----低蛋白血癥,,腎病綜合征的實驗室診斷標準 ① 大量蛋白尿(尿蛋白 >3.5 g／24 h) ② 高膽固

8、醇( >7.77 mmol／L) ③ 高度水腫 ④ 低蛋白血癥(血清白蛋白 < 30 g／L),1. 嚴某 25歲，主訴停經 8月余，下肢水腫1周，發(fā)現血壓高 5小時 2. G2P1 產檢7次 正常。以往無高血壓及腎病史。其母有高血壓史 3. 入院 (某中醫(yī)院) 時 BP 160/110mmHg P 91 R 19 Wt 59kg 心肺聽診正常， 肝脾未捫及，

9、 有移動性濁音, 水腫 4. ?？茩z查 : 宮高 29cm 腹圍84cm LoA 胎心152 無宮縮,病 情 介 紹,,,,,,5. 尿比重 1. 030 尿蛋白+++ Hb 96g/L HCT 37% pt 76×109 / L B超: 宮內單活胎 LoA 胎盤Ⅰ°腹腔液暗區(qū) 5.4×4.6 cm 心電圖正常， 肝腎功能凝血功能未

10、出報告,病 情 介 紹,6. 入院診斷 : 早發(fā)型重度子癇前期（腎病綜合型） HeLLP綜合征？ G2P1宮孕內333 W LoA 活胎 FGR？ 輕度貧血,病 情 介 紹,1. 2

11、5%硫酸鎂 40ml + 5%葡萄糖 500ml 靜滴 安定 5mg 頓服 地塞米松10mg 肌注 胎心監(jiān)護 NST ( －) 輸氧,治 療 經 過,2. 入院后3小時35分感 頭痛、頸脹、腰脹 BP 180/120mmHg , 硝苯地平10mg 口服

12、 3. 入院后1小時出現 腹脹、嘔吐 BP 140/90mmHg 尿600ml 清亮 E4A，CO2CP，Bs 正常 膽固醇 7．90 mmol／L總蛋白 70 g/ L 白蛋白 29g / L 膽紅素 25 umol / L AST﹙天冬氨酸轉氨酶﹚112 IU / L LDH ﹙乳酸脫氫酶﹚ 890 IU / L

13、 APTT ﹙活化部分凝血活酶﹚ 20 s Fib 1.074g / L Hb 88 g / L pt 60 ×109 / L 4. 入院后8小時訴持續(xù)性上腹疼痛，尿100ml 濃茶色. 入院后9小時在連硬外麻下剖宮產,治 療 經 過,5. 手術 術中腹腔淡黃色腹水400ml ，新生兒 1.4 kg　　APgar １評分４分

14、 ２評分６分　術中出血300+ml,術中滲血多 腹腔放置引流，血尿80ml BP125/79mmHg 6. 術后腹部敷料及被褥浸濕，估計100+ml BP 130--110/ 90--76mmHg P 140—145 R 26—28 煩躁不安、面色蒼白、意識模糊、子宮收縮好、 陰道出血約 370ml, 不凝 Hb 3.8 g / L pt

15、40 ×109 / L 立即合血并快速雙管輸液、地塞米松、病危 轉院 累計出血770+ml,治 療 經 過,7. 轉院后經過 65 分鐘到某二甲醫(yī)院急診室，BP 148/90mmHg，內外科會診 ，55分鐘后轉入病房。 中心靜脈插管、氣管插管。輸液、濃紅、凝血因子

16、 APTT ﹙ 部分活化凝血活酶﹚ 59 s PT﹙凝血活酶時間﹚36 s TT ﹙凝血酶時間﹚ 38 s Fib﹙纖維蛋白原﹚ 0.67g/ L 入院后2小時BP 138/60mmHg 心率132次/分，氣囊輔助呼吸 26次/分，腹部傷口活動性出血，不凝，腹膨隆，移動性濁 音(+) 床旁B超:腹腔游離液體已達肝脾緣下,治 療 經

17、 過,剖腹探查腹腔積血1200ml ， 子宮底臍上1指，軟。 拆除剖宮產切口縫線，宮腔積血300ml ，無胎盤胎膜殘留， 切口無裂傷。 行腹腔積血清除術、子宮背帶式縫合。手術出血980+ml 共輸5%葡萄糖1000ml ，10%葡萄糖1000ml ， 林格氏1000ml 輸濃紅18u ， 血漿400ml ， 血小板4 u ， 纖維蛋白原

