難治性創(chuàng)面.

1、,,,慢性創(chuàng)面 chronic wounds,創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失. 急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2個星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后，由于某些不利的影響因素如感

2、染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過2個星期，這時的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。,conception 1,慢性創(chuàng)面的定義為： 無法通過正常有序而及時的修復(fù)過程達到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面。這些創(chuàng)面常常延遲愈合甚至不愈合 ， 存在特定的病因，糖尿病 、 缺血 、 壓力等。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面經(jīng) 1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者， 而這里所指的1個月并非完全絕對， 它有賴于創(chuàng)面大小 、病因、

3、個體 一 般健 康狀況等多種因素。通常 ， 當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小 10%-15%， 或超過 1個月不能縮50%， 就被認為成為慢性傷口。,foreign,conception 2,慢性創(chuàng)面泛指創(chuàng)面愈合過程受到各種因素的干擾， 愈合過程延長并超過 6～ 8周。引起慢性創(chuàng)面的原因多種多樣， 臨床常見有褥瘡、 糖尿病皮膚潰瘍、 靜脈性潰瘍、 燒傷或外傷后殘余創(chuàng)面、 放射性潰瘍、 癌性潰瘍等。,china,,,28d,0.04mm,0.5mm,慢

4、性創(chuàng)面分級,創(chuàng)面5種基本特征， 即灌注、 范圍 ( 大、小 )、 刨面深度(組織損失程度)、 感 染、 感覺。通過多普勒超聲、 經(jīng)皮氧分壓檢測等手段獲得慢性刨面的病因?qū)W證據(jù)， 利用血管介入方法對嚴(yán)重血供障礙進行診療。影像學(xué)手段則廣泛應(yīng)用于深部皮下組織病變、 骨髓炎癥等診斷。,特點,發(fā)病機制復(fù)雜病程長 涉及學(xué)科多治療難度大 治療費用高,流行病學(xué),發(fā)達國家：其形成原因主要為糖尿病足 、 壓 迫性潰瘍及下肢靜脈性潰瘍。發(fā)展中國

5、家（中國）： 慢性創(chuàng)面患者占外科 住院患者的 1.5-3.0%， 主要為創(chuàng)傷感染 ( 67.5% ) 、 壓迫性潰瘍( 9.2% ) 、 靜脈性潰瘍( 6.5% ) 、 糖尿病潰瘍 ( 4.9% ) 和其他 (11.9 ％).,創(chuàng)面難以愈合的機制及治療方案,一、傷口創(chuàng)面皮膚缺損過大：外科常見的Ⅱ度以上的燙傷，頸癰、背癰切開引流后的大塊皮瓣壞死，下肢靜脈曲張引起的腿部慢性潰瘍及糖尿病患者的軟組織感染壞死等，如果皮膚缺損

6、大于５厘米以上，常規(guī)換藥是難以創(chuàng)面愈合的，只有采用外科植皮或皮瓣的修復(fù)，才能促進傷口的愈合。,,二、傷口感染創(chuàng)面感染：是影響傷口愈合最常見的原因，除了一般性的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌感染外，還存在著綠膿桿菌、結(jié)核桿菌及真菌感染的可能。故長期難以愈合的傷口，要清洗創(chuàng)面，去掉壞死組織，并進行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏實驗，有針對性地局部或全身使用抗生素，以促進傷口愈合。,,三、傷口內(nèi)有異物機體被銳利的釘、木刺、玻璃等物傷害后進

7、行清創(chuàng)時（尤其在急診包扎處理時）很可能有細小異物遺留于傷口內(nèi)。這種留有異物的傷口很難愈合，雖經(jīng)反復(fù)換藥，但創(chuàng)面的紅、腫、疼痛無好轉(zhuǎn)，分泌物也不減少，如能及時清除傷口異物，再配合抗生素處理，創(chuàng)面?zhèn)诳珊芸煊稀?,四、肉芽水腫反復(fù)多次的換藥，特別是不正規(guī)的換藥操作，很容易導(dǎo)致傷口肉芽水腫。水腫的肉芽呈淡白或淡紅色，分泌物多，且高出皮膚，使傷口遷延愈合。剪除高出皮膚的不健康肉芽，再以３３％的硫酸鎂（鎂離子可使肉芽脫水，并促進皮膚細胞再生）外

