腓總神經(jīng)損害

1、醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷的護(hù)理林彩虹,概述,下肢骨折術(shù)后腓總神經(jīng)損傷是由于手術(shù)牽拉、石膏、敷料、夾板及肢體自身壓迫引起神經(jīng)軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，或過度的牽拉致神經(jīng)張力過大，神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，引發(fā)踝關(guān)節(jié)背伸及伸趾功能障礙、呈垂足、垂趾畸形；足不能外翻、小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙。,2 護(hù)理干預(yù),2.1 術(shù)前認(rèn)知行為干預(yù)   (1)加強(qiáng)對高危人群的術(shù)前評估，做好高危人群的宣教，耐心講解腓總神經(jīng)損傷的原

2、因及后果，以引起患者及家屬重視并積極配合治療和護(hù)理。(2)指導(dǎo)患肢中立位，患者為了減輕疼痛,常將患肢置于外旋位。應(yīng)告知患者這種體位易使腓總神經(jīng)受壓,若壓迫超過5h,致使受壓迫的神經(jīng)較長時間處于過度緊張狀態(tài),易發(fā)生神經(jīng)麻痹［2］，造成腓總神經(jīng)損傷。(3)在脛骨結(jié)節(jié)骨牽引及皮牽引過程中,如牽引重量過重，使患肢相對延長，會使腓總神經(jīng)牽拉造成損傷［3］。應(yīng)注意牽引的重量及牽引方向,如牽引肢體出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀時,應(yīng)及時報告醫(yī)生，以便調(diào)整牽

3、引重量及牽引方向。,2.1 術(shù)前認(rèn)知行為干預(yù),(4)指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會觀察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能,特別是消瘦患者,更應(yīng)重視。若出現(xiàn)足背伸、外翻、伸趾無力或不能,小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍、麻木,應(yīng)考慮腓總神經(jīng)損傷,查找致傷原因,及時解除壓迫,以減輕腓總神經(jīng)損傷。(5)指導(dǎo)患者掌握正確的下肢鍛煉方法，股四頭肌收縮，足背伸10s后屈10s，每次20～30min，每日3～4次。,2.2 術(shù)后

4、認(rèn)知行為干預(yù),(1)下肢麻醉一消除，應(yīng)立即觀察小腿及足部感覺、運動功能，以及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)牽拉損傷或患肢長時間壓迫造成腓總神經(jīng)損傷。壓迫原因如能及時解除癥狀多可自行緩解。(2)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢外展中立位，同時將一小枕或墊放在膝后，膝關(guān)節(jié)能有效較好地屈曲，使患者更舒適。兩腿之間應(yīng)用大枕頭或梯形枕相隔，避免髖關(guān)節(jié)屈曲45°～60°。術(shù)后肌力訓(xùn)練：股四頭肌和伸髖肌的鍛煉應(yīng)該在手術(shù)后即刻開始進(jìn)行，即患者麻醉清醒后即可開始行踝

5、關(guān)節(jié)背伸、跖屈、股四頭肌及臀肌的收縮舒張等運動。術(shù)后第2～3天髖外展并增加髖膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練。當(dāng)股四頭肌肌力足夠強(qiáng)時，可開始直腿抬高鍛煉。只要患者能被動、主動活動，避免下肢長時間外旋，就可防止腓總神經(jīng)受壓損傷。,2.2 術(shù)后認(rèn)知行為干預(yù),(3)避免敷料包扎過緊 下肢術(shù)后部及腓骨小頭處使用敷料繃帶包扎,尤其是術(shù)后使用彈力繃帶包扎,如傷口加壓包扎、皮膚牽引等,應(yīng)注意觀察敷料的松緊度，若敷料包扎太緊,應(yīng)及時處理,避免敷料長時間包扎過緊壓迫腓

6、總神經(jīng),皮膚牽引者注意墊上襯墊保護(hù)腓骨小頭，尤其是體形消瘦者。(4)避免外固定物壓迫腓骨小頭，下肢夾板、石膏及膝關(guān)節(jié)固定套等外固定后,應(yīng)注意觀察其松緊度,若固定太緊,應(yīng)及時在腓骨小頭與外固定物之間墊上襯墊,避免外固定物直接壓迫腓骨小頭。,2.3 腓總神經(jīng)損傷的護(hù)理干預(yù),(1)心理護(hù)理：安慰患者，積極與患者溝通，滿足患者治療、護(hù)理的需求。向患者耐心解釋這種類型的腓總神經(jīng)損傷是屬非離斷性損傷，只要積極配合治療，會逐漸恢復(fù)。(2)下肢護(hù)理：

7、主要是避免繼續(xù)受壓，促進(jìn)功能恢復(fù)。抬高患肢，高于心臟15～20cm，促進(jìn)靜脈、淋巴回流；熱水泡足30min并進(jìn)行按摩，2次/日，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加下肢的供氧，促進(jìn)腓總神經(jīng)功能的恢復(fù)。(3)患肢理療及針灸療法。(5)配合全身神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用：可用VitB12或彌可葆肌注。(5)制定相應(yīng)的計劃進(jìn)行功能鍛煉。(6)被動、主動足背伸和抬高小腿鍛煉，每次15～20min，每天6次。,小結(jié),腓總神經(jīng)損傷雖屬整體神經(jīng)非離斷性損傷，但如不注意預(yù)防，