18、 1.5 g,治 療 經 過,術后神智不清 BP 40/0mmHg ， 心率162次/分 ，帶呼吸機 轉入ICU, 無尿 術后21小時死亡 拒絕尸解,治 療 經 過,病 情 特 點　1. 經產婦停經 8月余，下肢水腫1周，發(fā)現血壓高 5小時入院?！　∪朐汉箢^痛，頸脹嘔吐，持續(xù)性上腹疼痛 2. BP 160/110mmHg，宮高 29cm 胎心好 ，無宮縮，腹部有移動

19、 性濁音,3. 尿蛋白+++　 Hb 96g/L　 88 g / L　 　3.8 g / L 　　 pt 76×109 / L →60 ×109 / L 　40 ×109 / L 　　膽固醇 7.90 mmol／L ,白蛋白 29g / L, AST 112 IU / L 　　　LDH 890IU/L, 膽紅素 25 umol / L,　Fib 1.074g /

20、L 　0.67g/ L 　　　　　　 　　APTT 、 PT 、 TT、 Fib全部異常 4. 入院９小時剖宮產,新生兒 1.4 kg APgar １評分４分，術中滲 血多，術后累計出血770+ml ，轉院,,,,,5. 因內出血剖腹探查腹腔積血1200ml，宮腔積血300ml ， 無胎盤胎膜殘留手術出血980+ml。術后無尿，21小時死亡 6. 累計出血3200ml ，輸晶體液

21、3000ml，輸濃紅18u ， 血漿 400ml ，血小板4 u ，纖維蛋白原 1.5 g 尿量780ml /9° 無尿,,討論重點 死亡診斷 經驗教訓,,,早發(fā)型重度子癇前期（腎病綜合型） 　　　　 HeLLP綜合征 產后出血 DIC

22、 G2P2宮孕內333W LoA已分娩 FGR 　　　　 新生兒重度窒息　　　 失血性貧血,死 亡 診 斷,HeLLP綜合征 DIC 多器官功能衰竭 (血液﹑腦﹑腎 ),死 因,早發(fā)型重度子癇前期（腎病綜合型）

23、 已婚生育年齡婦女， 停經8月余 ，產檢7次 正常。 以往無高血壓及腎病史。 其母有高血壓史 孕333W, 雙下肢水腫，頭痛頸脹嘔吐，持續(xù)性上腹疼痛 血壓160/110mmHg 三高一低 水腫+ + + + 有移動性濁

24、音 尿蛋 白+++　 總膽醇 7 .90 umol / L 白蛋白 29g / L,,,,死 亡 診 斷 及 依 據,HeLLP綜合征 妊高征并出現上腹疼痛，頭痛，嘔吐，尿100ml 濃茶色 →血尿。 AST 112 IU / L ，LDH 890 IU / L，膽紅素 25 umol / L pt 76

25、5;109 / L →60 ×109 / L 40 ×109 / L,,,死 亡 診 斷 及 依 據,,產后出血 DIC 累計出血 3200ml 左右 血液不凝 凝血功能異常

26、 ﹙APTT 、 PT 、 TT、 Fib Pt﹚,死 亡 診 斷 及 依 據,,,,1. 重度子癇前期的治療不規(guī)范 2. 病情分析不夠，延續(xù)了HeLLP綜合征DIC早期診治 3. 終止妊娠不夠積極 3. 對血色素下降原因分析不夠

27、 4. 輸血成分不妥 5. 綠色通道不暢通 6. 剖腹探查時的術式針對性不強 7. 未進一步完善相關檢測,經 驗 教 訓,此病人僅用硫酸鎂10g 硫酸鎂

28、是首選 主要止抽搐 而不是降血壓 指征 控制子癎抽搐及防止再抽搐 預防重度PIH發(fā)展成子癎 硫酸鎂總量 25g / d,1.重

29、度子癇前期的治療不規(guī)范,表現之一,,,,,推薦用法一 適合于輕度子癇前期 5% 葡萄糖液 500ml 25% 硫酸鎂 60ml 2g / 1° 靜滴 8°完 25% 硫酸鎂20ml 肌注 輸完液后 6°,,,,,,,,,,推薦用法二 適合于重度子癇前

30、期或子癇 25% 硫酸鎂 20ml 不少于5′～10′ 5% 葡萄糖 20ml 靜注 或 5% 葡萄糖 100 ml 25%硫酸鎂 20 ml 靜滴 30′ 5% 葡萄糖液 500ml 25%