8、敷，必要時進行局部植皮，正常情況下，２－４天換藥１次，１個月左右傷口多可愈合。,,五、全身營養(yǎng)不良患有腫瘤、糖尿病、結(jié)核等慢性消耗性疾病者，多數(shù)全身營養(yǎng)差，機體抵抗力弱，因此影響傷口的愈合。特別是經(jīng)化療、放療的腫瘤患者，傷口愈合更為困難。對此類病人要在局部處理創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，進行全身的營養(yǎng)支持療法，以提高其機體的營養(yǎng)水平，增強組織細胞的再生能力，這樣才能促進傷口愈合。,,六、其他：傷口內(nèi)的血腫、引流不暢、縫合口皮膚對合不良等因素，亦是導(dǎo)致

9、傷口難以愈合的原因。因此對于延遲愈合的傷口，要正確分析其原因，仔細檢查，然后進行針對性的處理，才能使其早日康復(fù)。,分類,1.外傷性潰瘍    外傷性潰瘍指主要因嚴(yán)重骨折、燒傷或在其造成的組織缺損和病變基礎(chǔ)上發(fā)生的潰瘍。組織缺損較大、壞死組織較多和處理不當(dāng)，是外傷性潰瘍的主要原因。2.壓迫性潰瘍(褥瘡)    身體骨隆起部位長期過度受壓迫發(fā)生的潰瘍。常見于：①偏癱、截癱病人

10、存在運動、感覺麻痹，沒有經(jīng)常翻身。②深度昏迷、大面積燒傷、長時間全麻、石膏繃帶包扎過緊等情形。③慢性消耗、營養(yǎng)不良、負氮平衡等長期臥床不起病人，即使有不舒適亦無力變換體位。3. 放射性潰瘍    由于惡性腫瘤切除術(shù)后接受放射性治療所致，常見于頭顱、胸骨前、乳腺部位、鎖骨上等部位。表現(xiàn)為：潰瘍大小不一、深淺不等，潰瘍基底凹凸不平，肉芽組織生長不良且污穢，常有纖維素樣物覆蓋，多伴有細菌感染，邊緣不整

11、、呈潛行性，周圍有硬似“皮革狀”的瘢痕組織，外周皮膚變薄、色素沉著。,,4. 靜脈淤血性潰瘍    在靜脈回流障礙的基礎(chǔ)上輕微外傷或感染后發(fā)生的潰瘍，多見于下肢。下肢深靜脈栓塞和原發(fā)性下肢靜脈瓣膜閉鎖不全是造成靜脈潰瘍的常見原因。靜脈淤血性潰瘍好發(fā)于小腿下1/3處，特別是內(nèi)踝上方。常表現(xiàn)為：色素沉著，皮膚萎縮變薄、變脆，潰瘍大小不一、形態(tài)不規(guī)，潰瘍較淺、基底不平，周圍皮膚硬化。

12、0;5. 動脈缺血性潰瘍  　在動脈供血障礙的基礎(chǔ)上輕微外傷或感染后發(fā)生的潰瘍，多見于下肢。造成動脈缺血性潰瘍的常見原因有：糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥。 　　6.感染性潰瘍     一般潰瘍均有繼發(fā)性感染，感染性潰瘍系指主要因真菌、結(jié)核桿菌等特殊性感染發(fā)生的潰瘍，亦包括主要因一般化膿性感染或在其造成的組織缺損和病變基礎(chǔ)上發(fā)生的潰瘍。

