神經(jīng)急癥生命支持操作規(guī)范缺血性腦血管病劉勇_第1頁
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文檔簡介

1、ENLS-急性缺血性卒中,第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科劉 勇,卒中新定義急性缺血性卒中ENLS管理流程急性缺血性卒中靜脈溶栓急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療TIA急診處理,一、卒中新定義,Definition of CNS infarction CNS infarction is brain, spinal cord, or retinalcell death attributable to ischemia,

2、based on1. pathological, imaging, or other objective evidence of cerebral, spinal cord,or retinal focal ischemic injury in a defined vascular distribution; or2. clinical evidence of cerebral, spinal cord, or retinal fo

3、cal ischemic injury based on symptoms persisting ≥24 hours or until death, another etiologies excluded.,Stroke. published online May 7, 2013;,Definition of ischemic stroke: An episode of neurological dysfunction caused

4、 by focal cerebral, spinal, or retinal infarction. (Note: Evidence of CNS infarction is defined above.)Definition of silent CNS infarction: Imaging or neuropathological evidence of CNS infarction, without a history of

5、 acute neurological dysfunction attributable to the lesion.,Stroke. published online May 7, 2013;,Stroke. published online May 7, 2013;,二、急性缺血性卒中 ENLS管理流程,急性缺血性卒中ENLS管理流程,Neurocrit Care (2012) 17:S29–S36,Neurocrit Ca

6、re (2012) 17:S29–S36,急性卒中診斷流程,疑似卒中患者的院前評估和管理,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),急性卒中患者急診室處理,到院至醫(yī)生接診 ≤10min到院至卒中團隊接診 ≤15min到院至開始CT 檢查 ≤25min到院至CT 報告 ≤45min

7、到院至用藥(依從性≥80%) ≤60min到院至入住卒中單元 ≤3h,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價(I類,證據(jù)水平B)。目標是在患者到達急診室后60min內(nèi)完成評價并做出治療決策。,急性缺血性卒中的急診評估及診斷,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:X

8、XX-XXX.),所有患者 平掃腦CT或腦MRI 血糖 氧飽和度 血清電解質(zhì)/腎功 全血計數(shù),包括血小板計數(shù)* 心肌缺血標志物 凝血酶原時間/國際標準化比率(INR)* 活化部分凝血激酶時間* 心電圖,即時輔助檢查: 疑似急性缺血性卒中患者的評估,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),入選患者 凝血酶時間(TT)和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時間(ECT

9、)(如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑) 肝功毒理學篩查 血液酒精水平 妊娠試驗 動脈血氣(如果懷疑缺氧) 胸部X線(如果懷疑肺?。?腰穿(如果懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血) 腦電圖(如果懷疑癇性發(fā)作),即時輔助檢查: 疑似急性缺血性卒中患者的評估,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),,三、急性缺血性卒中 靜脈

10、溶栓,AIS發(fā)病小于3小時,建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9 mg/kg,最大劑量 90mg)(I 類,證據(jù)水平A),2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),靜脈溶栓建議,我國急性缺血性卒中溶栓治療率低,RACE研究中急性缺血性卒中患者 N=14,829,應(yīng)用rt-PA的溶栓率僅為1.3%1,美國溶栓率為3%-5%2,1.Strok

11、e. 2011;42(6):1658-1664.,2.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2011;24(3):257–259,RACE:中國急性腦血管病事件登記,AIS 3小時內(nèi)rtPA入選標準,診斷為缺血性卒中,有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生<3 h年齡≥18歲,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),AIS 3 小時內(nèi)rtPA排

12、除標準,最近3個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高(收縮壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg),2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),活動性內(nèi)出血急性出血素質(zhì),包括但不限于血小板計數(shù)<100 000/mm3〔100×109/L