31、硫酸鎂 60ml 2g/1° 靜滴 8°完 25% 硫酸鎂 20ml 2 %利多卡因 2ml 肌注 此病人應選用此方案,,,,

32、,,,,,,,,,副作用 母 胎兒 新生兒發(fā)熱、頭痛、煩躁、無力 NST無反應 低血鈣、高血鎂癥 子宮張力下降、產程延長 胎心變異減少 呼吸抑制，肌張力下降產后出血 胎心基線下降

33、 低Apgar評分,,,,降壓,指征,,? 血壓急驟升高（ ＞ 160 / 110 mmHg）,,? 用硫酸鎂后舒張壓 ＞100mmHg,,? MAP ＞ 140 mmHg,,? 妊娠前高血壓已用降壓藥,,,,,有應用降壓藥的臨界點, 但不是絕對的 1. 對有并發(fā)癥的患者BP﹥140／90mmHg ,就可應用降壓藥 2. 特別強調穩(wěn)步有效控

34、制血壓，既要降壓，減少孕婦心腦 血管意外；又要避免因降壓而影響到臟器血液灌注， 特別是胎盤血液灌注，導致胎兒缺氧 每次降壓幅度不能超過２０％ 3. 以往比較重視舒張壓的控制,但事事實上收縮壓的波動 更易誘發(fā)腦血管意外,故應同樣重視收縮壓的變化,降壓藥的選擇　　　1. 口服降壓藥不能控制到目標血壓時或病情嚴重 應選

35、用靜脈給藥　　 2. αβ受體阻滯劑: 拉貝洛爾 鈣拮抗劑: 佩爾地平,心痛定 周圍血管擴張藥: 酚妥拉明，硝酸甘油,　硝普鈉 　　　　　　　　　　　　　　　肼苯達嗪 血管緊張素轉換酶抑制劑: 　巰甲丙脯酸,降壓藥選擇 酚妥拉明 (立其丁) α受體阻滯劑，有解除血管痙攣及舒張血管的作用----小A擴張，降

36、低血壓，不影響宮縮 有興奮心臟作用，可使心臟后負荷↓，疑有心衰或有心衰者 更適宜 5%GS 250 ml 酚妥拉明 10—20mg 靜滴,,降壓藥選擇 硝普鈉,,強有力的A、V血管擴張劑，有效地↓ 心臟前后負荷，同時 解除冠狀動脈的

37、痙攣，減輕心肌缺血 其代謝產物（氰化物）對胎嬰兒有毒性作用 ，對光敏感 密切注意 BP 24°<100mg 產前用藥<24° 產后用藥<5天,,,,,5%GS 500ml硝普鈉 25mg,,靜滴,降壓藥選擇 硝酸甘油

38、 擴張心血管平滑肌 ， ↓心臟 前后負荷 --- ↑ 心排出量 禁用----青光眼、顱內高壓、嚴重貧血 5%GS 250ml 硝酸甘油 20mg 靜滴,,降壓藥選擇 硝苯地平(心痛定) 鈣離子通道拮

39、抗劑，對血管平滑肌的作用>對子宮平滑肌的松弛 作用 心悸、頭痛，潮熱、心動過速，抑制宮縮 與硫酸酸鎂有協(xié)同作用---Bp↓ 10—20mg 4--8° 24°總量<60mg,降壓藥選擇

40、 拉貝洛爾（柳安芐心定） ?、?腎上腺素能受體抑制劑 ，直接作用于血管，不影響子 宮胎盤血流，可使胎心↑ 長期使用可導致某些器官發(fā)育 遲緩5%GS 500ml柳安芐心定 100mg 靜滴 20--30 滴/分×5天改100mg Po Bid,,該病人降壓藥的選擇及用藥途徑不妥 入院時BP 160/

41、110mmHg，入院后3小時35分病情 加重-----出現頭痛、頸脹等顱高壓癥狀， BP 180/120mmHg， 此時僅用硝苯地平10mg 口服是 遠遠不夠的。應該靜脈滴注拉貝洛爾或酚妥拉明 甚至用硝普鈉，以到達快速有效穩(wěn)步降壓效果,表現之二,1.重度子癇前期的治療不規(guī)范,,,,,現在對擴容基本持否定態(tài)度

42、 適應癥 HCT>35% 尿少或比重>1.020 全血粘度比 >3.6 血槳粘度比>1.6 中心靜脈壓低 晶體-----生理鹽水

43、 5%G S 膠體---- 低右 血槳 白蛋白 全血 代血槳 滲透性擴容劑---- 5%蘇打 甘露醇,未選用白蛋白擴容 白蛋白 29g / L 尿比重 1. 030 HC