13、7.惡性潰瘍       有癌性潰瘍和潰瘍癌變兩類，前者如鱗狀上皮細胞癌和基底細胞癌，后者系指上述的各種潰瘍，長期不愈，因炎癥持續(xù)刺激而繼發(fā)癌變。,,靜脈性潰瘍(venous ulcer),,靜脈性潰瘍是下肢慢性潰瘍中較常見的一種類型，占所有下肢慢性傷口的50％以上。長期靜脈高壓和功能不全以及靜脈血栓形成和(或)血液倒流均可導(dǎo)致靜脈性潰瘍。,,,臨床表現(xiàn),常常表現(xiàn)為下肢腫痛

14、，晚上尤重，而抬高患肢時可有所緩解靜脈性潰瘍可發(fā)生于任何有深淺靜脈逆流的部位，多發(fā)生在足靴區(qū)，即小腿下1／3、內(nèi)踝、外踝或脛骨前區(qū)，以內(nèi)踝上方最常見。潰瘍形態(tài)不一、大小不等，邊界不清且不規(guī)則，傷口較淺，基底凹凸不平，顏色多為蒼白或淡紅。創(chuàng)面較其他大多數(shù)的慢性傷口要大。潰瘍周圍皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫、硬結(jié)、色素沉著、靜脈曲張、脂性硬皮病、白色萎縮癥和(或)淤積性皮炎等。,CEAP分類法,C0 為無靜脈疾病體征；C1 為有擴張或網(wǎng)狀的靜脈；

15、C2 為有靜脈曲張；C3 為出現(xiàn)水腫；C4 為有皮膚改變；C5 為皮膚有已愈合的潰瘍；C6為有活動性潰瘍。,推薦意見,1多普勒超聲和雙向掃描容積描記和空氣容積 描記(air plethysmography，APC)用于檢測靜脈瓣功能是否有逆流及程度。2測量踝、肱指數(shù)ABI>0．8和(或)足脈搏存在以排除動脈性疾?。?ABI1．2的患者，趾／肱指數(shù)TBI>0．6或潰瘍部位的經(jīng)皮氧分壓測定TcPO >

16、;30mmHg有助于排除動脈血流不足。,,3 不論采取什么治療手段，壓迫治療都是必需的，且要持續(xù)而長久使用，但在動靜脈混合性病變時需調(diào)整壓迫力的大小。4 敷料，作為輔助治療，要求根據(jù)臨床選擇，能夠 提供一個潮濕的，有助于傷口愈合的環(huán)境。5 己酮可可堿結(jié)合壓迫治療可促進靜脈性潰瘍的愈合。6 微粒純化的類黃酮片段(MPFF)可輔助壓迫治療在潰瘍愈合中起作用。,,7 淺靜脈結(jié)扎或硬化劑注射治療配合壓迫治療，雖不能提高潰瘍治愈率，但

17、在深靜脈系統(tǒng)功能完好時可有效減少潰瘍復(fù)發(fā)。8 腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(SEPS)可阻止深靜脈向淺表靜脈反流。9 雙層組織工程皮膚結(jié)合壓迫治療能提高靜脈性潰瘍的愈合率。1O 電刺激在減少潰瘍面積方面可能有一定的作用。1 1 封閉負壓引流(VAC)可能通過促進創(chuàng)面基底的肉芽組織形成，有助于皮膚或皮瓣移植，或在術(shù)后有助于滲出液引流及防止剪切力的作用，但這些在靜脈性潰瘍愈合中作用的報道尚有限。12 臥床休息，抬高患肢可減輕疼痛和水腫

