肝臟的營養(yǎng)治療概要

1、肝臟病與營養(yǎng)代謝,天津市天和醫(yī)院營養(yǎng)科,肝臟是消化系統(tǒng)最重要的臟器之一，是體內(nèi)代謝的主要器官各種物質(zhì)代謝的中心，有合成、貯存、分解、排泄、解毒和內(nèi)分泌等多種功能。各種營養(yǎng)素在小腸吸收后，經(jīng)門脈進入肝臟發(fā)生生化反應，變成可利用物質(zhì)，提供機體需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)和能量需要，肝臟是人體的綜合加工廠。,肝臟與糖類代謝,肝臟是維持糖類貯存和適當分布的中心部位。維持糖類的代謝平衡是通過：糖原貯存、糖原異生、葡萄糖合成、糖原分解來實現(xiàn)的。當肝臟發(fā)

2、生病變時，肝糖原會出現(xiàn)合成貯存和釋放的障礙，使血糖不穩(wěn)定，不僅利用故障還會出現(xiàn)低血糖。,合成糖原：肝臟從血液中攝取葡萄糖和其他單糖及糖類分解產(chǎn)物，如乳酸等合成糖原。 食物消化吸收或體內(nèi)乳酸增加（如進食或活動后），肝臟將暫時多余的糖類進行貯存，以避免血中乳酸和葡萄糖過多，維持血糖的正常濃度。糖異生作用：當體內(nèi)血糖降低時，肝臟能利用蛋白質(zhì)和脂肪的分解產(chǎn)物，如某些生糖氨基酸甘氨酸、丙氨酸、谷氨酸、天門冬氨酸，甘油及某些脂肪酸合成肝糖原

3、。,調(diào)節(jié)血糖：當血液中的糖含量減少時，肝臟可將肝糖原分解成葡萄糖，釋放入血，供給組織。在肝臟病理情況下，常常發(fā)生糖代謝異常。低血糖 因為肝臟疾患合成肝糖原的能力降低，肝糖原貯存減少，進食后雖然可出現(xiàn)高血糖，但不能合成肝糖原?；颊唣囸I或進食減少時，血糖濃度下降，此時可出現(xiàn)饑餓感和四肢無力，心慌、多汗等癥狀。乳酸堆積 當肝臟疾患時，乳酸不能轉(zhuǎn)換肝糖原或葡萄糖，乳酸在體內(nèi)堆積容易產(chǎn)生酸中毒癥狀如肢體酸痛等。,肝臟與脂肪代謝,肝臟為甘油

4、三酯和磷脂及膽固醇代謝的場所。肝臟分泌膽汁酸鹽，可促進脂肪乳化及吸收，并活化脂肪酶。病理情況下，膽汁分泌功能受到影響，沒有足夠的膽汁流到腸內(nèi)，使腸對脂肪的消化發(fā)生困難。同時脂溶性維生素吸收減少，機體可因缺乏這些維生素而患某些疾病。,肝臟對脂肪的代謝作用,對脂肪有減少飽和作用：使脂肪酸的氫原子數(shù)減少，使飽和脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)椴伙柡驼娣謹?shù)，有利于吸收；類脂的代謝作用：肝臟將攝入的各種脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)檠獫{中的磷脂、膽固醇、膽固醇酯與脂蛋白，使脂肪離開肝

5、臟，在血液中運輸方便，并容易被組織吸收利用；氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體：肝臟產(chǎn)生酮體運送到其他組織，特別是肌肉，酮體氧化產(chǎn)生能量。正常代謝時酮體不多，可完全氧化，當糖類代謝障礙時，機體的能量主要靠脂肪供給時，酮體產(chǎn)生過多，血中酮體濃度增加，出現(xiàn)酮尿，則表示所動用脂肪超過肝臟處理能力。,肝臟對脂肪的代謝作用,肝臟可以將多余的膽固醇分解，變成制造膽汁的主要成分；將糖和蛋白質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)變成脂肪，形成體脂在體內(nèi)的貯存：當肝臟疾患時，肝功能不

