膽系疾病影像大全郭彬彬2017

1、膽系疾病影像大全,醫(yī)學(xué)影像服務(wù)中心來源：百度文庫，感謝作者的精彩總結(jié)。,膽系疾病,摘自丁香園，版權(quán)歸原作者所有,膽系解剖,膽系是肝臟向十二指腸內(nèi)排泄膽汁的特殊管道結(jié)構(gòu)，由肝內(nèi)及肝外兩部分組成。肝內(nèi)部分由膽小管(又稱毛細(xì)膽管)、小葉內(nèi)膽管、小葉間膽管及逐漸匯合而成的肝左、右管組成，肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行；肝外部分由膽總管、膽囊、膽囊管及膽總管組成。通常情況下，膽囊長徑小于10cm，短徑小于5cm。正常膽囊壁舒張時厚1-2mm，收

2、縮后厚可大于5mm，大于3-5mm為增厚。肝內(nèi)膽管直徑約1一3mm;肝總管直徑約3-6mm;成人膽總管直徑3-7mm，嬰兒膽總管直徑1-2mm。正常成人膽總管直徑大于7mm擴(kuò)張，膽囊切除后膽總管直徑大于10mm擴(kuò)張。肝總管及膽總管正常壁厚約1.5mm。,膽系疾病影像檢查方法,膽系疾病影像檢查方法很多，除可顯示膽系的疾病的形態(tài)，某些檢查方法尚可顯示膽系的排泌功能。具體可依照檢查的安全性、可靠性、操作便捷性、經(jīng)濟(jì)條件等原則選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

3、膽系疾病常用的檢查方法如下:1、X線:腹部平片、胃腸鋇餐造影、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、術(shù)中及術(shù)后膽管造影2、超聲3、CT及CT膽管造影4、MRI或MRCP5、核素檢查,腹部平片對膽系疾病的診斷價值有限，對膽石癥的顯示率僅有10%一20%(僅能顯示較大的陽性結(jié)石),膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的陰性結(jié)石，對膽囊炎、膽囊腫瘤、膽系梗阻也有一定的價值。通過動態(tài)觀察，可評價膽囊及膽道

4、的收縮、運動功能。,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP);為侵入性的檢查方法，常見的并發(fā)癥為胰腺炎、化膿性膽管炎等。,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)，為有創(chuàng)檢查方法，常見并發(fā)癥包括是膽汁漏、出血、膽道感染等。,超聲檢查，應(yīng)用廣泛，通常列為膽系疾病的常規(guī)檢查方法。超聲對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為98%，但對膽總管結(jié)石者較低為64%(不如IFBI)，對肝內(nèi)膽管結(jié)石則為64-68%。(圖示正常的膽囊壁),CT對膽系疾病的診斷有重要價值，適用于作為B超檢查后的

5、補充檢查方法。(圖示正常膽囊、膽管癌、CT膽管造影),MRI無放射性，目前應(yīng)用越來越廣泛。MRCP水成像技術(shù)無須使用造影劑，MnDPDP等肝細(xì)胞特異性造影劑可排泄到膽汁，可用于膽系造影檢查。(圖示正常膽囊的T2WI及脂肪抑T1Wl),膽系胚胎發(fā)育,肝和膽管是從卵黃囊顱側(cè)原始前腸室壁上的芽狀突起發(fā)展起來的。大部分膽囊和膽管的先天性畸形是和前腸的芽狀物突起的變異或?qū)嵭缘哪懩遗c憩室狀物發(fā)育異常有關(guān)。,先天性膽囊缺如,I型:膽囊和膽囊管始基未發(fā)

6、育，此型缺如常有膽道的其它異常。II型:膽囊未能從其實性細(xì)胞團(tuán)塊再空腔化，膽囊管可腔化，此型常伴有肝外膽道閉鎖。先天性膽囊缺如罕見，應(yīng)排除膽囊異位，以及膽囊萎縮、膽囊切除、膽囊被破壞等后天因素。,(圖示I型膽囊缺如),I型膽囊缺如合并膽總管發(fā)育異常。,雙膽囊,雙膽囊即膽囊重復(fù)畸形，是有兩個膽囊和兩個膽囊管。雙膽囊需要與雙房膽囊相鑒別，前者極少見。正確識別膽囊管對鑒別很有幫助。雙膽囊者可在不同部位見兩個膽囊(可大小不一)，而雙

