膽囊結(jié)石教學(xué)查房

1、膽囊結(jié)石教學(xué)查房,外科教學(xué)查房,,,查房目的,,,膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí),病史簡(jiǎn)介,,病例分析討論,,歸納總結(jié),主要內(nèi)容,查房目的,熟悉膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機(jī)制掌握膽囊結(jié)石的臨床特點(diǎn)掌握膽囊結(jié)石的診斷及鑒別診斷掌握膽囊結(jié)石的癥狀及體征熟悉膽囊結(jié)石的治療方案及進(jìn)展,親、這些知識(shí)很重要哦,查房目的,重點(diǎn)：①膽囊結(jié)石的診斷及治療。②膽絞痛的典型表現(xiàn)。②Mirrizzi綜合征。難點(diǎn)：膽囊結(jié)石的手術(shù)指征及手術(shù)方式。,親、這些知識(shí)很重要哦,病人

2、簡(jiǎn)介,姓名：陳紅梅住院號(hào)：300166床號(hào)：11年齡：62性別：女婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民民族：漢診斷：膽囊結(jié)石 伴 慢性膽囊炎,病史簡(jiǎn)介,規(guī)培醫(yī)生匯報(bào)病史及查體。患者，女，62歲， 3+年前患者因腹痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。此后反復(fù)出現(xiàn)腹痛腹脹不適，能自然緩解，無(wú)嘔吐畏寒發(fā)熱，無(wú)鞏膜黃染等?，F(xiàn)在患者為求進(jìn)一步治療于今日來(lái)我院就診，彩超示：膽囊結(jié)石，輕度脂肪肝。門診擬診“膽囊結(jié)石”入院。查體：T:3

3、6.2℃ P:72次/分 R:21次/分 BP:120/70mmHg 精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平，全腹柔軟,無(wú)壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。,什么是膽囊結(jié)石？,膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)。但隨著年齡的增長(zhǎng)其性別差異逐漸減小。 膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果，主要

4、與脂代謝異常，膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān),膽道系統(tǒng)生理功能,1、膽汁的生成途徑 路徑：肝細(xì)胞 → 肝內(nèi)膽管 →肝總管 →膽囊管 →膽總管 →十二指腸乳頭2、膽汁的成分：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等 。膽汁主要功能為促進(jìn)脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng),病理過(guò)程,急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎,,,,膽石類型,膽固醇結(jié)

5、石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。,病因分析,膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功

6、能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成,臨床表現(xiàn),癥狀夏柯氏三聯(lián)征（Charoct） 腹痛 → 寒戰(zhàn)、高熱 → 黃疸消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等體征Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征,,Murphy征陽(yáng)性,檢查者將左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽(yáng)

7、性,輔助檢查,B超:空腹，普查和診斷膽道疾病的首選方法CT腹部平片MRIERCP,治療原則,手術(shù)治療適應(yīng)癥：有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。無(wú)癥狀但有下列情況時(shí)應(yīng)手術(shù)治療： ①膽囊造影時(shí)膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過(guò)2-3cm；

8、

9、 ③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；④B超提示膽囊局限性增厚；⑤合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；⑥有心肺功能障礙者。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或LC是首選方法，另外有保膽取石術(shù)。,腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）,一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達(dá)到一定壓力后在腹部開3-4個(gè)0.5-1.5cm的小洞，來(lái)取出膽囊內(nèi)結(jié)石和切除膽囊的一種手術(shù)方

10、法。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥,皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血,,治療原則,非手術(shù)治療適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人①口服溶石療法 現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸 。 ②排石療法,大家一起來(lái)思考？,我們匯報(bào)病史及查體應(yīng)該注意哪些呢？,大家一起來(lái)思考？,性別，年齡，職業(yè)，飲食習(xí)慣是否可能為 發(fā)病 因素 有無(wú)癥狀，有無(wú)誘因（進(jìn)食油膩食物？）病程，

11、是否反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)候的癥狀特 點(diǎn)每次發(fā)作時(shí)的治療經(jīng)過(guò)：自然緩解？急性膽囊炎抗炎治療？發(fā)熱、黃疸、腹部壓痛等陽(yáng)性體征血象及影像學(xué)檢查是否支持診斷,大家一起來(lái)思考？,體格檢查要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱皮膚黏膜有無(wú)黃染腹部有無(wú)壓痛及壓痛部位，有無(wú)反跳痛及肌緊張，有無(wú)肝區(qū)及腎區(qū)叩擊痛Murphy征,大家一起來(lái)思考？,要點(diǎn)：腹部體征，腹部有無(wú)壓痛及反跳痛注意點(diǎn)：注意查房人員站位及人文關(guān)懷（對(duì)患者言語(yǔ)溫和，動(dòng)作輕柔，告離病員，整理衣被并致謝）

12、,小結(jié),膽囊結(jié)石的臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、典型的癥狀及體征膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機(jī)制、治療方案及進(jìn)展難點(diǎn)是膽囊結(jié)石的手術(shù)指征及手術(shù)方式,復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題,我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。,我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。,思考題一男性，33歲。反復(fù)有上腹脹痛不適2年。無(wú)低熱盜汗史。體格檢查：腹軟，無(wú)壓痛。B超提示膽囊結(jié)石（2cm）。目前最佳的治療方案是 A. 擇期手術(shù)治療 B. 應(yīng)用抗感染藥物 C. 繼續(xù)觀察隨訪D. 不用處理E. 以上

13、均不對(duì),我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。,思考題二女性，70歲，發(fā)熱伴腹痛2天，查體：皮膚輕度黃染，腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛。B超提示膽囊結(jié)石（多發(fā)），膽總管下端結(jié)石（1.2cm），膽總管增粗,血常規(guī)白細(xì)胞1.6*10^9/L。肝功能示TB90mmol/L,CB62mmol/L。ALT及AST正常。最適合的治療方案為： A.急診手術(shù)治療（膽囊切除+膽總管切開取石） B.抗感染等保守治療，如無(wú)好轉(zhuǎn)行手術(shù)治療 C.ERCP膽總管取石

14、+腹腔鏡膽囊切除術(shù) D.膽囊穿刺引流 E.抗感染治療，3個(gè)月后再次入院手術(shù)治療。,我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。,思考題三無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石在哪幾種情況下需考慮手術(shù)治療？,我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。,思考題四 行膽囊切除時(shí)遇到哪些情況需同時(shí)行膽總管探查術(shù)？,術(shù)后觀察病人應(yīng)注意哪些？膽道疾病及膽道手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥：1、膽囊穿孔2、膽道出血3、單管炎性狹窄4、膽源性肝膿腫5、膽管損傷,大家一起來(lái)思考？,聽了就忘了~~~