6、好或合成磷脂的原料不足（膽堿、甲硫氨酸、葉酸及維生素B12）會影響脂蛋白形成，使脂肪不易運出；或由于攝入的脂肪過多，積聚在肝細胞中形成脂肪肝，當脂肪肝進一步加重時也可使肝細胞受損，肝功能受損，結(jié)締組織增生，引起肝硬化。,肝臟與蛋白質(zhì)代謝,蛋白質(zhì)合成：肝臟是蛋白質(zhì)合成的主要場所。食物中的蛋白質(zhì)，在胃腸道經(jīng)各種蛋白酶的作用分解成氨基酸，氨基酸大部分經(jīng)門脈進入肝臟，80%在肝臟合成蛋白質(zhì)，如每天合成白蛋白12-18克。當肝功能受損時可影響血漿

7、蛋白質(zhì)的濃度，特別是白蛋白含量會降低，出現(xiàn)清/球倒置現(xiàn)象。氨基酸代謝：肝臟氨基酸代謝很旺盛，代謝過程中會產(chǎn)生對人體有害的氨，肝臟可以合成尿素使氨分解，但疾病時尿素合成減少，血氨含量升高，可至肝昏迷。,肝臟與蛋白質(zhì)代謝,凝血因子的合成：血漿凝血酶原僅在肝臟合成，與纖維蛋白原都是血凝過程的必需物質(zhì)。當肝功能受損時，凝血酶原合成減少，凝血時間延長，嚴重時出血。血膽紅素代謝：肝臟將血液運來的間接膽紅素改造成直接膽紅素，以膽汁形式排入腸內(nèi)。同

8、時將腸道吸收到肝臟的糞膽素原和尿膽素原重新排泄到腸道，使血漿中的膽紅素、尿膽素維持正常水平。當肝病變使改造和排泄能力下降，血中膽紅素濃度增加，形成黃疸。,肝臟與維生素代謝,肝臟不僅貯存維生素，還參與其代謝脂溶性維生素的吸收：肝臟分泌膽鹽，促進脂溶性維生素的吸收；胡蘿卜素代謝：肝臟含有胡蘿卜素酶，使胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A，人體維生素A95%貯存在肝臟；維生素代謝：許多B族維生素在肝臟形成輔酶，參與各種物質(zhì)代謝，如維生素B1構(gòu)成脫羧酶

9、的輔酶，參與糖代謝；維生素C可以促進肝糖原形成，缺乏時產(chǎn)生肝脂肪變性，增加可以保護肝內(nèi)酶系統(tǒng)，增加肝細胞抗病能力促進肝細胞再生。,肝臟與激素代謝,肝臟能將許多激素分解，使其失活,叫做激素“滅活”。有肝病時不能有效的滅活雌激素，使其在肝內(nèi)蓄積，引起性征的改變。如男性乳房的發(fā)育；雌激素還有擴張小動脈的作用，肝病時病人可有“肝掌”，“蜘蛛痣”。如醛固酮和糖皮質(zhì)激素滅活障礙可使水和鈉在體內(nèi)潴留，引起水腫。,肝臟的解毒功能,肝臟是人體的主要解毒器

10、官，可以將外來的和體內(nèi)分解的有度物質(zhì)，進行處理，使毒性變小或無毒，使其從膽汁或尿液排出。解毒的方式：氧化和結(jié)合，氧化，如大腸內(nèi)食物殘渣腐敗后可以產(chǎn)生胺和胺尸進入肝臟后，被氧化成醛和氨-醛在氧化成酸-生成二氧化碳和水。結(jié)合，如葡萄糖合成葡萄糖醛酸-其可結(jié)合芳香酸類，去掉毒性；蛋白質(zhì)在肝臟代謝使產(chǎn)生的硫酸鹽與大腸腐敗作用產(chǎn)生的酚類和吲哚類化合物結(jié)合，降低其毒性作用。,肝臟的排泄功能,肝細胞不斷清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，通常先在肝臟保存，防止向全

11、身擴散，然后再緩慢得隨膽汁排入腸腔。,病毒性肝炎的營養(yǎng)治療,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的急性傳染病。因早期忽略或延誤治療可使病程遷延，轉(zhuǎn)為慢性肝炎，甚至肝硬化。病毒性肝炎還稱為乙肝與肝癌有一定的相關(guān)性。,營養(yǎng)治療原則,營養(yǎng)治療原則：供給充分的營養(yǎng)以保護肝臟，促進肝細胞修復和再生；合理調(diào)配膳食，以減輕肝臟負擔。,營養(yǎng)治療,能量適當 2000kcal/d 發(fā)熱與肥胖 足量蛋白質(zhì) 1.5-2g/d適量脂肪 60g/d

