難治性呼衰有分析

1、病史摘要(例1),患者，女性，72歲，因胸悶伴乏力2天來診。血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.8×109/L，N% 82.4%。D-二聚體 20.97mg/L。cTNT 0.044ng/ml，NT-proBNP 2799pg/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治?吸氧)：PH 7.44，PaCO2 32mmHg，PaO2 115mmHg。心電圖無異常。胸片示兩肺少許炎癥陰影。肺動(dòng)脈CTA示兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。當(dāng)晚突發(fā)一過性意識(shí)障礙伴出冷汗、血壓下降及氧飽和度下降

2、，考慮肺栓塞加重，即給rt-PA(50mg)溶栓等治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收入院。,入院后治療(例1),入院后下肢彩超示患者右側(cè)腘靜脈及脛后靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈉5000IU q12h iH及華法林2.5mg qd p.o.抗凝治療，同時(shí)予抗感染、化痰及營養(yǎng)支持治療。入院第2天查凝血功能示：PT 11.3秒，INR 0.98。入院第5天行肺動(dòng)脈造影+下腔靜脈濾器植入術(shù)。低分子肝素用5天停藥。至入院第8天復(fù)查凝血功能：PT

3、 11.2秒，INR 0.97。之后逐步增加華法林劑量5mg/d×3d，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。至入院第20天查PT為13.9秒，INR為1.19，仍未達(dá)到治療目標(biāo)。,INR監(jiān)測(cè)情況(例1),,,,,達(dá)肝素鈉注射液5000IU iH q12h D1-D5NS 100ml+頭孢吡肟2g ivgtt bid D1-D13NS 10

4、0ml+泮托拉唑40mg ivgtt qd D1-D14NS 100ml+氨溴索針60mg ivgtt bid D1-NS 250ml+丹參多酚酸鹽0.2g ivgtt qd D1-D3NS 100ml+前列地爾10ug ivgtt qd D1-D115%GS 500ml+水溶性維生素0.5g+復(fù)方維生素2ml+KCl 1g

5、 ivgtt qd D2-D20,合并用藥1(例1),合并用藥2 (例1),5%GS 500ml+KCl 1g ivgtt qd D5-D8莫西沙星400mg ivgtt qd D13- 開塞露 20ml 肛塞 st D3、D4、D5、D6、D16-乳果糖口服溶液15ml po qd D4-D8，D11-麻仁軟膠囊 1.2g po qd

6、 D16-培哚普利片 4mg po qd D8-D10氨氯地平片 5mg po qd D11-,,討 論,患者華法林劑量不斷增加，但PT及INR未達(dá)標(biāo)的可能原因是什么？,對(duì)于肺動(dòng)脈血栓栓塞患者抗凝治療而言，華法林是最常用的抗凝藥物。一般認(rèn)為INR 達(dá)到2.0～2.5之間較為理想。該患者華法林劑量從2.5mg/d逐步增至10mg/d，而INR僅從0.98增至1.19，未能達(dá)到

7、理想目標(biāo)。其可能的原因有：① 患者存在華法林抵抗現(xiàn)象；② 患者存在影響華法林吸收、代謝的病理生理因素如腹瀉等；③ 患者的飲食中有影響華法林抗凝作用的因素；④ 患者合并用藥與華法林存在藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的相互作用，影響了華法林的療效；⑤ 華法林藥品質(zhì)量存在問題。,分析(例1),臨床藥師仔細(xì)查閱該患者的病史資料及醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)入院第2～20天靜脈給予復(fù)方維生素(諾維)2ml，每2ml復(fù)方維生素中含有2mg VitK1。而華法林通過抑制VitK1依

8、賴的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成發(fā)揮作用。 因而推測(cè)該患者華法林治療效果不佳的原因可能為：VitK1與華法林存在藥效學(xué)的拮抗作用。,分析(例1),建議及結(jié)果(例1),建議停用復(fù)方維生素結(jié)果第2天查 PT 18.7秒，INR 1.56第3天查 PT 25.2秒，INR 2.11將口服華法林減量為 2.5mg/d 出院,病史摘要(例2),患者，男性，85歲，退休教師。咳嗽咳痰40余年，時(shí)有發(fā)作，以冬春季節(jié)為主。20余年前開

9、始出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，5年來氣急有所加重，但仍能快步走平路1公里及爬5層樓梯不需中途休息，日常生活可自理。1周前受涼后咳嗽咳痰加重，痰為黃白痰，伴胸悶氣急，夜間不能平臥。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)頭孢呋辛抗感染、二羥丙茶堿平喘等治療后不能緩解。逐漸加重并出現(xiàn)全身水腫，口唇紫紺。當(dāng)時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?吸氧3L/min)：PH 7.29, PaCO2 79mmHg,PaO2 35mmHg,BE-b -9mmol/L。遂轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。急診室給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助