13、〕最近48h 內(nèi)接受肝素治療,aPTT高于正常范圍的上限正在口服抗凝劑; INR>1.5或PT>15秒正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑,敏感的實驗室指標升高(如:aPTT、INR、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間(ECT);凝血酶時間(TT);或適當?shù)囊蜃英鷄測定)血糖濃度<50 mg/dL(2.7 mmol/L)CT 提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3 大腦半球),AIS 3 小時內(nèi)rtPA排除標準,2013-急性缺

14、血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),AIS 3小時內(nèi)rtPA相對排除標準,最近的經(jīng)驗提示,在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當這些相對禁忌證存在時,要仔細權(quán)衡靜脈rtPA的風險與獲益:神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損最近14 天內(nèi)大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷最近21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血最近3 個月內(nèi)心肌梗死,2013-急性缺血

15、性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),AIS 4.5小時內(nèi)rtPA治療入選和排除條件,入選標準 診斷為缺血性卒中,有可測的神經(jīng)功能缺損 在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5 h之間相對排除標準 年齡>80歲 嚴重卒中(NIHSS>25) 口服抗凝劑,無論INR數(shù)值為何 同時具有糖尿病史和缺血性卒中史,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2

16、013;44:XXX-XXX.),2. 適合靜脈rtPA 溶栓的患者,其治療獲益有時間依賴性,治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間(團注給藥時間)應(yīng)在60分鐘內(nèi)(I類,證據(jù)水平A)。(新建議),靜脈溶栓建議,3. 建議給予適合且能在卒中后3~4.5 小時之間用藥的患者以靜脈rtPA 治療(0.9mg/kg,最大劑量90mg)(I 類,證據(jù)水平B)。這段時間內(nèi)溶栓治療的入選標準與3 小時時間窗治療相似,加上以下排除標準:患者年齡>80 歲、口服

17、抗凝劑且無論國際標準化比值(INR)如何、基線NIHSS 評分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3 的大腦中動脈供血區(qū),或既有卒中史又有糖尿病史。(對2009 年靜脈rtPA 指南有修訂),2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),靜脈溶栓建議,5. 患者接受溶栓治療時,醫(yī)生要注意觀察并能隨時處理潛在的副作用,包括出血和血管性水腫,后者可導致部分性氣道梗阻(I 類,證據(jù)水平B

18、)。(對以前的指南有修訂)6. 卒中起病時有癇性發(fā)作的患者,只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象,靜脈rtPA 是合理的。(IIa 類,證據(jù)水平C)。(與以前的指南相同)7. 超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定(Ⅱb 類,證據(jù)水平B)。(新建議),靜脈溶栓建議,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),8. 靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶

19、及其他纖溶藥物,以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定,只能用于臨床試驗(Ⅱb 類,證據(jù)水平B)。(對以前的指南有修訂)9. 那些能在卒中后3~4.5 小時之間用藥,但是存在以下排除標準的一項或多項者,靜脈rtPA的有效性尚不確定(IIb 類,證據(jù)水平C),需要進一步研究。這些排除標準包括:(1)患者年齡>80 歲;(2)口服抗凝劑,即使INR≤1.7;(3)基線NIHSS>25;(4)既有卒中史又有糖尿病史。(對2009 年

20、靜脈rtPA 指南有修訂),2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),靜脈溶栓建議,10. 可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑:卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3 個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風險和預期獲益(Ⅱb 類,證據(jù)水平C)。這些情況需要進一步研究。(新建議)11. 不建議靜脈鏈激酶治療卒中(III 類,證據(jù)水平A)。(對以前的指南有修訂)

21、,靜脈溶栓建議,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),12. 對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa 抑制劑的患者,使用靜脈rtPA 可能有害,不建議溶栓,除非敏感的實驗室檢查,如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT 或恰當?shù)闹苯右蜃英鷄 活性測定結(jié)果為正常;或患者未用這些藥物>2 天(假設(shè)腎代謝功能正常)。動脈rtPA 溶栓時同樣應(yīng)考慮這些問題(Ⅲ 類,證據(jù)水平

