重癥肺炎的診斷標準和臨床處理

1、重癥肺炎的診斷標準和臨床處理,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,幾個概念,社區(qū)獲得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）呼吸機相關肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)美國NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣 機械通氣時間48hr以上或停

2、止機械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,定義,目前尚無明確定義過去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見,診斷標準,1993年ATS關于SCAP的診斷標準： 1. 呼吸頻率：＞30次/min； 2. PaO2＜60mmHg、氧合指數(shù)( PaO2/ FiO2)＜250， 需要進行機械通氣治療 3.

3、 血壓＜90/60mmHg； 4. 胸片：雙側(cè)或多個肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變 進展≥50%； 5. 少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療 6.需要使用血管活性藥物超過4hr,診斷標準,1996年ATS關于SHAP的診斷標準： 1，需要住ICU 2-6條同 SCAPSVAP的診斷標準： 1, 需要機械通氣治療

4、2-6條同SCAP其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量,2004年中華外科分會感染學組關于重癥VAP診斷標準,診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準,中華外科雜志2004;42:1519~1521,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),ARRD 1991;143:1121,,臨床肺部感染嚴重性評分（CPIS）,病理生理,嚴重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調(diào),嚴重而持久的低

5、氧 血癥 低血壓 血清乳酸增加 DIC,,,,病理和病理生理（一）,肺炎的病理：滲出、變質(zhì)、增生ALI/ARDS的病理：滲出期、增生期、慢性纖　　 維化期彌漫性肺泡損傷（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多種原因所致肺部損傷的共同病理改變?，F(xiàn)在ALI/ARDS成為DAD的代表。共同途徑：炎癥－損傷－修復。如

6、果損傷不傷及基底膜和基質(zhì)，上皮細胞再生修復可以不留痕跡（如肺炎鏈球菌肺炎）。,病理和病理生理（二）,DAD界定：由于損傷內(nèi)皮細胞和上皮細胞的任何損傷因子引起肺組織的非特異性的，但屬恒定的、序列的病理改變。特征：①時間一致（病灶在相同年齡，損傷及反應發(fā)生在同一時間點）；②成纖維細胞再生。DAD多見于：ALI/ARDS BOOP(機化性肺炎) AIP(Hamman和Rich最初描述的病例),

7、病理和病理生理（三）,導致DAD的炎癥機制啟動因子（如內(nèi)毒素、吸入）炎癥瀑布激活（CKs網(wǎng)絡、凝血－纖溶系統(tǒng)）PMN在肺內(nèi)攔隔（細胞表面粘附分子上調(diào)）PMN毒性產(chǎn)物（蛋白酶、氧代謝產(chǎn)物）釋放肺泡壁（內(nèi)皮和上皮）損傷,低氧血癥機制,VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的 最主要原因低通氣：肺炎時少見，除非有基礎 病COPD彌散障礙：重要原因之一，特別時 間質(zhì)性肺炎

8、(如PCP)分流：取決于肺炎嚴重程度，可高 達心輸出量的8％～32％,,肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失,低氧性肺血管收縮，減少無通氣或任何低VA/Q肺區(qū)的血液灌注，避免VA/Q失衡惡化，防止PAO2急劇降低，是一種代償機制肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，推測： NO產(chǎn)生 多機制作用,,肺炎的炎癥免疫反應,Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS) 過度炎癥反應和前炎癥介質(zhì)激活 LPs-LB

9、P結(jié)合CD14（單核和巨噬細胞表面受體）；絲裂原激活蛋白（MAP）激酶； TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ級炎癥介質(zhì)↑ 臨床相應表現(xiàn) 抗炎物質(zhì)也開始釋放,,Ⅱ期：代償性抗炎反應綜合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS)主要介質(zhì)：內(nèi)源性皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受體、IL-1受體 拮抗物(IL

10、-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12變化規(guī)律：生存者(特別是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者,關鍵問題 SIRS——CARS 平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法,,重癥肺炎導致呼吸衰竭的界定,受基礎疾病的影響ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數(shù) （PaO2/FiO2）應當＜200 此標準亦

11、適用于SHAP,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預期因素居住在護理之家或養(yǎng)老院,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,患有基礎疾病或相關因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,體征異常RR＞30次/

12、分脈搏＞120次/分血壓＜90/60mmHg體溫≥400C或＜350C意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,實驗室和影像學異常WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞7.1mmol/LHb ＜

13、90g/L或HCT ＜30%血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少CHEST-X ray檢查：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,治療對預后的影響最初的治療反應不佳出現(xiàn)與肺炎無關的并發(fā)癥需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧,重癥CAP患者6周死亡率中的相關危險

14、因素,年齡＞65歲合并惡性腫瘤無胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎,影響重癥肺炎患者嚴重性的危險因素,SHAP 氣管插管或氣管切開 鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導致感染甚至敗血癥 機械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應用

15、 胸部和上腹部手術等,肺炎的診斷和評估措施,基本評估CHEST X-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關聯(lián)的肺部疾病，推測病原菌，估計疾病嚴重程度作為評估治療反應的基礎,肺炎的診斷和評估措施,試驗室檢查痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學檢查血氣分析治療前血培養(yǎng)（2次）對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團菌檢查：尤其是對β內(nèi)酰胺類抗生素治療