7、房膽囊僅在膽囊窩處見膽囊內(nèi)有縱行條狀分隔。,折疊膽囊折疊膽囊:膽囊底部皺襞折疊形成僧帽狀分隔。根據(jù)特征性的形態(tài)（phryqian cap），通常容易與雙房膽囊鑒別。,分葉性膽囊,分葉性膽囊，是指僅有一個膽囊管，膽囊內(nèi)面有縱隔將膽囊分成兩個小房，又稱雙房膽囊。隔膜由粘膜層組成，隔的寬度不超過2mm，通常與膽囊長軸垂直。,膽囊憩室膽囊憩室罕見，多位于膽囊底、體部，為膽囊壁局部向外膨出形成的一個囊腔，多數(shù)內(nèi)徑在1cm左右，與膽囊有較寬的

8、通道，地室內(nèi)常有膽汁潴留，易形成沉積物或小結(jié)石。仔細(xì)尋找憩室與膽囊腔的開口是診斷的關(guān)鍵。,膽囊位置異常膽囊異位，是指膽囊位于正常膽囊窩以外的區(qū)域，按異位膽囊出現(xiàn)的位置不同。有以下類型:肝內(nèi)膽囊、左葉膽囊、肝后膽囊、漂浮性膽囊等，異位的膽囊可能由于排泌不暢等原因，可合并結(jié)石或膽囊癌。,先天性膽道閉鎖是指在胚胎發(fā)育期，如膽系不腔化或腔化不全，則胎兒出生時，整個膽道系統(tǒng)或其中某一段由纖維性條索所替代，稱先天性膽道閉鎖。,膽道閉鎖,根據(jù)膽道

9、閉鎖的形態(tài)，可分為:三角形纖維包塊(67%)，纖維性肝管(15%)，肝管未發(fā)育(6%)，肝管擴(kuò)張(5%)，肝管發(fā)育不良(4%),膽汁湖(3%)。其中三角形纖維包塊型最常見，肝門區(qū)異常的纖維條索狀物位于門靜脈前方偏頭側(cè)，呈強(qiáng)回聲，有時纖維條索狀物內(nèi)可有裂隙或有粘液樣間質(zhì)成分，而呈T2WI高信號。,右圖綠色示三角形纖維物，藍(lán)色示門靜脈，紅色示肝動脈。,超聲顯示特征性的“三角征“(TC sign)，纖維條索物厚5.4mm。,40天女嬰，梗

10、阻性黃疸。超聲可見肝門區(qū)強(qiáng)回聲三角征及無回聲的膽總管囊腫。MRCP示肝門區(qū)三角形高信號區(qū)合并膽總管囊腫。,先天性膽總管囊腫,先天性膽總管囊腫，與膽總管遠(yuǎn)端梗阻、膽總管發(fā)育不良、神經(jīng)分布異常或膽管、胰管合流異常等有關(guān)。10歲以下者占半數(shù)以上。,圖示先天性膽總管囊腫分型,l 型為膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，左右肝管正常，膽囊管一般匯入囊腫。本型最多見，占80%一90%。,Ⅱ型:憩室型，少見(2%)，呈憩室狀從一側(cè)突至膽總管壁外，中、小憩室多見，

11、有的憩室頸部狹窄。常合并結(jié)石、胰腺炎及梗阻性黃疸。,Ⅲ型為膨出型:為膽總管十二指腸內(nèi)段囊性擴(kuò)張?；蚍Q為膽總管口的囊性脫垂、Varer壺腹囊腫，此型罕見，可突入十二指腸腔內(nèi)。,Ⅳ型：為肝內(nèi)、外膽管多發(fā)擴(kuò)張(Ⅳa)或肝外膽管多發(fā)擴(kuò)(Ⅳb)。Ⅳa型與Caroli病之間的關(guān)系目前尚未完全明確。,Caroli病,V型，又稱Caroli病，臨床分2型:單純型:不合并肝硬變、門脈高壓，常合并膽管炎或膽道結(jié)石。復(fù)雜型：合并肝內(nèi)纖維化，肝硬變及門