10、通氣。并于次日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。,既往史： 慢性鼻竇炎史50余年。糖尿病史10余年，高血壓病史10余年，慢性腎功能不全史6年。平時(shí)口服氨氯地平、纈沙坦血壓控制尚可。皮下注射胰島素控制血糖。50年前曾患肺結(jié)核，已治愈。3年前因肺部感染住院，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。吸煙史30年，2包/天，共60年包，已戒煙35年。飲酒史60余年，白酒1兩/天。,病史摘要(例2),體格檢查：氣管插管呼吸機(jī)支持通氣中。 T 36.5℃，BP 120/5

11、6mmHg，HR 90次/分，R：30次/分。神志淡漠，皮膚鞏膜無黃染，球結(jié)膜水腫?？诖綗o紫紺，顏面水腫，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中。兩肺呼吸音稍粗，可聞及少量濕啰音。心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。全身水腫。,病史摘要(例2),實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC 3.10×1012/L，Hb 100g/L，WBC 8.6×109/ L，

12、 N% 65.9%，PLT 300×109/L肝功能：基本正常腎功能：肌酐179μmol/L，尿素10.3mmol/L，尿酸598μmol/L D二聚體：0.96mg/L血電解質(zhì)：鈉143mmol/L，鉀3.7mmol/L，氯104mmol/L， 鈣1.9mmol/L，磷2.0mmol/L空腹血糖：6.1mmol/L,病史摘要(例2),入院診斷(例2),AECOPDⅡ型呼吸衰竭高血壓病

13、2型糖尿病慢性腎功能不全,1.吸氧(FiO2 0.55)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣(SIMV模式，IMV 15次/min， PSV 20cmH2O， PEEP 12cmH2O)2.鼻飼管，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D) 200ml q4h3.甲潑尼龍40mg+NS 20ml iv bid4.哌拉西林/他唑巴坦2.25g+NS 100ml ivgtt q8h 5.氨溴索30mg+NS 100ml ivgtt q8h

14、6.呋塞米20mg+NS 20ml iv bid7.咪達(dá)唑侖15mg/h微泵持續(xù)24h給藥,監(jiān)護(hù)室治療方案(例2),住院期間擇期行氣管切開。 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：SIMV模式，IMV 8～15次/min ，PSV 15～20cmH20，PEEP 6～12cmH20。 藥物治療方案基本不變，但咪達(dá)唑侖劑量逐漸加大，最高至20mg/h，持續(xù)24h微泵給藥。住院第11天，加用得普利麻（得普利麻50mg/h+咪達(dá)唑侖15

15、mg/h，持續(xù)24h微泵給藥）。,監(jiān)護(hù)治療方案(例2),住院期間患者意識(shí)不清肺部感染控制浮腫消退動(dòng)脈血?dú)夥治?機(jī)械通氣，F(xiàn)iO2 0.4)：PH 7.25，PaCO2 35mmHg，PaO2 97mmHg，BE-b -12mmol/L，SaO2% 99%臨床醫(yī)師認(rèn)為目前患者無撤機(jī)條件,監(jiān)護(hù)治療方案(例2),,討 論,醫(yī)生判斷患者不能撤機(jī)，我們還能從哪些方面入手促進(jìn)撤離呼吸機(jī)？,1.鎮(zhèn)靜劑 咪達(dá)唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌

16、松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，得普利麻是一種短效的全身麻醉藥。兩種藥物都有呼吸抑制作用。抑制呼吸中樞，使患者自主呼吸不足，若無呼吸機(jī)輔助通氣支持，導(dǎo)致PaCO2升高，造成停機(jī)困難。且用藥后患者意識(shí)不清，也不利于停機(jī)和咳嗽。,分析(例2),2.代謝性酸中毒 慢阻肺患者自主呼吸PaCO2較高，要求HCO3-增高來代償。目前患者血?dú)釶H偏酸，BE-b -12mmol/L。如果自主呼吸，酸血癥會(huì)加重，患者氣急也加重，造成撤機(jī)失敗。

17、 pH＝6.1+lg([HCO3-]/0.03PaCO2),分析(例2),建議及結(jié)果(例2),建議停用鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充碳酸氫鈉結(jié)果成功撤機(jī),病史摘要(例3),患者，男性，58歲，工人。3天前出現(xiàn)發(fā)熱伴咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性咽炎。給予左氧氟沙星0.5g+甲硝唑0.4g，每日1次，靜脈滴注2天，癥狀無明顯改善。后換用青霉素 640萬U+甲硝唑 0.4g，每日1次，靜脈滴注，用藥結(jié)束后回家途中（約15min左右）突感呼吸困難，立即被送