12、 熱比20%適量糖類 60-65% 350g/d 個體充足的維生素 綠色 紅黃色蔬菜水果飲食的性質(zhì) 清淡易消化 烹調(diào)方法禁忌的食物 酒 刺激性食物 油煎油炸,肝硬化的營養(yǎng)治療,肝硬化為慢性肝臟疾病，是一種或多種病因長期或反復作用而成。突出的病變是彌漫性纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，肝的正常結(jié)構(gòu)受到破壞，導致肝功能的減退和門靜脈高壓為主的臨床癥狀，如低蛋白血癥、腹水、皮膚黏膜出血傾向、腹壁靜脈曲張、食管和胃

13、底靜脈破裂出血、脾腫大，最后出現(xiàn)肝昏迷。,臨床分型：肝炎后肝硬化酒精性肝硬化病毒性肝硬化膽汁性肝硬化營養(yǎng)缺乏性肝硬化,營養(yǎng)治療,“三高一適量”的飲食，高能量、高蛋白、高維生素、適量脂肪。 能量： 2500-2800kcal/d 蛋白質(zhì)：1.5-2 g/（kg/d）100-120g 脂肪：40-50g/ d 糖類：350-450g/ d 維生素：維生素C，維生素K 鈉與水：低鹽2克，嚴重水腫

14、無鹽或限鈉500mg 微量元素：血鋅減低，尿鋅排出增加，鎂也缺乏。少量多餐，采用細軟少渣，少刺激，少產(chǎn)氣食物。,肝硬化的膳食舉例,早餐： 大米粥 （大米50g) 酵母開花饅頭 （面粉 50g 糖20g） 茶雞蛋 50g加餐：山查酪（山查50g 藕粉20g 蔗糖20g 棗泥山藥 （紅棗泥50g山藥100g）午餐：軟飯（大米100g）番茄魚丸（西紅 柿150g

15、，魚肉100g）腐竹燜扁豆 （腐竹20g 扁豆80g）加餐：脫脂酸奶200g晚餐：稠粥（大米30g）酵母饅頭（面粉100g） 牛肉土豆餅（牛肉100g土豆50g） 碎菜燒豆腐（南豆腐50g 葉菜100g）加餐：豆?jié){ 150ml 蛋糕50g,脂肪肝的營養(yǎng)治療,肝臟是人體脂肪及膽固醇的暫時貯存處，但平時肝內(nèi)貯存量很少，正常人肝內(nèi)總脂肪占肝重的4-5%，包括磷脂、甘油三酯、

16、脂肪酸、膽固醇及膽固醇酯。肝實質(zhì)病變、膽堿缺乏發(fā)生肝脂肪變性和浸潤，可有大量脂肪在肝內(nèi)積存，如果超過正常的1倍，或組織學上肝實質(zhì)脂肪浸潤超過30-40%，稱為脂肪肝。以肥胖、糖尿病、高血脂癥、酒精性肝炎引起的脂肪肝多見，妊娠、藥物性和營養(yǎng)不良引起的脂肪肝少見。,臨床癥狀,輕度脂肪肝一般無自覺癥狀，偶爾有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹體重增加或減輕。50%的患者可有各種維生素缺乏癥狀如舌炎、口角炎、末梢神經(jīng)炎、皮膚角化、皮下淤斑等，少數(shù)患者

17、還會有右上腐或劍突下劇烈疼痛及壓痛、發(fā)熱、白血球增多等。個別會有肝功能減退，抵抗力低下等。,營養(yǎng)治療,控制能量:30kcal/d/kg 超重20-25kcal/d/kg 高蛋白 甲硫氨酸、胱氨酸、色氨酸、蘇氨酸和賴氨酸有抗脂肪肝的作用，優(yōu)質(zhì)蛋白提供的膽堿、甲硫氨酸等為抗脂肪肝因子，使脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)橹鞍?，有利于轉(zhuǎn)運到肝外，蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動力作用，刺激新陳代謝。90-120g/ d低糖類：減少純糖和甜點攝入適當脂肪 50g/