22、C)。(新建議)需要進一步研究。,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),靜脈溶栓建議,靜脈溶栓患者高血壓處理辦法,除血壓>185/110mmHg之外,患者適于急性再灌注治療:拉貝洛爾10-20 mg,IV,1-2 min注完, 可以重復一次 尼卡地平靜滴,5 mg/h,滴速每隔5-15 min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h; 當達到目標 血壓值, 調(diào)整

23、至維持合適血壓限度合適時也可以考慮其他藥物(肼苯噠嗪、依那普利)如果血壓沒有達到或低于185/110 mmHg, 不要給予rtPA,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),rtPA 或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理治療中每15 min測一次血壓,治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2 h,再按照每30 min測一次監(jiān)測6 h,然后按照每小時測一次監(jiān)測16 h如果收縮壓>18

24、0-230 mmHg或舒張壓>105-120 mmHg拉貝洛爾10 mg,IV,繼以靜點2-8 mg/min尼卡地平5 mg/h,IV,滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h,直到達到目標效果如果血壓得不到控制,或者舒張壓>140 mmHg,考慮靜脈硝普鈉,靜脈溶栓患者高血壓處理辦法,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),rtPA 0.9

25、mg/kg(最大劑量90mg),60分鐘輸完。先將10%劑量用1min團注收入重癥監(jiān)護室或卒中單元監(jiān)護如果患者出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐,停藥(如果仍在給予rtPA),急診查CT定時測量血壓,最初2 h 每15min 一次,隨后的6h每30min一次,最后每小時一次直至rtPA 治療后24h如果收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥105 mmHg,要提高測血壓的頻率;給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平(見表8)推

26、遲放置鼻胃管、保留導尿管或動脈內(nèi)測壓導管。靜脈使用rtPA后24h,在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前,復查CT或MRI,靜脈使用rtPA 方法,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),四、急性缺血性卒中 血管內(nèi)介入治療,,Lancet 2012; 380: 1241–49,,Lancet 2012; 380: 1241–49,modified Rankin scale

27、 scores,Solitaire組大腦近端動脈閉塞的成功再通率顯著高于Merci組。Solitaire 組58例患者達到TIMI2~3級的幾率是Merci組55例患者的近5倍[61% vs. 24%;OR = 4.87]。Solitaire組90天神經(jīng)功能預后良好的患者比例更高(58% vs. 33%;OR = 2.78)兩組的總體裝置相關(guān)和手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率無顯著差異。Solitaire組90天死亡率較低(OR = 0.

28、29)。,,Lancet 2012; 380: 1241–49,,modified Rankin scale scores,Lancet 2012; 380: 1241–49,Lancet 2012; 380: 1241–49,Trevo組88例患者的成功再通幾率明顯高于Merci組90例患者(86% vs. 60%;OR=4.22)。Trevo組需接受任何類型輔助治療的患者比例較低(18% vs. 31%;OR=0.49),并且輔助

29、治療后,達到≥TICI 2級再灌注的患者比例較高。Trevo組90天功能預后良好的患者比例也高于Merci組(40% vs. 22%;OR=2.39)。兩組在主要安全終點(裝置和手術(shù)相關(guān)復合事件)方面無顯著差異但Merci組的血管穿孔發(fā)生率是Trevo組的10倍。兩組的30天和90天死亡率也相似。,AIS 4.5-8小時血管內(nèi)介入治療,1、如果患者適于靜脈rtPA 治療,應(yīng)給予靜脈rtPA,即使正在考慮動脈溶栓(Ⅰ類,證據(jù)水平A)。

30、(與以前的指南相同)2、動脈內(nèi)溶栓可以用于仔細選擇的患者,這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中,病程<6 h,某些方面不適于靜脈rtPA 治療(I 類,證據(jù)水平B)。動脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定,F(xiàn)DA 尚未批準rtPA 用于動脈溶栓。(對以前的指南有修訂),2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),3、如同靜脈溶栓那樣,動脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時間越短,臨床結(jié)局越好。