18、。13 適當(dāng)?shù)男⊥燃∪忮憻捒筛纳齐枘c肌泵的功能和潰瘍的血流動力學(xué)，有助于潰瘍愈合。,,NPWT被認為是急性和慢性創(chuàng)面治療技術(shù)發(fā)展的里程碑慢性創(chuàng)面適應(yīng)證：靜脈性 、 壓迫性 、 糖尿病性潰瘍 ， 手術(shù)及創(chuàng)傷性傷口等。NPWT通過降低創(chuàng)面細菌負荷并促進傷口部位毛細血管芽來促進肉芽生長，,診療要點,① 明確診斷，排除其他疾病可能，下肢靜脈曲張的患者通過觀察下肢曲張靜脈可以明確診斷，但是由于這些患者的年齡較大，需要排除其他疾病可能，比如糖尿

19、病、下肢動脈問題等。,,②檢查下肢深靜脈問題，下肢靜脈功能障礙有很多情況下深淺靜脈都會有不同程度的影響，故要做相關(guān)檢查下肢深靜脈通暢度試驗(Pethes試驗)了解深靜脈通暢度，做大隱靜脈瓣膜和小腿交通支靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)檢查其功能。必要時可做雙下肢靜脈B超，了解靜脈瓣功能和排除深靜脈血栓等,,③做好相關(guān)體檢，除了對創(chuàng)面的檢查和下肢靜脈的檢查，還需要查一下患肢足背動脈，初步了解其動脈是否有問題，必要時做一下

20、神經(jīng)電生理檢查，了解是否有神經(jīng)病變等④創(chuàng)面處理主要在于徹底清創(chuàng)，如果情況允許，最好選擇銳性清創(chuàng)，當(dāng)然也可以選擇其他清創(chuàng)方式，比如新型敷料促進創(chuàng)面自溶等。創(chuàng)面干凈后，可以選擇合適的敷料，保持濕度平衡，進行濕性愈合，其處理可以根據(jù)TIME的傷口床準(zhǔn)備進行處理。,,⑤壓力治療對靜脈性潰瘍治療效果明顯。但要注意的是：進行壓力治療前要排除心衰問題，要進行踝肱指數(shù)(ABI)檢查，排除動脈問題；壓力治療要根據(jù)實際情況采取不同措施，比如彈性繃帶治療、

21、彈力襪治療、專門的壓力治療敷料。壓力要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行，同時也要考慮到患者的適應(yīng)性和依從度，可以采取循序漸進的方法。⑥ 給予相關(guān)的靜脈功能藥物口服，囑患者患肢抬高，做非負重類的鍛煉，促進肌肉泵作用。,,⑦ 一般經(jīng)過規(guī)范的治療患者的創(chuàng)面愈合會比較理想。靜脈潰瘍的換藥時間可以根據(jù)情況適當(dāng)讓新型敷料停留一段時間，但是治療初期l周隨訪1次，可以看看治療方案是否需要改變。⑧ 靜脈曲張性潰瘍愈合需要一定的時間，常規(guī)治療當(dāng)中要有一定的使用時間才可以觀

22、察到效果，不要盲目頻繁地更換治療方案,,⑨ 靜脈問題的創(chuàng)面適當(dāng)?shù)闹貜?fù)清創(chuàng)甚至修剪創(chuàng)緣?？梢源碳?chuàng)面生長。⑩ 當(dāng)清創(chuàng)，局部和靜脈藥物治療，新型敷料使用和壓力治療一段時間后創(chuàng)面仍無明顯好轉(zhuǎn)，負壓治療也是一種選擇。,整形外科治療,創(chuàng)面所在具體位置的分類 小腿近膝部1/3處簡稱為P1；小腿近踝部1/3處為P2；足背近踝部1/3處、足跟為P3；足背近趾端1/3處為P4部位；足部趾端為P5部位。,,P1創(chuàng)面采取隱動脈皮瓣、隨意皮瓣、肌皮

