鼻咽鏡檢查

1、防感染 術后第二天開始應用含漱液 漱口，以保持局部清潔（術 后24h鼓勵病人說話，防止瘢 痕粘連）。對癥治療 可遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜、止 痛藥?？股?如為病灶性扁桃體炎患者， 術后應使用抗生素。,▲腺樣體肥大

2、腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁 中線處，為咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分。正常情況下，6~7歲時發(fā)育至最大，青 春期后逐漸萎縮，到成人則基本消失。若腺樣體增生肥大且引起相應癥狀者稱 腺樣體肥大（hypertrophy of adenoids）， 本病多發(fā)生在3~5歲兒童，常與慢性扁 桃體炎合并存在，成年人罕見。,病因與發(fā)病機制 鼻咽部及其毗鄰部位或腺樣體自身的炎癥反復刺激，使腺樣體發(fā)生病理性增生。 護理評估

3、◆健康史患兒多有慢性扁桃體炎反復發(fā)作史。,◆癥狀與體征局部癥狀 兒童鼻咽腔狹小，腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽、喉等處癥狀?！穸堪Y狀 咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)分泌性中耳炎，導致聽力減退和耳鳴，有時可引起化膿性中耳炎。,●鼻部癥狀 常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎、有鼻塞及流鼻涕等癥狀，說話帶閉塞性鼻音，睡覺時發(fā)出鼾聲?！裱省⒑砑跋潞粑腊Y狀 分泌物刺激呼吸道粘

4、膜，常引起陣咳，易并發(fā)氣管炎?！瘛跋贅芋w面容” 長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。,全身癥狀主要為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為：營養(yǎng)發(fā)育不良 反應遲鈍 注意力不集中 夜驚 磨牙 遺尿等癥狀,檢查患兒呈“腺樣體面容”，張口呼吸。咽部充血，硬腭高拱，常伴有

5、腭扁桃 體肥大。前鼻鏡檢查見鼻咽部紅色塊狀隆起， 觸診為柔軟的組織團塊，不易出血。鼻咽部X線側位拍片或CT掃描，有助 診斷。,護理問題感知改變 耳鳴、聽力下降，由咽鼓 管阻塞引起。清理呼吸道無效 與鼻阻塞、鼻腔分 泌物增多有關。自我形象紊亂 與腺樣體面容有關。睡眠形態(tài)紊亂 與夜間打鼾有關。

6、,護理措施 ●非手術治療 注意營養(yǎng) 預防感冒 鍛煉身體 提高機體免疫力 0.5~1%麻黃素滴鼻 減輕鼻塞癥狀,,●手術治療：腺樣體刮除術術前準備詢問病史和體格檢查，注意有無出血傾 向，測體溫、

7、脈搏、血壓。心肺透視、心電圖檢查及血、尿常規(guī)、 血小板計數(shù)及出凝血時間、肝功能、腎 功能(HAA、血糖、K+、Na+、Cl-)等檢查。保持口腔清潔，術前用含漱液漱口。術前晚遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。（全麻需）術前8h禁食水。術前1/2 h給適量阿托品及苯巴比妥肌注。,術后護理全麻術后取去枕平臥位，頭偏向一側。囑患者將口內(nèi)分泌物吐出，不要咽下， 以觀察有無活動性出血，全麻后如有 頻繁的吞咽動作，應立即通知醫(yī)生并 進行止血。

8、觀察病人生命體征變化，體溫如超過 38.5℃，予以物理降溫。,術后當日進冷流食（全麻清醒6h， 口內(nèi)無血性分泌物）次日可進溫熱半 流食。術后第二天開始用含漱液漱口，以 保持局部清潔。術后應使用抗生素治療，若患者進 食少，可給予支持治療。,◆鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)鼻咽部最常見的良性腫瘤常發(fā)生于10~25歲青年男性一般在25歲以后可能停止生長，故又名 “

9、男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”因其源于顱底，腫瘤生長擴張能力強， 又有兇猛的大出血，故臨床上雖屬良性， 但發(fā)展甚惡。 病因不明。,護理評估◆癥狀與體征出血 為一重要癥狀，常表現(xiàn)為鼻出血 或從口中吐血。由于反復大出血， 病人常有不同程度的貧血。鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔，始 為一側性，逐漸發(fā)展為雙側，常