16、無效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數(shù)和涂片檢查,重癥肺炎的診斷和評估措施,獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng),有創(chuàng)診斷技術的應用指征,特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染

17、而呼吸道標本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效者需要與非感染性肺病鑒別者,病原學診斷,贊成方有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學意義的病原體，如軍團病，SARS病毒,反對方CAP病原體相對單純積極而多項聯(lián)合的病原學診斷技術，陽性率僅有50%，因病原學診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預后有時痰培養(yǎng)的

18、細菌并不是真正的致病菌,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,確定血或胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++） 支氣管肺泡灌洗液標本104cfu/ml（+~++） 防污染毛刷標本103cfu/ml（+）呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高學清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上

19、生長（≥+++）合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同細菌血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：32血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320，間接熒光試驗≥1：256或呈4倍增長達≥1：128,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,無意義：痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（＜+~++）,重癥肺炎的常見病原學,SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌

20、（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等,SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,SHAP常見病原體,院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西

21、林的金葡,,,醫(yī)院獲得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),SVAP常見病原體,同SHAP嗜麥芽窄食假單胞菌,重癥肺炎病原學再認識,常見病原體 HAP 918株 (562例)

22、 前五位病原體銅綠假單胞菌 171株金黃色葡萄球菌 148株不動桿菌 148株克雷伯桿菌 132株腸桿菌屬細菌 81株,重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療,方案的選擇應該根據(jù)病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能,,致病菌 菌量大 毒力強 來勢兇猛耐藥菌株多,早期積極抗生素治療的臨床益處,阻

23、斷疾病進展,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Cli

24、n 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright © 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,,感

25、染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),,,,適當抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染,,,,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;

26、153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,,,嚴重全身性感染,死亡,,早期積極抗生素治療的臨床益處,降低死亡率,,,感染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),,,,,適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達28%-50%,,何時需同時覆蓋MRSA？,流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；已接受較長療程頭孢菌素治療；已接受多種抗GNB治療不效；吸

27、毒者；所在社區(qū)流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G＋球菌。,是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？,社區(qū)感染應當覆蓋； 醫(yī)院感染中軍團菌目前我國報道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨床）,特殊考慮,抗真菌預防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術期抗菌藥物預防應包括　抗真菌藥物；2.應用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險　因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預防性應用；3.經(jīng)驗性抗真菌治療：具有明確的危險因

28、素　　廣譜抗細菌藥物治療無效，特　　別是已調(diào)整治療≥1次　　最好有影像學提示征象（多發(fā)片狀浸　　潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時原則上應停用抗生素，至少應盡可能減少。,抗病毒治療,1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應考慮CMV（巨細胞病毒感染），可使用更昔洛韋；2.流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占

29、70％。流感應使用Oseltamivir或Zanamir，或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。,抗結(jié)核治療,1.影像學仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。,抗肺孢子蟲治療,僅在ICH通?？咕委煙o效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SCAP大環(huán)內(nèi)酯類

30、 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國感染性學會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹 酮類聯(lián)合克林霉素,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SCAP更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素

31、過敏則改為氟奎諾 酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類β內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SHAP多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后產(chǎn)Ampc酶：對β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢 碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳

32、青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SHAP碳青酶烯類 ：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定美洛配南泰能,最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進行評估,如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調(diào)整抗菌治療方案

33、需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下,對治療反應的評估,主觀反應：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細胞計數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展，患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平,對治療反應的評

34、估,診斷錯誤：可能導致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部X-ray表現(xiàn)的非感染性疾病充血性心衰肺栓塞支氣管擴張癥結(jié)節(jié)病腫瘤血管炎性疾病,抗生素更換的注意事項,反對從低到高的階梯式治療安排如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時，最好整體更換對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義留有余地，又充分到位,經(jīng)驗性抗微生物治療應注意的幾個問題,“廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章”毋寧在

35、診斷上“下功夫”！強調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。,支持治療,一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎,SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88%,相關危險因素高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌,,肺炎并

36、發(fā)呼吸衰竭的生理學改變與ARDS相似頑固性低氧血癥肺內(nèi)分流肺順應性下降,機械通氣的目標,使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度,機械通氣的原則,低吸氣壓（低潮氣量）適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛單側(cè)肺炎導致呼吸衰竭的患者單側(cè)通氣

37、：需要雙腔插管，不現(xiàn)實健側(cè)臥位機械通氣原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常,通氣方式的選擇,根據(jù)患者神志狀態(tài)、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲勞的程度來選擇通氣的有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣已經(jīng)接受抗生素治療無效、病原學診斷不明者應該盡早插管—直接從下呼吸道采樣選擇性病例或早期患者可試用無創(chuàng)通氣不要因為人工氣道的損傷或片面理解無創(chuàng)通氣的優(yōu)點而貽誤病情,糖皮質(zhì)激素,嚴重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天

38、不退48小時內(nèi)肺部陰性面積擴大超過50%有ALI或出現(xiàn)ARDS甲強龍：80-320mg/天病情緩解或胸片陰影有吸收逐漸減量,在重癥肺炎激素的應用　PCP能降低病死率，普遍認同?！ARS有效，關鍵是掌握合理?！∑渌荒芸隙?，但可試用：①血流動力學不穩(wěn) ；②合并COPD特別有支氣管痙攣者；③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥者；④懷疑病毒感染者。方法：傾向于小、中劑量、早期、短程。纖