經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床護(hù)理

1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床護(hù)理何銳定義經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PercutaneousVertebroplasty，PVP）是一種在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下利用微創(chuàng)技術(shù)將骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯Polymethylmethacrylate，PMMA）成形材料經(jīng)皮注入已破壞或有破壞危險(xiǎn)的椎體，以增加壓縮椎體的高度及強(qiáng)度，提高脊柱的穩(wěn)定性，防止椎體塌陷，緩解疼痛，改善功能。椎體是骨質(zhì)疏松及壓縮性骨折的好發(fā)部位，椎體壓縮性骨折多合并嚴(yán)重的腰背疼痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影

2、響生活質(zhì)量。手術(shù)方法簡(jiǎn)介手術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下操作，患者取俯臥位，醫(yī)生首先對(duì)壓縮椎體進(jìn)行定位穿刺，從椎弓根或經(jīng)側(cè)后方肌肉群直接穿入椎體，經(jīng)雙向X線透視證實(shí)后，用壓力注射器將2～8mL骨水泥注入椎體內(nèi)，應(yīng)控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥過(guò)程中要在透視下嚴(yán)格監(jiān)視骨水泥泄漏情況，一旦有泄漏必須停止推注，上述操作完成后再觀察10～15min。經(jīng)X線透視證實(shí)無(wú)骨水泥外漏，檢查雙下肢感覺(jué)活動(dòng)好，遂拔出穿刺針，縫合小切口并加蓋

3、無(wú)菌敷料后返回病房。X線CT歷史與現(xiàn)狀PVP作為一種開(kāi)放手術(shù)用于增強(qiáng)椎弓根螺釘和充填腫瘤切除后遺留的缺損已有幾十年的歷史。該手術(shù)是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學(xué)上增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。PVP繼承了椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而無(wú)與開(kāi)放手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。歷史與現(xiàn)狀本手術(shù)1984年首先在法國(guó)Amiens大學(xué)醫(yī)學(xué)放射科由Galibert和Deramond開(kāi)展，經(jīng)皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylatePMMA）成功地治療了1例

4、頸2椎體血管瘤患者，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)的先河。法國(guó)里昂大學(xué)附屬醫(yī)院的神經(jīng)放射科和神經(jīng)外科醫(yī)生使用一種略加改良的技術(shù)（18G）給7例患者椎體內(nèi)注射骨水泥，其中2例為椎體血管瘤（vertebralhemangiomasVHs），1例是脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，4例患者有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。結(jié)果7例患者的疼痛緩解，良1例優(yōu)6例。1989年Kaemmerlen等報(bào)道采用該技術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，20例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者中有16例取得顯著療效，2例無(wú)效，有

5、2例出現(xiàn)并發(fā)癥，作者認(rèn)為，疼痛性溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤不伴有椎弓根周圍侵犯是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最佳的手術(shù)適應(yīng)證之一。歷史與現(xiàn)狀1994年P(guān)VP（應(yīng)用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學(xué)率先介紹到美國(guó)。從那時(shí)開(kāi)始，PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。經(jīng)皮椎體成形術(shù)的應(yīng)用逐漸推廣，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤外，更多應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者。隨著腫瘤轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，他們?cè)谏钯|(zhì)量和疾病的最后階段能夠活

6、動(dòng)的要求也隨之提高。在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中，據(jù)報(bào)道PVP能夠緩解疼痛并且在結(jié)構(gòu)上加強(qiáng)被溶骨破壞的椎體，使得患者的痛苦減輕而且能夠繼續(xù)日常的負(fù)重活動(dòng)。PVP與PKP經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展，1999年美國(guó)Berkeley骨科醫(yī)生MarkReiley研制出一種可膨脹性擴(kuò)骨球囊（KyphXTM，InflatableBoneTamp）該技術(shù)采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴(kuò)張的方

7、法使椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時(shí)所需的推力，而且骨水泥置于其內(nèi)不易流動(dòng)。這種方式和常規(guī)方式相比，兩者生物力學(xué)性質(zhì)無(wú)區(qū)別，臨床應(yīng)用顯示其不僅可解除或緩解疼痛癥狀，還可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強(qiáng)度，使脊柱的生理曲度得到恢復(fù)，并可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質(zhì)量。PVP與PKP經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）能夠一定程度恢復(fù)病椎高度并糾正后凸畸形但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、價(jià)格較昂貴經(jīng)皮椎體成形術(shù)