10、 伴有流鼻涕，閉塞性鼻音，嗅覺 減退等。,其它壓迫癥狀（腫瘤侵入鄰近結構則出現(xiàn)相應癥狀） §腫瘤壓迫咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳鳴、 耳悶及聽力下降。 §腫瘤侵入眼眶，出現(xiàn)眼球突出，視 力下降。 §腫瘤侵入翼腭窩，出現(xiàn)面頰部隆起。 §腫瘤侵入顱內(nèi)壓迫神經(jīng)，引起劇烈 頭痛及其它腦神經(jīng)麻痹。,◆檢查前鼻鏡檢查：（收

11、縮下鼻甲后）可見 鼻腔后部粉紅色腫物。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部表面光滑、 圓形或分葉狀紅色 腫瘤，富有血管， 并覆有被膜。觸診：手指觸診可觸及堅韌、固定的 腫

12、物，易出血（臨床上盡量 避免該檢查）。,影像學檢查：CT和MRI檢查可進一步了 解腫瘤累及范圍，腫瘤的 基底部位及顱底骨質破壞 情況。數(shù)字減影血管造影 (DSA)可了解腫瘤的血供

13、 并可進行術前介入法血管 栓塞，以減少術中出血。此腫瘤極易出血且量較多，故一般不做 活檢。必要時可從鼻腔取活檢，以便填 塞止血(最后診斷有賴于術后病理檢查)。,護理問題恐懼 由鼻咽纖維血管瘤引起反復 大出血所致。舒適狀態(tài)改變 鼻塞及流涕，腫瘤 阻塞鼻腔所致。感

14、知改變 聽力下降，由腫瘤壓迫 咽鼓管所致。,護理措施 鼻咽纖維血管瘤的主要治療手段為手術治療。術前檢查常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血 糖、心電圖、胸部透視等全麻術前準備。保持口腔清潔，用含漱液漱口。術前8h禁食水，術前給予病人適當鎮(zhèn)靜 劑，使病人安睡。術前1/2h給適量阿托品及苯巴比妥肌注。,術后護理嚴密觀察病人血壓、脈搏及呼吸情況（予心電監(jiān)護、吸

15、氧）。做好口腔護理。觀察出血情況：耐心細致觀察和護理 病人，注意病人是否有出血情況和因 出血過多而引起的休克前期癥狀，出 現(xiàn)異常及時處理。,前、后鼻孔填塞12h后，如無鼻腔出血， 局部可滴用石蠟油，利于抽紗條時減 少出血，減輕病人痛苦。觀察鼻腔前端的后鼻孔紗球絲線是否 有松脫現(xiàn)象，口腔端絲線有無斷裂， 嚴防后鼻孔紗球脫落、堵塞咽喉而引 起窒息。術后囑病人定期隨訪檢查。,再 見,▲鼻咽癌

16、鼻咽癌（carcinoma of naspharynx）為我國高發(fā)惡性腫瘤之一在我國頭頸部惡性腫瘤中，鼻咽癌發(fā) 病率可占首位發(fā)病率以廣東省為最高，其次為廣西、 湖南、福建等?。▍^(qū)）40~60歲為高發(fā)年齡組，男性多于女性（約2~3:1）治療以放射治療為主，早期病例放療 后5年生存率可達60%~80%。,病因與發(fā)病機制：本病病因尚未明確， 可能與下列因素有關◆

17、遺傳因素 鼻咽癌病人具有種族易感性和家庭聚集現(xiàn)象?！舨《疽蛩谽B病毒在鼻咽癌發(fā)病中起著重要的作用。1966年首先從鼻咽癌病人血清中檢測到 EB病毒抗體，并且抗體滴度隨病情發(fā)展 而升高。從鼻咽癌活組織培養(yǎng)的淋巴母細胞中也 分離出EB病毒。,近年來應用分子雜交技術及多聚酶鏈 反應(PCR)技術檢測，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌活檢 組織中有EBV DNA，特異性病毒 mRNA或基因產(chǎn)物表達。目前EB病毒的研究已成為探

18、索鼻咽癌 病因學中一個重要方面。,◆環(huán)境因素據(jù)流行病學調(diào)查和動物實驗表明，鼻咽 癌的發(fā)生與多環(huán)烴類、亞硝胺類、微量 元素鎳等多種化學物質有關。鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中，微量元素 鎳含量較低發(fā)區(qū)高。鼻咽癌病人頭發(fā)中鎳含量亦高。動物實驗證實鎳可以促進亞硝胺誘發(fā)鼻 咽癌。動物實驗發(fā)現(xiàn)，VA缺乏和性激素失調(diào)， 也可改變粘膜對致癌物的敏感性。,護理評估◆健康史 患病前健康狀況 生活習慣 居住環(huán)境