18、d充足的維生素 B族、C、A、D、E、K等補充食物纖維和礦物質(zhì)戒酒和少吃刺激性食物,趨脂類食物 兔肉、海米、淡菜、干貝、小米、海帶、芝麻、油菜、菜花等有促進磷脂合成的有效物質(zhì)，烏龍茶、山查、龍井茶等有降脂作用。膳食應清淡，避免濃肉湯和魚湯，避免發(fā)生高尿酸血癥。,食譜舉例,早餐：豆?jié){200ml 菜粥 大米25g菠菜100g 饅頭75g 茶雞蛋70g午餐：大米飯100g 清蒸草魚150g

19、 西紅柿燒豆腐 各100g 蝦皮小白菜粉絲湯 3g 80g 5g晚餐：小米粥 25g 薄餅 面100g 炒合菜 瘦肉30g 韭菜100g 綠豆菜 100g 粉絲5g 拌豆腐絲100g,膽囊炎與膽石癥營養(yǎng)治療,膽道疾病中常見的是膽囊炎與膽石癥，兩者時常同時存在，互為因果。膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁。肝臟每日分泌600-1000ml膽汁，膽汁為

20、弱堿性，經(jīng)肝內(nèi)和肝外膽管流入膽囊，膽囊將膽汁濃縮50%。膽汁含有水分、膽色素、膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿及血漿中所有的礦物質(zhì)。膽汁中的膽鹽可以協(xié)助脂肪的消化和脂溶性維生素的吸收，當攝入的脂肪和蛋白質(zhì)進入十二指腸后，刺激腸黏膜細胞分泌膽囊收縮素，促使膽囊收縮，排出膽汁，幫助脂肪消化和吸收，同時也促進脂溶性維生素的吸收。,病因和癥狀,膽囊炎常見于膽管內(nèi)寄生蟲或細菌感染、膽汁淤積或胰液向膽管反流侵蝕膽囊壁等原因，常繼發(fā)膽石的刺激和梗阻。膽石癥

21、是指膽管系統(tǒng)，包括膽囊及膽管在內(nèi)的任何部位發(fā)生的結(jié)石，膽結(jié)石形成的原因是多方面的，主要與飲食、集體代謝改變、膽汁淤滯，膽管寄生蟲、細菌感染、過度溶血等因素膽固醇結(jié)石（飲食）、膽色素結(jié)石（高糖低蛋白）混合性結(jié)石。,營養(yǎng)治療,急性期：電解質(zhì)糾正 緩解低脂流食慢性期：能量：2000 kcal/d/kg 低脂肪、低膽固醇適量蛋白質(zhì) 50-70g糖類 300-500g豐富的維生素食物纖維 大量飲水少食多餐,禁忌飲食：強烈的

22、調(diào)味品和刺激性食物，避免油煎、油炸食品，禁用脹氣食品。手術(shù)后的膳食原則和注意事項,流質(zhì)膳食舉例：早餐：小米汁 加餐：山藥羹午餐：雞蛋羹 加餐：鮮果汁晚餐；大米汁 加餐：營養(yǎng)素半流質(zhì)膳食舉例：早餐：去脂雞湯雞絲繪咸飯 加餐：沖藕粉午餐：面片湯甩蛋 加餐：鮮果汁晚餐；蝦仁面湯甩蛋

23、 加餐：營養(yǎng)素,膽囊炎軟飯舉例,早餐：大米粥 雞蛋羹加餐：脫脂牛奶午餐：軟米飯 蝦仁燴豆腐 熬小白菜 西紅柿雞蛋湯加餐：柑橘晚餐：面湯 花卷 清蒸魚 香菇油菜,謝謝！,有效作用的探討和討論,經(jīng)常進行有效作用的探討和討論可以起到推廣腸內(nèi)營養(yǎng)的應用的目的，同時提高治療效果。通過規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)的操作，可以有效地選用營養(yǎng)制劑和營養(yǎng)支持途徑；同時提高了病人、臨床醫(yī)生的營養(yǎng)治療意識、提高了臨床病人的營養(yǎng)