骶管囊腫 ppt課件

1、骶管囊腫---概念及治療,白勝輝,脊髓結(jié)構(gòu),骶管囊腫是指發(fā)生于骶管內(nèi)的囊性病變，命名及分類較混亂,如骶骨脊膜囊腫、TARL OV囊腫(神經(jīng)根周圍囊腫)、骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫、骶管內(nèi)硬膜外囊腫、骶管滑膜囊腫等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是先天性的硬膜憩室或蛛網(wǎng)膜疝,是硬膜的一種先天性缺陷。根據(jù)囊腫內(nèi)是否有神經(jīng)纖維或細(xì)胞,可將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型兩種類型。,概念,骶管囊腫,臨床癥狀以骶管內(nèi)神經(jīng)受壓表現(xiàn)為主,囊腫與硬膜囊一般有交通孔。交通孔為瓣膜樣。

2、對(duì)骶管囊腫的研究最早見于1938年TARLOV［1］在30 例尸體解剖中首次發(fā)現(xiàn)了骶神經(jīng)根囊腫，1972年片岡治［2］將其統(tǒng)稱為骶神經(jīng)根囊腫。第二類是蛛網(wǎng)膜囊腫,由蛛網(wǎng)膜包繞腦脊液開成袋狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成。臨床上常誤診為腰椎間盤突出、椎管狹窄或腫瘤等 。 也有人狹義認(rèn)為骶管囊腫屬于硬脊膜囊腫，起源于脊髓被膜，故用“椎管內(nèi)脊膜囊腫”來總稱這類疾病。,,由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，特別是MRI的應(yīng)用，對(duì)本病的診斷率明顯提高。骶神經(jīng)根

3、囊腫的臨床發(fā)病率約1％～4.6％，該病往往累及骶2～3神經(jīng)后支或背側(cè)神經(jīng)節(jié)，MRI和椎管造影可以明確其部位和大小，其中70％為無癥狀者，患者可出現(xiàn)下腰痛、坐骨神經(jīng)痛或大小便功能障礙以及骶尾部會(huì)陰區(qū)麻木不適，僅有1/5的患者需要手術(shù)干預(yù)［7］。自從核磁共振檢查在臨床上廣泛應(yīng)用以來，骶管囊腫的發(fā)現(xiàn)率愈來愈高，引起患者極大的顧慮。,發(fā)病率,Goyal[9]等提出椎管內(nèi)囊腫的新分類方法，將椎管內(nèi)囊腫分為5類:(1)神經(jīng)周圍囊腫及神經(jīng)根憩室--

4、--位于后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)鞘（Tarlov囊腫）。(2)神經(jīng)根袖擴(kuò)張----神經(jīng)節(jié)近側(cè)的蛛網(wǎng)膜腔擴(kuò)大。(3)硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫----硬膜內(nèi)或硬膜的蛛網(wǎng)膜囊袋。(4)硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫----經(jīng)硬膜缺損的蛛網(wǎng)膜疝。(5)創(chuàng)傷性神經(jīng)根囊腫----軟脊膜撕裂后的腦脊液積聚。,分型,Nabors[10]等將脊膜囊腫分為3類:Ⅰ型無神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫。Ⅱ型 有神經(jīng)纖維的硬膜外脊膜囊腫(即Tarlov囊腫)。Ⅲ型 即硬膜內(nèi)脊膜囊腫

5、,也有人建議把骶管囊腫分為二型：根據(jù)囊腫內(nèi)是否有神經(jīng)纖維或細(xì)胞,可將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型兩種類型，單純型囊腫內(nèi)和壁上不含有神經(jīng)纖維或細(xì)胞，而神經(jīng)根型及Tarlov囊腫有神經(jīng)纖維穿行于囊腫內(nèi)或壁上。,不含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫患者多數(shù)無癥狀；25%的含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫患者有癥狀。骶管內(nèi)有支配鞍區(qū)、大腿背側(cè)、會(huì)陰區(qū)的感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，還有支配大小便的副交感神經(jīng)纖維，囊腫靠近頭端會(huì)壓迫坐骨神經(jīng)。故骶管囊腫臨床表現(xiàn)以

6、慢性下腰部、骶尾部、會(huì)陰部疼痛不適為主；還可伴有大腿背側(cè)疼痛、坐骨神經(jīng)痛、甚至神經(jīng)源性跛行。,發(fā)病機(jī)理,,骶管囊腫屬于硬脊膜囊腫，起源于脊髓被膜，故用“椎管內(nèi)脊膜囊腫”來總稱這類疾病。椎管內(nèi)脊膜囊腫多數(shù)被認(rèn)為是先天性的，也有部分是后天獲得的，各型的成因有所不同。不論何種原因，囊腫的形成總是由于其初期與蛛網(wǎng)膜下腔相通，腦脊液隨著動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)入，最終由于流出不暢或因液體靜水壓而逐漸擴(kuò)大。 [3],骶神經(jīng)根囊腫的發(fā)病機(jī)制尚無定論，TARLOV［

7、1］認(rèn)為與創(chuàng)傷有關(guān)，他認(rèn)為創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下隙出血，紅細(xì)胞蓄積，阻礙神經(jīng)外膜靜脈回流，引起蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)張，逐漸形成了囊腫。Paulsen [7]等人認(rèn)為：囊腫通過一個(gè)活瓣(閥門)與蛛網(wǎng)膜下隙相通，活瓣只允許腦脊液進(jìn)入，但腦脊液無法流出，這樣液體逐漸蓄積形成囊腫。BARTELS等［8］認(rèn)為先天性、創(chuàng)傷性、退行性和炎癥改變均可誘發(fā)本病。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是一種先天性或自發(fā)性硬膜憩室或蛛網(wǎng)膜疝，在腹壓增大或動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，腦脊液的壓力增高，腦脊液通過