44、T 37% 心肺正常，無擴容禁忌癥 25%白蛋白100ml可擴充血容量450ml,教訓之三,1.重度子癇前期的治療不規(guī)范,,,,,,,,利尿指征 ? 心衰肺水腫 ? 腎衰

45、 ? 或嚴重水腫,,,,,,,,利尿劑選擇 速尿 抑制Na+、Cl ˉ 再吸收，促進 Na+、Clˉ的排出，影響腎臟 髓質高滲透壓的形成 ，干擾尿的濃縮過程靜注 2′～5′開始 作用， 1/2°～1°高峰 ，維持 4°～6°

46、 20mg 麥入 4°～6°可重復運用 尤其適合疑心衰或已有心衰者，注意補鉀,,,,,,,,利尿劑選擇 20%甘露醇 高滲透性利尿劑，由腎小球濾過，極少由腎小管再吸收， 排出時帶走大量水分 有心衰肺水腫時禁用，腎肝功能不全者慎用 20 % 甘露醇 250 ml

47、 靜滴 （20′完）,,,,,,此病人利尿不及時 該病人在入院后3小時35分有頭痛、頸脹， 表明已有顱高壓，而且水腫嚴重，應在輸白蛋白同時 選用速尿利劑,表現之四,1.重度子癇前期的治療不規(guī)范,,,,,終止妊娠1. 終妊時機的觀點 ∨ 50～60年代，條件限制, 保守治療至37周以上，

48、 但發(fā)現預后不好 ∨ 80年代，積極控制病情后24～48小時 終止妊娠， 但對妊周較小的圍產兒存活率較低 ∨ 90年代末，對遠離足月（即28～30周以前發(fā)?。┑?重癥PIH患者行保守治療，以提高圍產兒存活率 但必需嚴格選擇病人 ? 一定在三級醫(yī)院,可

49、以嚴密監(jiān)測母兒狀態(tài),一旦有 危險可立即終止妊娠 ? 有NICU , 使1500g以下的早產兒有存活機會,,,,2. 有下列情況之一，應終止妊娠 ? 子癇前期，孕周 32～34 W，經積極治療24--48° 仍無好轉 ? 子癇抽搐后2 ° ? 眼底出血或視網膜剝離 ? 少尿或無尿，或出現

50、黃疸,,,3.下列情況之一，應連續(xù)硬膜外麻 醉下剖宮產 ? 子癇抽搐控制后或反復抽搐者 ? 孕周＞32，引產失敗 ? 病情惡化，短期內不能陰道分娩者 ? 腎功能不全 ? 胎盤功能明顯↓或已有胎兒宮內窘迫者,,

51、,,,,2.延續(xù)了HeLLP綜合征DIC早期診治,HeLLP綜合征診斷明確,,,,,HeLLP 綜合征 支持點 不支持點 1. 孕晚期，重度子癇前期 無溶血化驗依據 2. pt 7.6 ×109 / L →60 40

52、 3. 持續(xù)性上腹疼痛 4. AST 112 IU/L ，LDH 890 IU / L 5. 血清膽紅素 25 umol /L,,,,有關HeLLP綜合征 √ HeLLP綜合征發(fā)病率約為 10 ％，妊娠 28~40 周常見。 常與子癇前期 、子癇同時發(fā)生。80%有子癇前期 的表現， 20 %無此表現√ 孕產婦死亡率24% ，主要死因為凝血功能障礙、胎盤早剝、

53、 肝破裂、急性腎衰 圍生兒死亡率10.60 -- 40%主要死因為宮內缺氧、胎盤早剝 √ 溶血是重要指標，但不是必備條件，(與發(fā)病到終止妊娠時間有 關，可能因病程短還未達到明顯溶血階段 )√ 一旦診斷明確，及時對癥處理及積極終止妊娠， 分娩方式以剖宮產為宜,DIC的診斷也明確

54、 有重度子癇前期、HeLLP綜合征、產后出血 血液不凝，出血多 Pt﹑APTT 、PT、 TT 、Fib均明顯異常,,,,,凝血因子補充不夠 該病人已有 HeLLP綜合癥，補充凝血因子尤其是冰凍血漿可減少毒素、免疫復合物、血小板等聚集抑制因子對孕婦的損害， 降低血液 粘稠度。 該

