脊柱外科常見病診療規(guī)范

1、脊柱外科常見病診療規(guī)范,瀏陽市人民醫(yī)院 骨二科 黎新憲 袁亮,脊柱外科現(xiàn)況,隨著我國生活節(jié)奏的日益加快和生活方式的巨大變化，以及人口老齡化進(jìn)程不斷加快，患有脊柱相關(guān)疾病的人群越來越多。 脊柱外科作為骨科的專業(yè)化分支，在近二十年來發(fā)展迅速，近幾年的微創(chuàng)技術(shù)和3D打印技術(shù)已經(jīng)風(fēng)靡全球，并迅速在?？祁I(lǐng)域擴(kuò)展。,脊柱外科現(xiàn)況,不斷發(fā)展的脊柱外科專業(yè)化逐漸增強(qiáng)，在脊柱外科的診斷和治療中各位同行可能存在一些誤區(qū)和不解，在臨床工作

2、中帶來極大的不便，甚至造成誤診，耽誤了患者寶貴的就診時間和及時有效地治療。 因此，我們認(rèn)為在臨床工作中… … 診斷》》》治療,目錄,脊柱退變性疾病脊柱創(chuàng)傷脊柱炎性疾病脊柱腫瘤骨質(zhì)疏松,脊柱退變性疾病,腰椎退變性疾病1、腰椎間盤突出癥2、腰椎管狹窄癥3、腰椎滑脫癥頸椎退變性疾病頸椎病,腰椎退變性疾病,腰椎退變性疾病以腰痛為主要癥狀，可伴有下肢感覺和運(yùn)動障礙，包括腰椎間盤突出、腰椎退

3、行性疾病等疾病。該類病變不僅通過破壞局部組織，刺激局部神經(jīng)引起疼痛、失能等癥狀，還可引起神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致下肢和鞍區(qū)的感覺和運(yùn)動障礙。,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出以腰腿痛為主要癥狀， 起病原因是椎間盤髓核組織突破或者掀起纖維環(huán)組織，進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢的麻木（痹）、疼痛，病史較長者可有下肢肌力減退。診斷要點(diǎn)：腰痛及下肢放射痛下肢肌力、感覺和反射異常神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性X-Ray/CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn),體格檢查,跛

4、行步態(tài)腰肌痙攣?zhàn)藙菪詡?cè)凸感覺、運(yùn)動減退直腿抬高試驗(yàn)陽性,,,,鑒別診斷 (differential diagnosis),腰椎管狹窄癥 腰椎管內(nèi)腫瘤梨狀肌出口綜合征髖關(guān)節(jié)病變骶髂關(guān)節(jié)病變,腰椎管狹窄癥,常見的退行性疾病包括各種原因引起的腰椎管狹窄，可伴隨根性神經(jīng)癥狀。主要癥狀 以腰痛、間歇性的跛行（短距離行走后腰痛，被迫坐下休息）為主要特征。部分患者可以單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木、無力。診斷要點(diǎn)：間歇性跛行，體

5、檢和CT/MRI檢查確診。,腰椎管狹窄癥MRI影像學(xué)表現(xiàn),腰椎管狹窄癥,治療原則：1. 對輕癥和早期患者，保守治療，以休息、對癥、神經(jīng)營養(yǎng)、理療為主；2. 對于癥狀重，長期保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者，手術(shù)治療。手術(shù)以解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱力線，保持脊柱穩(wěn)定性為主要目的，既要有效解除責(zé)任病灶，又不宜過分?jǐn)U大手術(shù)節(jié)段和手術(shù)范圍。,腰椎滑脫癥,腰椎滑脫癥是由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰

6、椎向前滑移，即為腰椎滑脫。因退變、外傷或先天因素等使腰椎椎體與椎弓根或小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)連續(xù)性中斷者，稱為腰椎峽部崩裂。診斷要點(diǎn)：患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn);也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。,腰椎滑脫癥影像學(xué),頸椎退變性疾病,頸椎病 頸椎病是以頸部解剖結(jié)構(gòu)改變引起的以頸肩疼痛，四肢運(yùn)動感覺障礙，

7、腦部供血不足為主要臨床特征的疾病。其發(fā)生與發(fā)展與勞損、畸形、外傷與炎癥等有關(guān)。可分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型，交感神經(jīng)型及混合型。　　鑒別診斷：頸椎病要與脊髓腫瘤、肩周炎、頸椎骨關(guān)節(jié)炎、冠狀動脈供血不全、胸廓出口綜合征等相鑒別。,頸椎病影像學(xué)表現(xiàn),頸椎管狹窄癥/頸椎后縱韌帶骨化癥,頸椎病,臨床表現(xiàn)：1. 頸部癥狀：以頸、肩及枕部疼痛等感覺異常為主要表現(xiàn)，須與頸部扭傷、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維織炎及其它非頸源性的頸、肩部疼痛