8、不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，同樣可以引起失神經(jīng)功能障礙。下肢骨折手術(shù)中，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理工作對預(yù)防和發(fā)現(xiàn)、處理腓總神經(jīng)損傷顯得重要。①牽引治療過程中病人由于疼痛而將下肢置于強(qiáng)迫外旋位，導(dǎo)致腓總神經(jīng)受壓。②股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折外旋畸形未及時矯正，下肢牽引過程中患肢仍處于外旋位，腓總神經(jīng)受壓。③皮牽引時牽引帶過緊、壓迫腓總神經(jīng)。,,損傷原因和預(yù)防措施,手術(shù)損傷　從本組資料可以看出，手術(shù)過程中神經(jīng)損傷的主要原因為神經(jīng)過度牽拉、股骨髁上截

9、骨矯正失當(dāng)、切割、縫扎以及神經(jīng)暴露的傷口內(nèi)使用雙氧水等刺激性藥物而引起的熱灼傷?！　∮袑嶒灡砻?，神經(jīng)受到極度牽拉后會引起神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣、狹窄乃至栓塞，神經(jīng)血液供應(yīng)減少或中斷，造成神經(jīng)廣泛缺血與壞死變性。如果為硬性器械(如拉鉤)牽拉，不僅對神經(jīng)造成牽拉傷，而且對神經(jīng)產(chǎn)生直接壓迫使其變性與壞死。所以，術(shù)中若需牽拉神經(jīng)顯露局部時，應(yīng)使用橡皮條，并且牽引20～30分鐘左右放松3～5分鐘，使其弛張有度，有利于防止神經(jīng)損傷。,損傷原因和預(yù)防措施

10、,壓迫損傷　本組屬壓迫致傷者46例，其常見原因為：石膏邊緣卡壓腓骨頸，石膏后側(cè)內(nèi)凸擠壓，夾板及壓墊壓迫，牽引弓腳壓迫，皮膚牽引膠布卡壓，牽引架布托卡壓和下肢被動長時間外旋壓傷腓骨頸處等。病理研究發(fā)現(xiàn)，［7］神經(jīng)受到4kPa壓力時其功能即發(fā)生變化，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)軸突運送蛋白功能喪失，長時間壓力達(dá)4.0～10.7kPa時，則能引起神經(jīng)內(nèi)水腫、纖維疤痕形成，神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙或消失。國內(nèi)有人報告［8］神經(jīng)受壓4kPa在4小時內(nèi)尚可恢復(fù)，否則恢復(fù)的可能

11、性很小。為防止壓迫性神經(jīng)損傷的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)具備良好的職業(yè)責(zé)任心和較強(qiáng)的保護(hù)意識，在醫(yī)療過程中，要熟練正確地掌握和使用石膏、夾板、牽引等各項技術(shù)，選用合適的固定器具，神經(jīng)淺表部位給予妥善保護(hù)；同時應(yīng)細(xì)致地觀察護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整處理，去除壓迫因素，以免造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。,損傷原因和預(yù)防措施,牽引針損傷　本組3例，主要為進(jìn)針時定位標(biāo)志不準(zhǔn)確，操作技術(shù)失誤引起，若能正確掌握進(jìn)針技術(shù)，熟知神經(jīng)解剖，此類損傷完全可以避免。,損傷原因

12、和預(yù)防措施,注射損傷　注射造成的腓總神經(jīng)損傷與注射藥物本身的毒性、酸堿度、滲透壓及注射部位有密切關(guān)系，實際上是局部高濃度藥物強(qiáng)烈刺激的結(jié)果，輕者僅引起局部組織反應(yīng)，隨著藥物吸收而逐漸恢復(fù)，重者則形成疤痕，甚或使神經(jīng)干粘連與變性壞死。所以行肌肉注射時應(yīng)慎重選擇藥物，正確掌握注射技術(shù)，注射部位要充分暴露，注意進(jìn)針方向和深度，在注射刺激性較大藥物和不配合兒童患者時尤應(yīng)注意，若在注射中出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應(yīng)考慮注入神經(jīng)干的可能，必須立即

13、停止注射。施行穴位注射或封閉時，選點要正確，不宜在接近神經(jīng)干的穴位或部位注射與封閉，尤其不能想當(dāng)然地隨意使用藥物封閉。,治療體會,通過本組病例的治療，我們的體會是：(1)醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷的關(guān)鍵問題是盡早發(fā)現(xiàn)，及時去除致病原因，防止進(jìn)一步加重?fù)p傷；(2)牽拉、燒灼、壓迫和牽引針損傷應(yīng)以采用保守治療為主，其功能恢復(fù)時間大約在1～6個月，超過6個月不恢復(fù)者應(yīng)行神經(jīng)探查術(shù)；(3)誤切者應(yīng)立即行神經(jīng)吻合術(shù)，誤作縫扎者可及早探查并視情處理，斷裂神