8、（PVP）操作簡(jiǎn)便手術(shù)時(shí)間較短療效確切且價(jià)格便宜利于推廣應(yīng)用。PKP手術(shù)過(guò)程示意圖機(jī)理適應(yīng)證骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折椎體腫瘤（是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早的使用對(duì)象)：椎體血管瘤：I型和Ⅱ型均適合PVP治療，Ⅲ型需結(jié)合經(jīng)皮病灶內(nèi)無(wú)水乙醇或醫(yī)用膠注入術(shù)或結(jié)合手術(shù)，Ⅳ型需結(jié)合手術(shù)治療?？傊瑢?duì)椎體有塌陷危險(xiǎn)、疼痛劇烈、但未出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓及脊椎附件受累者，是單獨(dú)使用PVP較理想的適應(yīng)證骨髓瘤(疼痛癥狀明顯者)溶骨性轉(zhuǎn)移瘤(疼痛癥狀明顯，化療或放

9、療后不能緩解者，或椎體不穩(wěn)者)椎體原發(fā)惡性腫瘤新鮮的椎體骨折禁忌證嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)出血性疾病椎體嚴(yán)重壓縮無(wú)法放置導(dǎo)針(體壓縮超過(guò)75％)椎體中柱破壞、脊髓受壓骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療保守治療易加重骨質(zhì)疏松形成惡性循環(huán)切開(kāi)手術(shù)效果不佳椎體成型手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的止痛率為90％以上脊柱壓縮性骨折注入骨水泥后圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：多溝通，多交流發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，及時(shí)解決。體位護(hù)理：術(shù)前23d進(jìn)行俯臥體位訓(xùn)練以適應(yīng)局

10、部麻醉體位。鍛煉34次d30min次可在兩餐之間及睡前進(jìn)行。大多數(shù)患者腰背部疼痛明顯而變換體位時(shí)尤甚。因此患者應(yīng)臥硬板床予軸線翻身避免胸、腰、臀部扭曲。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富纖維素、維生素、易消化飲食。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練床上軸線翻身、有效咳嗽、咳痰、練習(xí)床上大小便；完善相關(guān)化驗(yàn)、檢查。藥物治療：服用止痛藥物：如鹽酸曲馬多緩釋片治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：骨化三醇、骨肽片等脫水劑使用：甘露醇術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行皮膚清

11、潔，排空大小便，做好皮試。術(shù)前不需要禁食，但是要告訴患者不宜進(jìn)食過(guò)飽，以免術(shù)中俯臥位時(shí)引起胃部不適術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理體位安置觀察生命體征飲食指導(dǎo)?？谱o(hù)理搬運(yùn)與監(jiān)護(hù)搬運(yùn)：三人平托搬運(yùn)法監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、SPO2術(shù)區(qū)敷料情況、術(shù)區(qū)皮膚有無(wú)腫脹管道護(hù)理：傷口引流管引流情況、更換引流袋注意無(wú)菌操作疼痛護(hù)理：鎮(zhèn)痛泵、非甾體類藥物（布洛芬、吲哚美辛、氟比洛芬）?？撇∏橛^察疼痛程度腰部活動(dòng)情況雙下肢神經(jīng)壓迫癥狀并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥專科并發(fā)癥壓瘡墜積性

12、肺炎腹脹便秘泌尿系統(tǒng)感染骨水泥聚熱效應(yīng)骨水泥外漏肺栓塞(PE)氣胸出血、感染專科并發(fā)癥骨水泥聚熱效應(yīng)骨水泥聚合產(chǎn)熱會(huì)引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致熱和疼痛，甚至出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重。骨水泥除了能增加脊柱定性，同時(shí)骨水泥聚合放熱及本身的化學(xué)毒性也可破壞椎體的感覺(jué)末梢和有效滅活腫瘤細(xì)胞，從而緩解疼痛。做好患者心理安撫工作，向患者解釋發(fā)生疼痛或發(fā)熱的原因，遵醫(yī)囑予止痛、抗炎及脫水治療，常可緩解。文獻(xiàn)中出現(xiàn)過(guò)一例術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢不全癱瘓，經(jīng)急診手術(shù)探查無(wú)椎管