23、瓣等修復(fù)，首選隱動脈皮瓣。P2小腿逆行筋膜皮瓣、交叉腿皮瓣（對側(cè)隱動脈皮瓣）、游離皮瓣。創(chuàng)面位于小腿內(nèi)外側(cè)時采取游離植皮；位于脛前時，當(dāng)缺損較小時采取小腿逆行筋膜皮瓣修復(fù)，較大時游離皮瓣移植為首選。P3小腿逆行筋膜皮瓣修復(fù)為首選，對側(cè)足背動脈皮瓣游離移植為備選。P4首選植皮，備選對側(cè)足背動脈皮瓣游離移植P5首選植皮，不得已時采取截肢,,,糖尿病病足,世界范圍糖尿病的患病率在2030年預(yù)計將達到3.66億人 ， 較 2000年幾乎

24、增加1倍。約有15% 糖尿病患者在其一生中會發(fā)生足部潰瘍， 從 而明顯增加下肢截肢的可能性，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者10 ～30倍。美國一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍患者存活時間平均只有692d,糖尿病足,糖尿病患者由于長期對血糖控制不良等原因,導(dǎo)致微血管及大、中、小血管狹窄、閉塞、血流障礙，從而導(dǎo)致足部神經(jīng)細胞缺血，這樣感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、植物神經(jīng)損傷，臨床表現(xiàn)為足部發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行或/和在有感染等。其病理過程

25、的實質(zhì)跟糖尿病的其他并發(fā)癥一樣，還是動脈的粥樣硬化，供應(yīng)神經(jīng)的血管閉塞，神經(jīng)細胞缺血，最后出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。,糖尿病足,（1）足部動脈硬化導(dǎo)致局部供血障礙 （2）足部神經(jīng)組織供血障礙導(dǎo)致神經(jīng)的感覺及運動障礙 糖尿病足的分期　　可分為四期： 　　第一階段：沒有臨床癥狀的阻塞性動脈病變。 　　第二階段：間歇性跛行。 　　第三階段：缺血性靜止性疼痛。 　　第四階段：潰瘍/壞疽,壓迫性潰瘍decubital ulcer,長期臥

26、床不起的患者，由于軀體的重壓與摩擦而引起的，以局限性淺表皮膚破損，瘡口經(jīng)久不愈為主要表現(xiàn)的慢性瘡瘍類疾病。,褥瘡分期,褥瘡I度（紅斑期）：全身的受壓部位表現(xiàn)為局部瘀血，皮膚呈現(xiàn)紅斑。若在此期除去壓力此改變在48小時內(nèi)消失。 　　褥瘡II度（水皰期）：受壓部位出現(xiàn)大小不等的水泡，皮膚發(fā)紅充血，用手指壓時不消退。 　　褥瘡III度（淺潰瘍）：潰瘍不超過皮膚全層，因潰瘍基底部缺乏血液供應(yīng)，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止。 　　褥瘡IV度（

27、深潰瘍）：涉及了深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細胞的感染，病變常侵犯骨質(zhì)，形成骨膜炎或骨髓炎。,靜脈性潰瘍,包括靜脈流出道阻塞、血栓形成、深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全等,,靜脈淤血性潰瘍（臁瘡?fù)龋┮?診斷標(biāo)準(zhǔn)①有下肢靜脈曲張病史，或有家族史；②下肢淺靜脈曲張，小腿沉重、腫脹、脹痛，足踝部或小腿浮腫，朝輕暮重；③足靴區(qū)可發(fā)生皮膚色素沉著、濕疹樣皮炎或瘀血性潰瘍；④肢體多普勒超聲或靜脈造影檢查有血液倒流和瓣膜功能不全

28、的特征性表現(xiàn)；⑤排除下肢深靜脈血栓形成后綜合征及其他靜脈疾病。二 鑒別診斷①下肢深靜脈血栓形成后綜合征；②單純性大隱靜脈瓣膜功能不全；③下腔靜脈阻塞綜合征；④先天性靜脈畸形骨肥大綜合征；⑤肢體淋巴性水腫；Ⅰ型——單純大隱靜脈瓣膜功能不全(1.27%);    Ⅱ型——深靜脈瓣膜功能不全(60.12%);    Ⅲ型——深靜脈血栓形成后遺癥(26.58)%;