8、鑒別。2. 神經(jīng)根受壓癥狀：主要表現(xiàn)為上肢麻木、疼痛，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。須與頸椎骨骼實(shí)質(zhì)性病變(結(jié)核、腫瘤等)、胸腔出口綜合征、腕管癥候群、尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患鑒別。3. 脊髓受壓癥狀：以胸腹部束帶感，行走踩棉花感，下肢麻木無力為主要癥狀，可出現(xiàn)病理反射如Hoffmann征及Babinski征陽性等，可有排便排尿功能障礙。須與其他

9、神經(jīng)性疾病如側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓占位性病變等相鑒別。4. 椎動脈受壓癥狀：以頭暈為主要癥狀。須與腦源性和耳源性頭暈鑒別。,頸椎病,影像學(xué)檢查：X線顯示頸椎生理曲度改變，CT顯示骨贅和韌帶的骨化情況，MRI顯示脊髓受壓和脊髓變性性改變，DSA或椎動脈造影顯示椎動脈受壓或者扭曲性改變。 治療原則：1. 擴(kuò)張血管的藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥。2. 牽引，須在研究完整的影像學(xué)資料后嚴(yán)格選

10、擇適應(yīng)征，防止醫(yī)源性癱瘓。3. 手術(shù)療法，根據(jù)病情和患者的全身情況選擇術(shù)式，以簡單有效為原則，可前路行椎間盤摘除骨贅清除＋椎間植骨融合＋鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，可行后路開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。4. 最新進(jìn)展，今年來為防止椎間融合后產(chǎn)生臨近節(jié)段退變而發(fā)展起來的頸人工椎間盤置換技術(shù)，近期效果好，遠(yuǎn)期療效仍在觀察中。,目前治療步驟,保守治療1、藥物2、矯形器3、理療,經(jīng)皮椎間盤手術(shù)1、Nucleotome （自動

11、抽吸針）2、IDET（椎間盤電熱法纖維環(huán)成形術(shù)）,開放性椎間盤手術(shù)1、椎間盤切除術(shù)2、椎間盤突出,部分椎間盤置換術(shù)1、髓核置換（PDN）,全椎間盤置換術(shù)1、椎間盤修復(fù)術(shù),融合術(shù)1、Cages2、Rods3、Plates,動態(tài)內(nèi)固定1、以椎弓根為基礎(chǔ)2、棘突間裝置,癥狀性退變性疾病的治療,頸椎、腰椎內(nèi)固定術(shù),脊柱創(chuàng)傷,,軟組織損傷,急慢性損傷性疾病包括腰扭傷、腰肌勞損等疾病，該類疾病因肌肉韌帶在腰椎骨性結(jié)

12、構(gòu)上的附著處受損產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致局部疼痛癥狀。該類疾病與職業(yè)明確相關(guān)，部分具有明確的受傷史。以保守治療為主，通過休息、理療、止痛等方法，使癥狀好轉(zhuǎn)以至消失。,脊柱骨折,脊柱骨折多由間接外力引起，為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴(yán)重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當(dāng)?shù)膯渭儔嚎s骨折，亦可遺留慢性腰痛。 臨床表現(xiàn)：1、外傷后脊柱局部疼痛，活動受限、

13、畸形、壓痛。2、可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運(yùn)動功能喪失、大小便障礙等。,脊柱骨折,診斷要點(diǎn)：1、檢查時要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運(yùn)動障礙。2、注意多發(fā)傷，多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷，要先處理緊急情況，搶救生命。3、體格檢查，注意神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。4、影像學(xué)檢查 X線、CT、MRI。,脊柱骨折影像學(xué),無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療,脊柱骨折的手術(shù)治療,脊柱炎性疾病,脊柱結(jié)核,骨結(jié)

14、核大多是由肺結(jié)核繼發(fā)的。但也有患者沒有肺結(jié)核病史，屬于結(jié)核菌的隱匿性感染。結(jié)核菌核大多首先發(fā)生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統(tǒng)去，可以導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、消化系統(tǒng)結(jié)核等。所以骨結(jié)核不是單純的病變，是全身疾病在局部的表現(xiàn)。       脊柱是骨結(jié)核最常見的發(fā)病部位，尤其是在老年人群；但是在發(fā)展中國家，兒童和青少年發(fā)病的也很常見。有些病人

15、能發(fā)現(xiàn)肺或泌尿系有原發(fā)結(jié)核病灶，也有些病人找不到原發(fā)灶。淋巴和血行播散的結(jié)核一般發(fā)生在胸腰段，很少播散到頸椎和骶骨。脊柱結(jié)核的活動性病變破壞特定的椎體節(jié)段：通常是相臨的兩個椎體和椎體之間的間盤。,兒童脊柱結(jié)核并后凸畸形,腰椎結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn),脊柱結(jié)核,診斷要點(diǎn)：少數(shù)人有全身癥狀，一般以胸腰背痛就診多見，結(jié)核X線，MRI及CT可明確診斷。治療方法：骨結(jié)核包括脊柱結(jié)核有它一般的結(jié)核治療原則，首先是支持療法，要有充分的營養(yǎng)比如蛋白質(zhì)、維生素