12、脈高壓，卻無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽道感染，也無膽結(jié)石。特征性影像表現(xiàn)為：肝內(nèi)多發(fā)囊狀低密度腔，與擴(kuò)張的膽管想通。囊腔內(nèi)可有小點狀高密度影，增強(qiáng)掃描小點狀影顯著強(qiáng)化，稱“中心點征”。觀察有無結(jié)石、肝硬化及門脈高壓有助于單純型與復(fù)雜型的區(qū)分。,22歲女性，單純型Caroli's disease,27歲男性，單純型Caroli'S disease,29歲男性，復(fù)雜型Caroll's disease(合并先天性肝纖維化),肝

13、纖維多囊性病,肝纖維多囊性病Fibropolycystic liver disease包括先天性肝纖維化、膽管錯構(gòu)瘤、常染色體顯性遺傳多囊病、Caroli病、先天性膽管囊腫。上述疾病可合并存在。了解膽管的發(fā)育(圖示)有助于對本組疾病的理解。,膽管的發(fā)育,先天性肝纖維化圖示：肝臟多發(fā)囊腫(細(xì)小且邊緣不規(guī)整跳T2高信號灶可能為膽管錯構(gòu)瘤)方葉不萎縮，尾狀葉增大;合并多囊腎。,膽管錯構(gòu)瘤：直徑小于1.5cm，邊界不規(guī)則，不于膽管交

14、通。,多囊肝,迷走肝管對迷走肝管的術(shù)前檢查，有助于手術(shù)方式的選擇或避免對其造成損傷。,膽石癥,膽固醇結(jié)石由至少50%的膽固醇組成，膽色素結(jié)石含有較少量的膽固醇和高比例的其它成分如膽紅素鈣和糖蛋白。了解膽石的成分，有助于內(nèi)鏡治療的選擇。與膽固醇結(jié)石不同的是，膽色素結(jié)石在T1WI信號常增加:膽色素結(jié)石通過內(nèi)鏡碎石很容易被清除，而膽固醇結(jié)石較硬，很難通過內(nèi)鏡治療。,Mirizzi綜合征,MS是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和(或)其它良性

15、病變壓迫鄰近的肝總管，引起肝總管推移、狹窄、不全性梗阻，在臨床上出現(xiàn)以膽管炎、梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的癥候群。,Bouveret綜合征是由于膽結(jié)石(多數(shù)為較大的膽囊結(jié)石)通膽-腸瘺移行到胃的遠(yuǎn)端或十二指腸的近端，所造成的胃腸輸出梗阻。,急性膽囊炎常由膽石梗阻所致;膽囊擴(kuò)張;Murphy , s sign陽性;膽囊周圍脂肪浸潤或液體聚集;多普勒膽囊壁血運豐富;膽囊漿膜下水腫。膽囊壁增厚;膽囊內(nèi)沉渣;膽囊窩臨近的肝組織強(qiáng)化。,急性膽

16、囊炎,對影像征象的準(zhǔn)確解釋，有助于對急性膽囊炎的正確評價膽囊壁不均勻性強(qiáng)化，出現(xiàn)不強(qiáng)化區(qū)——壞疽性膽囊炎膽囊內(nèi)泥狀物質(zhì)，分層——化膿性膽囊炎膽囊壁不連續(xù)——膽囊穿孔膽囊壁及膽囊內(nèi)氣體影——氣腫性膽囊炎膽囊內(nèi)分層，可見T1高信號——出血性膽囊炎,化膿性膽囊炎,壞疽性膽囊炎,膽囊穿孔：有三種情況，即破入腹腔、破入膽囊周圍膿腫內(nèi)(圖示)、膽腸瘺形成。,氣腫性膽囊炎,出血性膽囊炎,急性膽囊炎的原因——膽囊頸結(jié)石嵌頓,慢性膽囊炎膽囊壁