18、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。當(dāng)時(shí)體格檢查發(fā)現(xiàn)神志不清，HR 120bpm，BP 121/63mmHg。SaO2 80%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）： pH 7.12 ，PaCO2 80mmHg， PaO2 50mmHg 。一度出現(xiàn)過低血壓（80/60mmHg）。經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，多巴胺升壓處理后好轉(zhuǎn)。以急性咽炎，ARDS轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。,既往史：原發(fā)性高血壓病史10余年，平時(shí)口服福辛普利片（10mg，qd），血壓控制可。無疫區(qū)接觸史，

19、無煙酒等不良嗜好。體格檢查：氣管插管呼吸機(jī)支持通氣中。T 37℃，BP 120/40mmHg，HR 80次/分，R 20次/分。神清，精神佳，皮膚鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，略蒼白。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，兩肺呼吸音粗，可聞及較多濕啰音。心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，足背動(dòng)脈良好。,病史摘要(例3),實(shí)驗(yàn)室

20、檢查：血常規(guī)：RBC 3.66×1012/L，Hb 120g/L，WBC 16.6×109/L，N 88.9%，PLT 288×109/L肝功能：TB 6μmol/L， ALT 70U/L，AST 56U/L，TP 58g/L，ALB 36g/L，LDH 264U/L，γ-GT 130U/L腎功能：正常心電圖：竇性心動(dòng)過速、ST-T改變心肌酶譜：CTnT 0.29ng/ml，CK-MB mass

21、5.20ng/ml，肌紅蛋白130ng/mlD二聚體：0.77mg/L血電解質(zhì)：鈉145mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯114mmol/L胸部X線：兩肺滲出性病變,病史摘要(例3),入院診斷(例3),1.呼吸衰竭2.急性咽炎3.重癥肺炎4.原發(fā)性高血壓病,入院后治療方案(例3),1.氧療，機(jī)械通氣 2.美羅培南0.5g + NS100ml ivgtt q8h 3.氨溴索30mg + NS 100ml i

22、vgtt bid 次日停止氧療，停用呼吸機(jī)，自主呼吸空氣下動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.42，PaCO2 29mmHg，PaO2 91mmHg。遂拔出氣管插管。1min后患者即感胸悶氣急，呼吸困難，面色發(fā)紺，神志不清。聽診：吸氣相哮鳴音。指尖氧飽和度直線下降，心率增快至147次/分。立即給予重新氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣，2min后患者生命體征好轉(zhuǎn)，氧飽和度恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清。,,討 論,該患者呼吸衰竭的原因是什么？,分析(例3)

23、,從病理生理上 1.血?dú)夥治鲲@示PaCO2升高，PaO2降低，屬Ⅱ型呼衰，因此是通氣衰竭不是換氣衰竭，不考慮ARDS。 2.患者是大氣道阻塞。因?yàn)榛颊弑憩F(xiàn)為吸氣困難，吸氣相哮鳴音；氣管插管見效迅速；氣管插管拔管后立即惡化。,從藥理上 患者呼衰的最可能原因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)，即青霉素過敏導(dǎo)致喉頭水腫，肺炎可能是繼發(fā)性改變。因?yàn)楹粑щy發(fā)生于用藥后15min左右，時(shí)間上是吻合的。,分析(例3),建議禁用青霉素類藥

24、物靜脈滴注糖皮質(zhì)激素喉頭噴霧糖皮質(zhì)激素結(jié)果一周后成功拔管出院,建議及結(jié)果(例3),病史摘要(例4),患者，男性，86歲。因膽囊穿孔、腹膜炎行膽囊摘除術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣治療。并轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室。因不能及早撤機(jī)，行氣管切開術(shù)繼續(xù)機(jī)械通氣。患者住院期間反復(fù)肺部感染，曾用“頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢他啶、替考拉寧”等抗菌藥物治療。住院3個(gè)月不能撤機(jī)，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。 患者咳嗽咳痰20余年，

25、曾做肺功能FEV1/FVC為43%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比為46%，診斷為COPD。吸煙史30年，1.5包/天，共45年包，已戒煙20年。,病史摘要(例4),體格檢查：氣管切開呼吸機(jī)支持通氣中。T 37.5℃，BP 110/66mmHg，HR 85次/分，R：20次/分。體型消瘦，營養(yǎng)不良。神志清晰，皮膚鞏膜無黃染，球結(jié)膜無水腫?？诖綗o紫紺，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中。桶狀胸，叩診雙肺過清音。兩肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及濕啰音。