8、蛛網(wǎng)膜薄弱處逐漸流入先天性缺陷的憩室而形成囊。,臨床表現(xiàn),骶神經(jīng)根囊腫多表現(xiàn)為腰骶部鈍痛，癥狀與體位的變換有關(guān)，由于囊腫多與蛛網(wǎng)膜下隙相通，站立時(shí)腦脊液可進(jìn)入囊腫內(nèi)，使囊腫擴(kuò)張，囊壁上的神經(jīng)纖維受到牽張和壓迫而癥狀加重。臥位囊腫內(nèi)腦脊液則可流出，囊腫體積縮小，其張力減低，從而減輕了對(duì)神經(jīng)根的擠壓牽拉，癥狀隨之減輕。一般上午輕下午重，站立或行走后癥狀加重，臥床休息癥狀可減輕。在久坐或站起來的過程中常有腰及下肢疼痛。,隨著年齡的增長(zhǎng)，囊腫也

9、逐漸增大，壓迫癥狀也隨之加重。常有間歇性跛行，臨床上常誤診為腰椎管狹窄癥。如骶神經(jīng)根受累，則表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)壓迫和刺激癥狀，以會(huì)陰部馬鞍區(qū)感覺異常為主，有的表現(xiàn)為排尿功能紊亂或性功能障礙、肛門燒灼樣疼痛，有的誤診為馬尾神經(jīng)瘤。臨床癥狀輕重與囊腫大小和壓迫程度有關(guān)。,X線檢查　　可以發(fā)現(xiàn)骶骨骨質(zhì)的侵蝕，主要表現(xiàn)為骶管擴(kuò)大，椎體后緣骨質(zhì)侵蝕呈扇狀花邊樣改變。有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在腰骶部先天性畸形如隱性脊柱裂、脊柱滑脫、脊柱后凸等。CT檢查

10、　　可清楚顯示骨質(zhì)破壞和占位病變，尤其對(duì)骶骨顯示清晰。,影像學(xué)檢查,MRI檢查 　　 是診斷椎管內(nèi)脊膜囊腫最可靠的檢查方法，囊腫呈長(zhǎng)條狀囊袋形、卵圓形和不規(guī)則形等，囊液信號(hào)與腦脊液信號(hào)相似，TlWI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。IB型位于骶管內(nèi)，與硬脊膜囊之間有脂肪相隔。Ⅱ型位于硬脊膜囊側(cè)方，囊內(nèi)有神經(jīng)根存在。,腰椎間盤突出癥　　椎管內(nèi)脊膜囊腫病程緩慢，臨床癥狀輕且不典型，臨床表現(xiàn)及體征與腰椎間盤突出有相似之處。骶管囊腫的特點(diǎn)：

11、囊腫為良性病變，生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀可有中間緩解期；癥狀特點(diǎn)是腰骶部疼痛、會(huì)陰部感覺減退、慢性過程；囊腫為膨脹性病變，脊柱X線平片可見病變區(qū)椎管腔擴(kuò)大，椎弓根變薄，椎弓根間距加寬；MRI可以明確進(jìn)行鑒別。,鑒別診斷,骶管內(nèi)腫瘤　 腫瘤多為實(shí)性腫瘤，MRI增強(qiáng)掃描可見腫瘤強(qiáng)化；Tarlov囊腫位于骶部硬脊膜外，呈大小不等多發(fā)囊性腫物，MRI增強(qiáng)掃描囊腫無強(qiáng)化。[3],一般來說，出現(xiàn)下列情況可行手術(shù)治療：腰腿疼或間歇性跛

12、行保守治療無效，影響正常生活或工作；腰腿疼伴下肢肌力、感覺減退；會(huì)陰部疼痛或感覺減退，大小便或性功能障礙。,手術(shù)適應(yīng)癥,保守治療　　 由于大多數(shù)骶神經(jīng)根囊腫(約70％)臨床癥狀較輕或無明確的神經(jīng)癥狀，可行保守治療，如物理治療及硬膜外藥物注射等。,手術(shù)治療　　骶椎板切除并囊腫切除術(shù)：VOYADZIS等［16］對(duì)10 例骶神經(jīng)根囊腫的患者施行此手術(shù)，70％的患者臨床癥狀緩解。 SU等［17］采用顯微外科的方法，把與囊腫

13、外壁粘連的神經(jīng)完全分離后，將囊腫全部切除。 SIQUEIRA［18］采用單純椎板減壓術(shù)，將囊腫切開，囊腫內(nèi)壁電凝燒灼攣縮后曠置；而對(duì)于囊腫＜1.5 cm且無放射性疼痛的患者療效較差。在國內(nèi)此手術(shù)應(yīng)用較普遍。,囊腫顯微手術(shù)切除并硬膜成型術(shù)：Caspar等報(bào)道此手術(shù)成功率為85％手術(shù)治療手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下操作，將囊腫壁修剪成型。用顯微剪刀銳性切除囊腫壁，不應(yīng)鈍性剝離，避免損傷神經(jīng)根，不要強(qiáng)求完整切除囊壁。手術(shù)應(yīng)找到腦脊液漏口，用