19、 家庭健康狀況 有無慢性鼻、咽、喉部疾病史。,◆癥狀與體征出血本病早期即有易出血傾向，最常見者為 吸鼻后痰中帶血或擤出血性鼻涕（時有時 無，多不引起重視）出血量較多時，病變常已進入晚期。鼻部和耳部癥狀瘤體增大可阻塞后鼻孔，出現(xiàn)單側鼻塞。 瘤體不斷增大時，則出現(xiàn)雙側鼻塞。腫瘤阻塞或壓迫咽鼓管咽口，引起耳鳴、 耳悶塞感及聽力減退，或伴有鼓室積液， 臨床上易誤診為分泌性中耳炎。,頭痛及腦神經(jīng)癥狀腫瘤經(jīng)咽隱

20、窩由破裂孔進入顱內(nèi)，常可 侵犯第V及第VI腦神經(jīng)，然后累及第IV、 III、II腦神經(jīng)。出現(xiàn)頭痛、面部麻木、 眼球外展受限、上瞼下垂、復視等腦神 經(jīng)受侵犯癥狀。腫大的腫瘤直接侵犯或轉移淋巴結壓迫 均可引起第IX、X、XI、XII腦神經(jīng)受損。 出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、吞咽困難、 伸舌偏斜等癥狀。,頸淋巴結腫大鼻咽癌早期即可向頸淋巴結轉移，這是 本病重要臨床特征之一。頸深淋巴結上 群最先受累。有時頸部出現(xiàn)轉移性腫

21、塊為其發(fā)癥狀（占60%）。頸淋巴結轉移灶多位于同側，位于乳突 尖部的前下方，質硬、界限不清、表面 不平，活動度差。無壓痛，呈進行性腫 大。,遠處轉移晚期可出現(xiàn)肺、肝、骨骼等遠處轉移。 ◆社會及心理因素鼻咽癌所在部位深而隱蔽，早期癥 狀僅為少量鼻出血，患者常不予注意。 隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)鄰近器官的癥狀 時，患者多不在本專科就診，故誤診 率極高。,當出現(xiàn)頭痛、腦神經(jīng)侵犯癥狀時，疾病 已至晚期。少數(shù)患者腫瘤為粘膜下

22、生長，給活檢帶 來許多困難。反復多次的活檢不僅給患 者造成極大的痛苦，而且遲遲不能明確 診斷，給患者增加很大的精神壓力。一旦明確診斷，多數(shù)患者總有不同程度 的恐懼心理。,◆輔助檢查鼻咽鏡檢查 間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡檢查早期僅見粘膜粗糙不平，并有小結節(jié)及肉芽樣腫物（腫物為粘膜下生長可僅見咽隱窩飽滿）。腫瘤發(fā)展后可呈菜花狀、結節(jié)狀或潰瘍狀。好發(fā)于鼻咽頂后壁或咽隱窩，易出血。,細胞學檢查

23、 鼻咽病變處分泌物做涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)脫落的癌細胞，有助于診斷。影像學檢查 攝顱底X線平片或CT掃描檢查，了解腫瘤大小、范圍、顱底破壞及頸淋巴結轉移等情況。,EB病毒抗體測定鼻咽癌患者血清EB病毒抗體滴度較高， 因此，EB病毒殼抗原——免疫球蛋白 A(EBV-VCA-IgA)抗體測定已成為鼻咽 癌診斷、普查和隨防監(jiān)視的重要手段。目前還開展了EB病毒核抗原——免疫球 蛋白A(EBV-NA-IgA)、EB

24、病毒早期抗 原免疫球蛋白A(EBV-EA-IgA)、EB病毒 特異性DNA酶(EBV-Specific Dnase)抗體 的檢測。,頸部觸診頸上深部可觸及質硬、活動度差或不活 動，無痛性腫大淋巴結?；顧z鼻咽活檢是確診鼻咽癌的診據(jù)。盡可能做鼻咽部原發(fā)灶的活檢。一次活 檢陰性不能否定鼻咽癌的存在。少許病 例需多次活檢才能明確診斷。必要時可施行頸部轉移淋巴結的穿刺抽 吸活檢或切除活檢以協(xié)助診斷。,護理問題出血傾