55、病人纖維蛋白 1.074g/L降為0.67g/L，Pt﹑APTT 、PT、 TT 、Fib均明顯異常，僅補充血漿400ml和血小板4u﹑纖維蛋白原 1.5 g是不夠的。建議量是血漿 800ml，纖維蛋白原4--6g (補充200 ml 血漿可提升0.01g 纖維蛋白原) (補充2g 纖維蛋白原可提升1g /L 纖維蛋白原),激素運用不

56、夠 腎上腺皮質激素可改善血小板計數、乳酸脫氫酶、肝功能等各 項指標 該病人僅用了地塞米松10mg肌注 無論是用量或用藥途徑都不當 建議量是地塞米松20mg 靜脈

57、 尤其是產后要維持 5mg 一日一次,終止妊娠不積極 HeLLP綜合征有下列情況時應立即終止妊娠 孕周＞32或胎肺已成熟

58、 胎兒窘迫 先兆肝破裂 病情惡化,,,,,該病人在入院后9小時才剖宮產 該病人入院時早發(fā)型重度子癇前期（腎病綜合型）入院后1小時出現 腹脹、嘔吐 BP 140/90mmHg 化驗: AST 112 IU / L ，LDH890 IU / L

59、，膽紅素 25 umol / L， Pt 76 ×109 / L 降為 60 ×109 / L HeLLP綜合癥已十分明確，應在及時補充凝血因子、 有效解痙降壓同時積極終止妊娠,,,3.終止妊娠不夠積極,,,Hb 9.6g/L →8.8g/L → 3.8g/L pt 76 ×109 / L 40 ×109 / L

60、 當時有記錄的失血量僅為 300 + ml (術時) 100 + ml (腹部敷料浸濕) 770 + ml 陰道出血約 370ml 分析原因 失血量統(tǒng)計不準

61、 DIC,,,,4.對血色素下降原因分析不夠,,,血漿少了， 5%葡萄糖不妥 累計出血 3000 + ml 已超過總血量的 60 % Hb 3.8 g/ L APTT 、PT、 TT 、Fib Pt 均明顯異常 晶體液膠體液血液制品的比例應是 3 : 1: 2

62、 濃紅與血漿的比例應是 5個濃紅 : 2個血漿 而該病人輸18個濃紅，僅輸血漿400ml ， 血小板4 u ， 纖維蛋白原 1.5 g 輸晶體液4000ml， (5%葡萄糖1000ml 10%葡萄糖1000ml 林格氏液2000ml ) 5%葡萄糖會很快分布到細胞內間隙

63、， 選用不當。應選用乳酸林格氏液或5%葡萄糖鹽水或碳酸氫 鈉液,5.輸血成分不妥,,,,,該危重病人65 分鐘才到某二甲醫(yī)院急診室 在急診室又滯留55分鐘才轉入病房 2個小時的寶貴時間對一個生命垂危的孕婦 顯得尤為重要,6.綠色通道不暢通

64、,出血原因是HeLLP綜合征DiC所致，當務之急是 盡快補充凝血因子，保護重要臟器功能。若 DiC得不 到糾正，一切都是徒勞 此病人雖然剖腹探查做了腹腔積血清除術、子宮背帶式縫 合、但仍不能解決根本問題，而且拆除了剖宮產切口縫 線，造成術時出血980ml，又增加了搶救難度,7.

65、剖腹探查時的術式針對性不強,√ 未做外周血涂片 ，了解是否有紅細胞損傷的證據----裂紅細胞、 小圓據紅細胞、盔形紅 細胞） √ 未做腎功能及心電圖檢查 √ 未做血氣分析 (動態(tài)了解酸堿平衡情況 ，判斷肺功能) 未做氧飽和度測定(了解 組織灌注情況 ),8.應進一步完善相關檢測,妊高征是妊娠期特有的疾病，是一種病因未最后確定的學說疾病，其病理生理涉及全身器官系統(tǒng)是一種系

66、統(tǒng)疾病。目前無特 效治療方法，是孕產婦婦死亡主要原因之一，圍生兒預后差 治療包括休息，鎮(zhèn)靜，解痙﹔有指征使用降壓藥物和利尿劑﹔ 一般不推薦擴容治療﹔ 適時終止妊娠。具體有 一般治療， 藥物治療，產科處理三 方面 妊高征孕婦的嚴重并發(fā)癥有: 腦血管意外﹑妊高征心臟病﹑胎盤 早剝﹑ HeLLP 綜合征﹑DIC﹑急性功能衰竭,小 結,,,,謝 謝 聆 聽