重癥肺炎臨床及預(yù)后因素分析.pdf

1、背景與目的：作為古老的感染性疾病，重癥肺炎仍然是一診治困難，預(yù)后差，嚴(yán)重危害人類健康的疾病。一方面由于社會(huì)人口老齡化，免疫抑制宿主增多導(dǎo)致感染的高危宿主增多；另一方面細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，病原體檢測手段有限；因此雖然不斷有新的抗生素出現(xiàn)，抗感染治療難度仍相當(dāng)大，無論重癥社區(qū)獲得性肺炎還是重癥醫(yī)院獲得性肺炎均有很高的患病率和病死率。目前重癥肺炎在診斷、抗生素治療等諸多問題上還存在爭議。因此，對本院重癥肺炎流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床診治現(xiàn)狀等情況進(jìn)

2、行分析總結(jié)，有利于了解本院重癥肺炎病原體、相應(yīng)藥敏情況及預(yù)后相關(guān)因素，為疾病的診斷和治療提供進(jìn)一步依據(jù)。本研究即基于此進(jìn)行回顧性分析。 方法：采用回顧性，病例對照研究的設(shè)計(jì)方法。按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)檢索出所有2000年9月1日至2005年9月30日中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院出院診斷為肺炎(年齡≥18歲)的病例，共2451例。分別采用美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)社區(qū)獲得性肺炎診治指南(2001)，美國胸科學(xué)會(huì)及美國感染學(xué)會(huì)(

3、IDSA)醫(yī)院獲得性肺炎診治指南(2005)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行社區(qū)獲得性及醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和定義，并采用ATS指南(2001)提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)作為本研究重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。將符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，按獲得環(huán)境不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)兩個(gè)亞組，每個(gè)亞組中病例按住院結(jié)局分為病例組(死亡組)和對照組(存活組)。采用專用登記表，對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分別記錄性別，年齡，基礎(chǔ)健康狀態(tài)，入院或起

4、病(特指院內(nèi)獲得性肺炎)24小時(shí)內(nèi)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)等可能的預(yù)后因素以及分離出的病原體，抗感染治療方法和預(yù)后等。采用Logistic回歸方法，篩選和分析重癥肺炎預(yù)后相關(guān)因素。 結(jié)果：2000年9月1目至2005年9月30日出院診斷為肺炎(年齡≥18歲)的病例中共有204例符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院肺炎病人中重癥肺炎發(fā)病率為8.3％。其中社區(qū)獲得性者100例，醫(yī)院獲得性者104例?；颊吣挲g平均為60.3±17.3歲。102例患者死亡(占

5、50.0％)，另有32例未愈，自動(dòng)出院(占16.7％)。SCAP病死率為45％，70％的患者需要ICU治療，51％的患者需要機(jī)械通氣。49例患者痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性(占49.0％)，檢出率最高的為金黃色葡萄球菌(占23.6％)；耐藥菌株占檢出細(xì)菌的66.7％，最常見的為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)(33.3％)。9例患者并發(fā)菌血癥，革蘭陽性球菌血癥占88.9％。Logistic回歸多因素分析得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為：4個(gè)危險(xiǎn)因素，按O

6、R值依次為年齡(≥75歲)＞心功能不全＞人工氣道＞感染性休克；2個(gè)保護(hù)性因素，按OR值依次為初始抗生素聯(lián)合用藥＜靜脈抗生素療程(≥27天)。SHAP病死率為54.8％，79.8％的患者需要ICU治療，62.5％的患者需要機(jī)械通氣。67例患者痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性(占64.4％)，檢出率最高的為金黃色葡萄球菌(占24.3％)；耐藥菌株占檢出細(xì)菌的71.3％，最常見的為MRSA(32.9％)。19例患者并發(fā)菌血癥，最常見病原體為凝固酶陰性葡萄球菌(

7、占31.6％)，并有3例真菌血癥(占15.8％)。Logistic回歸多因素分析得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為：3個(gè)危險(xiǎn)因素，按OR值依次為心功能不全＞感染性休克＞心率(≥100次/分)。 結(jié)論：無論SCAP還是SHAP，均具有高病死率的特點(diǎn)。除了肺炎所致的嚴(yán)重系統(tǒng)炎癥反應(yīng)(如：感染性休克和心功能不全)是主要的預(yù)后危險(xiǎn)因素外，高齡和人工氣道也是重要的危險(xiǎn)因素。另外檢出病原體顯示重癥肺炎耐藥菌株感染占大多數(shù)，因此盡早進(jìn)行足量的抗生素經(jīng)驗(yàn)