26、心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。頸后、背部、腰和臀部以及雙下肢凹陷性水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC 3.35×1012/L，Hb 103g/L，WBC 9.6×109/ L，N 75.7%，PLT 315×109/L肝功能：總蛋白50g/L，白蛋白27g/L，前白蛋白0.08g/L，其余基本正常腎功能：正常血電解質(zhì)：基本正常動(dòng)

27、脈血?dú)夥治?機(jī)械通氣，F(xiàn)iO2 0.4)： PH 7.40，PaCO2 39mmHg， PaO2 95mmHg ，SaO2% 96%,病史摘要(例4),,討 論,患者不能撤機(jī)的可能原因有哪些？我們能從哪些方面入手優(yōu)化治療方案？,患者不能撤機(jī)的原因： 患者膽囊摘除術(shù)后，營養(yǎng)攝入不足，且未給予靜脈營養(yǎng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。同時(shí)存在肺部感染，消耗較大。檢查示血漿白蛋白濃度僅為27g/L。 營養(yǎng)不良可引起以下病理生理改變

28、： ① 呼吸肌無力，呼吸動(dòng)力不足； ② 低蛋白血癥導(dǎo)致肺水腫，呼吸阻力增加； ③ 營養(yǎng)不良導(dǎo)致感染難以控制。,分析(例4),1.加強(qiáng)鼻飼飲食 2.白蛋白10g ivgtt bid 3.呋塞米20mg+NS 20ml iv bid（用于白蛋白后） 4.復(fù)方氨基酸500ml ivgtt qd 5.中/長鏈脂肪乳注射液250ml ivgtt qd

29、 6.水溶性維生素0.5g+復(fù)方維生素2ml+5%GS 500ml ivgtt qd,建議(例4),補(bǔ)充胃腸和靜脈營養(yǎng)可以： 1.提高血漿白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，減輕肺水腫； 2.增加呼吸肌力量，增強(qiáng)呼吸動(dòng)力； 3.改善全身營養(yǎng)狀況，感染容易控制。,分析(例4),撤機(jī)后出院。,結(jié)果(例4),,難治性疾病,假性難治病真性難治病混合性難

30、治病,難治性疾病的含義,治療無效病程遷延或轉(zhuǎn)為慢性反復(fù)發(fā)作遺留結(jié)構(gòu)損害或功能障礙發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),什么是真性難治性疾病,客觀因素造成經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員努力能否由難治轉(zhuǎn)為易治？ 一般可以！,什么是假性難治性疾病,由于醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)、能力、知識(shí)、思維、處置、決策造成經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員努力，結(jié)果根本不難治,真性難治性疾病的原因,1.病情特殊病因：病因不清，先天性疾病、多病因分型分期分度：晚期、重癥、不可逆誘因：未發(fā)現(xiàn)、難以脫

31、離并發(fā)癥,2.病人特殊病理情況：過敏體質(zhì)、免疫損害、特異體質(zhì)、藥物耐受生理情況：老人、早產(chǎn)兒、妊娠、哺乳伴發(fā)癥：限制用藥、藥物相互作用多、藥物不良反應(yīng)多、伴發(fā)癥惡化進(jìn)展人文背景：不合作、經(jīng)濟(jì)、文化、心理,真性難治性疾病的原因,3.藥物因素?zé)o有效藥物藥物毒性大安全閾小多種藥物聯(lián)用特殊劑型和給藥途徑聯(lián)合其他治療如血透、腹透、分娩、手術(shù),真性難治性疾病的原因,假性難治性疾病的原因,1.信息缺失本次治療史和治療反應(yīng)既往史

32、不良反應(yīng)史（含過敏史）,2.誤診漏診,假性難治性疾病的原因,部位病理病因誘因分型分期分度,⑥ 并發(fā)癥⑦ 伴發(fā)癥⑧ 夾雜癥⑨ 醫(yī)源性,3.病情分析判斷不當(dāng)原發(fā)—繼發(fā)醫(yī)源—病源穩(wěn)定—活動(dòng)主要—次要緩—急輕—重可逆—不可逆易治—難治,假性難治性疾病的原因,4.處理不當(dāng)治療目標(biāo)不當(dāng)（治癥狀不治病因,治病因不治誘因,治發(fā)作不防發(fā)作）目標(biāo)安排不當(dāng)（先后,緩急）制定方案不當(dāng)執(zhí)行方案不當(dāng),假性難治性疾病的原因,,