29、    Ⅳ型——混合型(12.03%)。,其他國家,在非洲的馬拉維，最常見的慢性創(chuàng)面是繼發(fā)于創(chuàng)傷及惡性腫瘤之后的感染性慢性創(chuàng)面， 考慮與艾滋病 流行相關(guān)；在印度，糖尿病足潰瘍最常見于4O歲以上人群 ， 麻風(fēng)是造成慢性創(chuàng)面的最主要原因，常見于下肢。,發(fā)病機制研究,慢性創(chuàng)面微環(huán)境 變化損傷了愈合機制炎癥 反應(yīng)期的延長是造成慢性創(chuàng)面愈合延遲 的最主要原因口血液灌注不良和缺血是造成創(chuàng)面愈合延緩的主原因。,慢性創(chuàng)面

30、治療的一般原則,局部治療服從全身治療 ， 病因治療服務(wù)于創(chuàng)面處理。 徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施 ， 而及時閉合傷口又是防止組織進一步發(fā)生壞死的手段。當(dāng)完成對創(chuàng)面的預(yù)判工作后 ， 適當(dāng)?shù)膭?chuàng)基處理 、 合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要作用。,慢性創(chuàng)面治療技術(shù),外科 清創(chuàng)：傳統(tǒng) 的銳性手術(shù)清創(chuàng)外 ， 還有酶學(xué) 、 機械 ( 濕 、 干敷 料交換 ， 水 刀) 、自溶 性、 生 物 和超聲 清 創(chuàng)等 方式還有一些促進傷

31、口肉芽組織生 長的產(chǎn) 品由重組人 PDGF構(gòu)成血小板制劑高壓 氧治療雌 激素對創(chuàng) 傷愈合 特別是 老年人創(chuàng) 面愈合 影響較大 ， 局部應(yīng)用雌 激素可 以促進傷 口愈合 ， 特別 是對那 些老年相關(guān)性疾病造成 的慢性創(chuàng)面 。,負壓創(chuàng)面治療技術(shù) ( NPWT,NPWT被認為是急性和慢性創(chuàng)面治療技術(shù)發(fā)展的里程碑慢性創(chuàng)面適應(yīng)證：靜脈性 、 壓迫性 、 糖尿病性潰瘍 ， 手術(shù)及創(chuàng)傷性傷口等。NPWT通過降低創(chuàng)面細菌負荷并促進傷口部位毛

32、細血管芽來促進肉芽生長， 機制：1、創(chuàng)面過量的液體積 累大 大阻礙了局部免疫功能 ， 水腫降低局部氧張力 ，增加了白細胞 、 營養(yǎng)物質(zhì)擴散到創(chuàng)面床的距離 ， 損害了對生物污染和感染的免疫反應(yīng) ，吸走創(chuàng)面多余液體也就清除了影響氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙 。 2、通過生 物力學(xué)效應(yīng)增加了傷口區(qū)的灌注 。由于毛細血管床是運送氧氣和白細胞的最后站 ， 任何對灌注的增加都將增加這些物質(zhì)的集中 ， 從而改善局部

33、的免疫功能 。 禁忌證：對敷料材料過敏 、 心理不能承受、急性缺血性創(chuàng)面、 創(chuàng)面凝血障礙、創(chuàng)面惡性腫瘤、 應(yīng)用到內(nèi)臟或深部器官等 。,,1、生命科學(xué)及生物工程技術(shù)在慢性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用：慢性創(chuàng)面區(qū)別于主動愈合創(chuàng)面的主要特征是創(chuàng)面蛋白酶和 炎性細胞因子升高以及蛋白酶抑制因子和生長因子降低 。 2、慢性創(chuàng)面的基因治療：將遺傳物質(zhì)導(dǎo)入特定細胞內(nèi)， 使導(dǎo)人基因表達，以補充缺失或失去正常功能的蛋白質(zhì)， 或者抑制體內(nèi)某種基因過量的