25、向 由腫瘤組織破潰或侵犯血管 所致。疼痛 頭痛，因腫瘤侵犯顱內(nèi)引起?？謶?因鼻咽癌劇烈頭痛所致。焦慮 對鼻咽癌治療預后擔心。自我形象紊亂 與頸部包塊、復視、上 瞼下垂等有關。感知改變 聽力下降，與腫瘤阻塞咽鼓 管有關。,護理措施治療原則：由于鼻咽癌多為低分化

26、鱗癌，因此放射 治療為首選。常采用60鈷或直線加速器高 能放療。放療后5年生存率為45%左右， 局部復發(fā)與轉移是主要死亡原因。在放療期間可配合中醫(yī)中藥及免疫治療， 以提高放療敏感性，減輕放療并發(fā)癥。對放療不敏感、放療后頸部轉移的淋巴 結仍未消退者可用手術療法。對晚期病例、放療后復發(fā)或遠處轉移者， 可采用化療。,護理：◆心理護理主動關心病人，鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病?！舾纳茽I養(yǎng)狀態(tài)，增強全身免疫功能和抵抗力。,◆

27、止血少量出血不必特殊處理。大出血者予以止血劑或施行鼻腔填 塞或血管結扎等措施。失血嚴重者需做好輸血準備。 ◆頭痛遵醫(yī)囑予以止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。多數(shù)患者經(jīng)放射治療后頭痛能明顯減輕或消失。,◆放療反應護理放療病人惡心、脫發(fā)、渾身無力，應 給予易消化之半流質飲食支持治療?？谇幻訝€、咽干者做好口腔護理局部皮膚紅，涂抗生素油膏予以保護?！魧颊哌M行科普教育，使患者了解鼻咽癌的有關知識，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心?！舳ㄆ陂T診就診隨訪

28、。,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 概念：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）為一種睡眠障礙性疾病。,一般指成人在夜間7h的睡眠中，經(jīng)鼻或經(jīng)口的呼吸氣流發(fā)生周期性中斷30次以上。每次氣流中斷時間為成人10s以上，兒童20s以上或呼吸暫停指數(shù)（apnea index, AI）（既每小時呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5并伴有血氧飽和度下降第一系列病理生理改變,病因與發(fā)病機制正

29、常呼吸時，外界空氣進入肺泡進行氣體交換。此種氣體交換的關鍵是喉以上的上呼吸道能夠使氣流通暢地進入氣管、支氣管。如果由于某種原因使這段氣流受阻，就可出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停。,引起OSAS的常見因素為：◆上呼吸道狹窄或阻塞喉上方有3個部位容易發(fā)生狹窄和阻塞，即：鼻和鼻咽，口咽和軟腭，以及舌根部（亦可見到喉咽部狹窄所致者）。鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃體肥大、腺樣體肥大、鼻咽部腫瘤、懸雍垂過長、舌體肥大、頜骨畸形及[頸椎畸形]等常引起O

30、SAS。,◆肥胖也是OSAS常見原因，肥胖者可能由于舌體肥厚，且軟腭、懸雍垂和咽壁有過多的脂肪沉積，易致氣道堵塞。肺的體積明顯減少，從而產(chǎn)生肥胖性肺換氣不足綜合征。從而導致OSAS。,◆內(nèi)分泌紊亂如女性絕經(jīng)期后的內(nèi)分泌失調(diào)。肢端肥大癥導致的舌體肥大。甲狀腺功能減退引起的粘液水腫等。 ◆老年因素老年期因肌肉松弛，張力減退導致的咽壁塌陷、松馳導致OSAS。,病理生理：睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導致動脈血氧 分壓下降，血C

31、O2分壓上升，pH下降→ 呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩燥 不安等癥狀，嚴重者發(fā)生呼吸驟停。OSAS發(fā)作時，缺氧刺激交感神經(jīng)興奮， 小A收縮，血液回流量及心輸出量增加。 肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺A壓升高 使右心負擔加重，全身動脈壓升高又加 重左心負擔。長期心臟負擔過重導致心力衰竭。,OSAS發(fā)作導致的低氧血癥和高碳酸 血癥可刺激腎上腺髓質大量釋放兒茶 酚胺，使血壓升高，心跳加快，甚至 出