16、，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結(jié)核治療，也就是化療，給予各種抗結(jié)核的藥物，需要堅持的時間比較長。手術(shù)需要臨時進(jìn)行固定以穩(wěn)定脊柱。繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療需要持續(xù)約一年時間。 手術(shù)方式：     前后聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)     單純后入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù),后路減壓，結(jié)核病灶清除，植骨融合內(nèi)固定術(shù),強(qiáng)直性

17、脊柱炎,強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylosis, AS）診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)處于不斷調(diào)整中，主要根據(jù)癥狀和影像學(xué)結(jié)果判斷，HLA-B27,血沉和CRP的檢查僅具有參考價值，沒有一個所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，誤診和漏診的情況常常存在。2. AS的治療代價很高，誤診將給患者帶來不必要的痛苦。3. 很多AS的患者發(fā)現(xiàn)較晚，影響了治療效果。,強(qiáng)直性脊柱炎,當(dāng)前國際脊柱關(guān)節(jié)

18、炎協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程。     炎性腰痛的標(biāo)準(zhǔn)：40歲以下，緩慢進(jìn)展，活動后減輕，休息無效，夜間痛起床后減輕。只有超過30分鐘以上的晨僵才有參考意義。      2010年ASAS/EULAR對強(qiáng)直性脊柱炎的治療建議      治療的目的：通過控制癥狀和炎癥，防治進(jìn)行性結(jié)構(gòu)破壞，維

19、持患者的功能和社會活動，最大限度地延長健康的生活質(zhì)量。對AS的治療應(yīng)該由醫(yī)師和患者共同決定。最好的治療需要非藥物和藥物治療的結(jié)合。若同時伴有其他系統(tǒng)如消化、心血管疾病，請由相關(guān)科室診治。,強(qiáng)直性脊柱炎,運(yùn)動療法，特別是以家庭為主體運(yùn)動療法非常有效。    NSAID類藥物是一線藥物，可緩解疼痛和僵硬，可長期使用，但要注意藥物副作用。    止痛劑比如撲熱

20、息痛和鴉片類藥物，可用于輔助止痛    激素局部注射可以考慮，但全身使用不推薦    DMARD類藥物對軸性疾病無效，對外周關(guān)節(jié)炎可以考慮    抗TNF制劑在常規(guī)治療不能控制，疾病處于高活動期時使用。不要求在使用TNF制劑前必須使用DMARD。 外科矯形   

21、60;當(dāng)AS引起嚴(yán)重的駝背畸形或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時，無論是否處于活動期，均應(yīng)行脊柱矯形或關(guān)節(jié)置換手術(shù),脊柱腫瘤,脊柱腫瘤,在所有的良性腫瘤中，8%發(fā)生在脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。盡管絕大多數(shù)的脊柱腫瘤是轉(zhuǎn)移性的和惡性的，但20－40％是良性的，其中60%在20－40歲發(fā)現(xiàn)。發(fā)生在脊柱的腫瘤包括動脈瘤樣骨囊腫、尤文氏肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、脊索瘤、血管瘤、骨髓瘤等。     脊柱腫瘤的癥

22、狀以局部疼痛、神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。疼痛夜間明顯，一般治療措施不能緩解。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎體及其附件骨質(zhì)破壞，形態(tài)改變，但椎間盤組織保存相對完好。當(dāng)瘤組織或者病理性骨折片進(jìn)入椎管，引起神經(jīng)受壓，產(chǎn)生損傷平面一下的運(yùn)動和感覺異常。,脊柱腫瘤,一旦脊柱腫瘤的診斷成立，即需要綜合評價患者的情況，制定合理的治療方案。原發(fā)性脊柱腫瘤以手術(shù)為首選措施，在保證患者生存質(zhì)量，保護(hù)重要神經(jīng)功能的前提下，徹底干凈切除腫瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療屬于姑息性

23、治療，主要解除椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，保持脊柱的穩(wěn)定性，應(yīng)以治療原發(fā)灶為主。,脊柱腫瘤的手術(shù)治療,（腰3椎體）轉(zhuǎn)移性低分化腺癌,椎體成形術(shù)治療 PVP,脊柱腫瘤的手術(shù)治療,腰椎漿細(xì)胞瘤，腫瘤組織進(jìn)入椎管，壓迫神經(jīng)。手術(shù)行360度切除，然后植入人工椎體和后路釘棒系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性。,骶椎脊索瘤，經(jīng)過前路腹腔鏡和后路手術(shù)，輔以氬氦刀冷凍技術(shù)，完整切除腫瘤,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥,一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性

24、骨病（WHO）,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果 骨折,臨床表現(xiàn)：,疼痛：腰背或周身疼痛，有時可表現(xiàn)為胸腹部疼痛，經(jīng)常誤診為急腹癥或消化道疾患,脊柱變形：身高縮短和駝背、畸形，脊柱彎腰活動受限,骨折：非暴力脆性骨折,骨質(zhì)疏松癥,診斷要點(diǎn)：1、病史 有輕微外傷史或無外傷史2、臨床表現(xiàn)3、骨骼X線片，骨密度測定4、血、尿常規(guī)；肝腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。,骨質(zhì)疏松癥的一般防治：,調(diào)整生活方式：均衡膳食：富鈣、低鹽、適量蛋白