34、表達 ， 達到基因替代 、 基 因修正或基因增強的最終治療目的。 3、干細胞治療自體骨髓或造血干細胞直接或經(jīng)過再動員進行擴增后治療下肢缺血性糖尿病足潰瘍。,創(chuàng)面的外科治療,首先利用VSD/VAC修復(fù)創(chuàng)面對于無骨、 肌腱、 重要臟器外露， 且肉芽生長良好，局部出血活躍的慢性創(chuàng)面， 施行皮膚移植無疑是最簡單有效的方法。相反對于一些復(fù)雜的， 伴有骨、 肌腱、 重要的血管神經(jīng)以及臟器外露的慢性創(chuàng)面， 則需要進行皮瓣移植。,,對于皮瓣的圍手

35、術(shù)期處理,甲硝唑500ml加慶大霉素16萬單位沖洗一周,,,,創(chuàng)面愈合是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生 （Regeneration）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction），進行修補的一系列病理生理過程。本質(zhì)上是機體對各種有害因素作用所致的組織細胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而，丟失的組織細胞的修復(fù)可以是原來組織細胞的“完

36、全復(fù)原”-------稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細胞，形成“不完全復(fù)原” ----稱之為“修復(fù)”（Repair），不過，這兩種不同的結(jié)果，其過程卻是相同的。,,1.外傷性潰瘍    外傷性潰瘍指主要因嚴(yán)重骨折、燒傷或在其造成的組織缺損和病變基礎(chǔ)上發(fā)生的潰瘍。組織缺損較大、壞死組織較多和處理不當(dāng)，是外傷性潰瘍的主要原因。2.壓迫性潰瘍(

37、褥瘡)    身體骨隆起部位長期過度受壓迫發(fā)生的潰瘍。常見于：①偏癱、截癱病人存在運動、感覺麻痹，沒有經(jīng)常翻身。②深度昏迷、大面積燒傷、長時間全麻、石膏繃帶包扎過緊等情形。③慢性消耗、營養(yǎng)不良、負氮平衡等長期臥床不起病人，即使有不舒適亦無力變換體位。3. 放射性潰瘍   由于惡性腫瘤切除術(shù)后接受放射性治療所致，常見于頭顱、胸骨前、乳腺部位、鎖骨上等部位。表現(xiàn)為：潰瘍大

38、小不一、深淺不等，潰瘍基底凹凸不平，肉芽組織生長不良且污穢，常有纖維素樣物覆蓋，多伴有細菌感染，邊緣不整、呈潛行性，周圍有硬似“皮革狀”的瘢痕組織，外周皮膚變薄、色素沉著。 4. 靜脈淤血性潰瘍    　在靜脈回流障礙的基礎(chǔ)上輕微外傷或感染后發(fā)生的潰瘍，多見于下肢。下肢深靜脈栓塞和原發(fā)性下肢靜脈瓣膜閉鎖不全是造成靜脈潰瘍的常見原因。靜脈淤血性潰瘍好發(fā)于小腿下1/3處，特別是內(nèi)踝上方

39、。常表現(xiàn)為：色素沉著，皮膚萎縮變薄、變脆，潰瘍大小不一、形態(tài)不規(guī)，潰瘍較淺、基底不平，周圍皮膚硬化。 5. 動脈缺血性潰瘍  　在動脈供血障礙的基礎(chǔ)上輕微外傷或感染后發(fā)生的潰瘍，多見于下肢。造成動脈缺血性潰瘍的常見原因有：糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥。 　　6.感染性潰瘍   一般潰瘍均有繼發(fā)性感染，感染性潰瘍系指主要因真菌、結(jié)核桿菌