17、增厚相對均勻，厚度也較薄，內(nèi)壁較光滑，與膽囊癌不同。膽囊壁鈣化;膽囊體積縮小，形態(tài)可不規(guī)則;膽囊內(nèi)結(jié)石;膽囊功能障礙;膽炎粘膜完整，增強(qiáng)掃描粘膜層明顯強(qiáng)化,瓷膽囊——膽囊壁鈣化,黃色肉芽腫性膽囊炎,黃色肉芽腫性膽囊炎是常見的膽囊炎性疾病，以黃瘤樣泡沫細(xì)胞、瘢痕形成和黃綠色素瘤等局灶性或彌漫性破壞性的炎性過程病變?yōu)樘卣?。通常認(rèn)為黃色肉芽腫性膽囊炎由來自羅——阿竇或表面黏膜潰瘍的壁內(nèi)膽汁滲出而誘發(fā)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)，組織細(xì)胞誘發(fā)的膽固醇結(jié)晶

18、占優(yōu)勢口,黃色肉芽腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎的特征性表現(xiàn)為:膽囊壁明顯增厚，常合并壁內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)(低回聲或低密度，占據(jù)大于60%增厚的膽囊壁，代表膿腫或黃色肉芽腫性炎性病灶)及膽囊結(jié)石。黏膜持續(xù)線樣強(qiáng)化。,急性化膿性膽管炎,硬化性膽管炎原因不明，以肝內(nèi)、外膽管的慢性纖維化狹窄及閉塞為特征。小兒較少見，多見于25~50歲青壯年。影像表現(xiàn):無“中心點征”，不同程度的膽管狹窄及膽管擴(kuò)張交替，一般擴(kuò)張段程度較輕甚至不明顯;修剪樹枝征、串珠

19、征、跳躍征。,膽囊腺肌增生癥以膽囊黏膜過度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室(又名羅-阿竇，Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)形成為特征。,膽囊息肉根據(jù)組織學(xué)特征可分為:炎性息肉、膽固醇息肉、混合性息肉、腺瘤樣息肉。常無臨床癥狀，較大的息肉多有惡變。膽囊息肉發(fā)病率約3%，74%為良性，良性中53%為膽固醇息肉。,膽囊癌表現(xiàn):腔內(nèi)腫塊;局灶性或彌漫性膽囊壁增厚;膽囊窩腫塊取代膽囊。腔內(nèi)腫塊體積較小者難以與息肉區(qū)分

20、;局灶性或彌漫性膽囊壁增厚者診斷更困難;,膽囊癌(腔內(nèi)腫塊),膽囊癌(厚壁型),膽囊癌(腫塊取代型),膽囊癌(腫塊內(nèi)含結(jié)石;提示病灶起源),膽管癌肝外膽管癌的分型,肝內(nèi)膽管癌的分型,膽管癌(外生型)需要與膽管周圍的腫大淋巴結(jié)、胰腺腫瘤等進(jìn)行鑒別。,膽管癌(浸潤型)需要與炎性、瘢痕性狹窄等進(jìn)行鑒別。,膽管癌(腔內(nèi)息肉型)需要與腔內(nèi)結(jié)石或血塊(通常無強(qiáng)化)以及腔內(nèi)良性腫瘤等進(jìn)行鑒別。,膽管癌(腔內(nèi)型),膽管癌(混合型一外生+浸潤)本

21、型最常見。,肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌,影像表現(xiàn):肝內(nèi)腫塊;鄰近肝包膜萎縮;病灶遠(yuǎn)側(cè)的膽管擴(kuò)張;乏血供強(qiáng)化模式;一般不伴肝硬化及AFP升高。,膽汁瘤bilioma病因:外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性膽汁漏可發(fā)生于肝內(nèi)或肝外;形態(tài)不規(guī)則，無分隔及鈣化;囊腫與膽管關(guān)系密切;炎性反應(yīng)——假包膜。,膽道出血膽道出血，并非少見，引起膽道出血的原因有外傷、手術(shù)、感染和腫瘤等。其中以炎癥為最常見的病因。影像表現(xiàn):cT密度較高。MRI上T1高信號。,謝謝