31、應(yīng)當盡量減少用藥前的延誤(I 類,證據(jù)水平B)。(新建議)4、動脈溶栓要求患者處于經(jīng)驗豐富的卒中中心,中心能夠快速完成腦血管造影并有訓練有素的介入醫(yī)師。應(yīng)當強調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵機構(gòu)制定標準以認證能勝任動脈再通操作的人(I 類,證據(jù)水平C)。(對以前的指南有修訂),AIS 4.5-8小時血管內(nèi)介入治療,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),5. 選擇機械取栓時,支架

32、取栓器(如Solitaire FR 和Trevo)通常優(yōu)先于螺旋取栓器(如Merci)。(I類,證據(jù)水平A)。與支架取栓器相比,Penumbra 系統(tǒng)的相對有效性尚不明確。(新建議)6. 對于仔細選擇的患者,Merci、Penumbra系統(tǒng)、Solitaire FR和Trevo取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通(Ⅱa 類,證據(jù)水平B)。它們改善患者預后的效果尚不確定。需要繼續(xù)通過隨機對照試驗明確其有效性。(對以前的指南有修訂)

33、,AIS 4.5-8小時血管內(nèi)介入治療,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),7. 有靜脈溶栓禁忌證的患者,使用動脈溶栓或機械取栓是合理的(Ⅱa 類,證據(jù)水平C)。(對以前的指南有修訂)8. 對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者,進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓可能是合理的。需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)(Ⅱb 類,證據(jù)水平B)。(新建議)9. 除Merci取栓器、Penumbra

34、系統(tǒng)、Solitaire FR和Trevo 之外的機械取栓器的有用性尚不肯定(Ⅱb 類,證據(jù)水平C)。這些設(shè)備應(yīng)當在臨床試驗中使用。(對以前的指南有修訂),AIS 4.5-8小時血管內(nèi)介入治療,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),10.急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定。這些裝置應(yīng)當在臨床試驗中使用(Ⅱb 類,證據(jù)水平C)。(新建議)11.非選擇患者頸動

35、脈或椎動脈顱外段急診血管成形術(shù)和/或支架植入的效果尚不肯定(Ⅱb類,證據(jù)水平C)。在某些情況下可以考慮使用這些技術(shù),如治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的急性缺血性卒中(Ⅱb 類,證據(jù)水平C)。需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)(新建議),AIS 4.5-8小時血管內(nèi)介入治療,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),五、TIA的急診處理,針對已緩解患者的建議 1.評估疑似TIA患者時,應(yīng)常

36、規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像(I類,證據(jù)水平A)。 (與2009年TIA指南相同) 2.建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無創(chuàng)腦血管成像,以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和/或閉塞(I類,證據(jù)水平A) 。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案,則必須進行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后,需要做導管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。(對2009年TIA指南有修訂) 3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者,應(yīng)當在癥狀出現(xiàn)后24小時接受神經(jīng)影像學評

37、估。如果就診延誤,應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學評估。MRI,包括DWI,是首選的腦診斷影像學模態(tài)。如果無法做 MRI檢查,應(yīng)做頭CT檢查(I類,證據(jù)水平 B)。(與2009年TIA指南相同),TIA的急診處理,2013-急性缺血性卒中的早期治療指南(美國)(Stroke. 2013;44:XXX-XXX.),TIA危險分層(ABCD2評分),Neurocrit Care (2012) 17:S29–S36,TIA危險分層,Neurocrit

38、Care (2012) 17:S29–S36,低危TIA(ABCD2評分0-3),開始抗栓治療頸動脈血管成像經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道超聲(PFO?)30天ECG監(jiān)測(間歇性房顫?)鼓勵戒煙啟動他汀治療(80mg阿托伐他汀),Neurocrit Care (2012) 17:S29–S36,高危TIA(ABCD2評分>3),立即入院低?;颊叩南嚓P(guān)處理臥床休息1天容許短期、適當血壓升高(不超過220/120mmHg,24-48

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