13、內(nèi)滲漏及神經(jīng)受壓，予甘露醇及地塞米松脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。筆者認(rèn)為與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，可能為骨水泥聚合放熱灼傷脊髓引起。專科并發(fā)癥骨水泥外漏骨水泥滲漏是最常見(jiàn)并發(fā)癥，與注射骨水泥的量呈正相關(guān)，大多數(shù)無(wú)臨床癥狀有神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)需手術(shù)減壓。有文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥外漏發(fā)生率為24.6%，根據(jù)外漏部位出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)患者產(chǎn)生的影響不同。骨水泥滲漏的途徑主要有：①骨水泥漏入椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔等，或同時(shí)造成熱損傷，多數(shù)

14、無(wú)臨床癥狀，無(wú)需特殊處理。②骨水泥向后漏出進(jìn)入椎管內(nèi)，引起脊髓神經(jīng)損傷，為嚴(yán)重并發(fā)癥需急診手術(shù)減壓。術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察患者雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能和足趾活動(dòng)度，注意雙下肢肌力變化，出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛、肌力下降或活動(dòng)障礙等異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。專科并發(fā)癥肺栓塞（PE）肺栓塞是一種嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥，為骨水泥漏入椎旁靜脈叢進(jìn)入血液循環(huán)，引起肺動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致肺栓塞。在向椎體內(nèi)注入骨水泥過(guò)程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒有可能

15、在壓力作用下進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致呼吸及循環(huán)衰竭。若術(shù)中患者突然出現(xiàn)低血壓和意識(shí)障礙、呼吸困難、嗆咳和胸部不適等癥狀應(yīng)立即中止手術(shù)，給予仰臥位、保持呼吸道通暢、給氧等處理，一般在短時(shí)間內(nèi)可以緩解。對(duì)于呼吸癥狀不緩解者，應(yīng)考慮肺栓塞可能，立即行血?dú)夥治龊托仄瑱z查，并在術(shù)后給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，防止繼發(fā)肺部感染。PVP術(shù)后6h內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是呼吸和血氧飽和度的變化警惕肺栓塞的發(fā)生若患者突發(fā)胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難，甚至?xí)炟?/p>

16、或休克，應(yīng)立即給予吸氧同時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。?？撇l(fā)癥氣胸氣胸約占全部并發(fā)癥的2.6%，一般發(fā)生在胸椎或上腰椎(肺氣腫嚴(yán)重的患者)，主要是進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度太靠外，或進(jìn)針時(shí)沒(méi)有選在椎弓根入路，以致穿刺針刺破胸膜引起氣胸。氣胸主要發(fā)生于術(shù)中，術(shù)后回到病房后，繼續(xù)觀察呼吸和血氧飽和度的變化。?？撇l(fā)癥出血及感染術(shù)后3d多聽(tīng)取患者主訴，如出現(xiàn)腹痛、輔助檢查提示腹膜后血腫，則考慮繼發(fā)于穿刺針穿刺引起的滲出，滲血明顯者可適當(dāng)延長(zhǎng)平臥時(shí)間，以達(dá)到

17、壓迫止血目的。感染多發(fā)生于術(shù)后2～5d，術(shù)中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無(wú)菌操作，術(shù)后給予有效抗生素3～5d治療觀測(cè)體溫是否＞38.5℃，注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛及滲血，及時(shí)更換敷料。功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后24小時(shí)，就可在使用腰圍下，下床在床邊站立，同時(shí)注意觀察患者生命體征，先搖高床頭，讓患者適應(yīng)，如無(wú)頭昏眼花再坐起下床站立，在這期間可能有腰背部的酸脹，輕微疼痛不適，要告之患者是正?，F(xiàn)象，消除其顧慮。然后慢慢指導(dǎo)患者在室內(nèi)行走，注意要使用平