碘治療甲癌指南剖析

1、131I治療分化型甲狀腺癌中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 李亞明,近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，其發(fā)病率已是10年前的3倍多 健康報(bào)，2007,10,30 甲狀腺癌發(fā)病率已躍居全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第十位（6.56/十萬(wàn)）（女性的第八位）

2、 全國(guó)腫瘤登記中心2012年《腫瘤登記年報(bào)》,據(jù)北京市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)，2010年，北京市共報(bào)告甲狀腺癌新發(fā)病例1099例，佔(zhàn)惡性腫瘤的2.9%，發(fā)病率為8.78/10萬(wàn)，比2001年的2.70/10萬(wàn)，增長(zhǎng)225.2%。其中，男女患者性別比為3：10。2010年，女性甲狀腺癌發(fā)病率已升至13.63/10萬(wàn)。2011年度北京居民健康白皮書(shū)：甲狀腺癌的發(fā)病率在北京地區(qū)已上升至第4為。,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南

3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì),甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)。一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為3% - 7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20% - 76%。 5% - 15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性。,外科手術(shù)治療、術(shù)后131I治療與TSH抑制治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌（90%以上）主要的有效方法。,131I（碘-131）,碘-127，125，1

4、23，…,甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜上存在一種叫鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（sodium/iodide symporter，NIS）的跨膜糖蛋白，同屬鈉/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體家族，它具有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)碘離子的功能服用碘后，經(jīng)存在于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞基底膜上的NIS轉(zhuǎn)運(yùn),α ß- ß+ γ,α ß- ß+ γ,治療,PET,顯像探測(cè),,,,ß

5、;-(有效射程1～3mm)碘-131治療Graves病、Plummer甲亢和分化型甲狀腺癌Sr-89治療骨轉(zhuǎn)移癌Sr-90敷貼和P-32治療皮膚?。ㄑ芰觥Ⅰ：鄹泶?、尋常疣、跖疣、足底胼胝、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、酒渣鼻等）,131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）在國(guó)際上已有60年余歷史在我國(guó)開(kāi)展此項(xiàng)工作也已50余年。目前在我國(guó)基本上各省、直轄市、自治區(qū)均已開(kāi)展此項(xiàng)治療工作,DTC術(shù)后131I治療的含義131I治療是DTC術(shù)后

6、治療的主要手段之一。131I治療包含：一是采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織（ 131I ablation for thyroid remnant），簡(jiǎn)稱(chēng)131I清甲；二是采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱(chēng)131I清灶。由于分化型甲狀腺癌細(xì)胞具有攝碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通過(guò)β射線的輻射生物效應(yīng)，發(fā)揮治療作用。臨床實(shí)踐證明，大多數(shù)乳頭狀癌和濾泡狀癌對(duì)131I均敏感，臨床療效確切,一、131I治療清

7、除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）,手術(shù)單葉和峽部切除 近全切,1.131I清甲治療的適應(yīng)證DTC術(shù)后131I清甲的意義包括：①利于通過(guò)血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。②是131I清灶治療的基礎(chǔ)。③清甲后的WBS、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）/CT融合顯像[59]等有助于對(duì)DTC進(jìn)行再分期。④可能治療潛在的DTC病灶。

8、目前對(duì)術(shù)后131I清甲治療的適應(yīng)證尚存爭(zhēng)議，主要問(wèn)題集中于低?；颊呤欠駨闹蝎@益?？傮w來(lái)說(shuō)，除所有癌灶均 <1cm且無(wú)腺外浸潤(rùn)、無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療。,分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層低危組符合以下全部條件者- 無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移- 所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除- 腫瘤沒(méi)有侵犯周?chē)M織- 腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯- 如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺

9、床以外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)碘攝取,分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層中危組符合以下任一條件者- 初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周?chē)浗M織侵犯- 有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類(lèi)型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者- 肉眼下可見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)M織或器官- 腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留- 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移- 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 - 有甲狀腺癌家

10、族史,建議DTC的全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包括：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；④不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；⑤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；⑥伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）。全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：腫瘤最大

11、直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。,2.禁忌證妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無(wú)法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行131I清甲治療。,,3.患者準(zhǔn)備：①停服甲狀腺片或L-T4 2～ 3周（在甲狀腺切除后不服用甲狀腺激素，術(shù)后4～ 6周直接行131I去除殘留甲狀腺組織）。②推薦給予低碘飲食（飲食碘< 50µg/d） 1～ 2周。③治療等待期內(nèi)須避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘

12、酮等）。如清甲治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療宜暫緩。有條件可監(jiān)測(cè)尿碘含量。④實(shí)施清甲治療前，育齡婦女需進(jìn)行妊娠測(cè)試。此外，還應(yīng)向患者介紹治療目的、實(shí)施過(guò)程、治療后可能出現(xiàn)的副作用等，并進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)。,4.治療：目前首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7GBq (100mCi) 的131I。在部分患者中（尤其是低、中?；颊撸?，較低劑量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治療，但單次治療成功率可能偏低

13、。殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常者，首次清甲治療劑量要酌減。兒童DTC患者需根據(jù)體重或體表面積來(lái)調(diào)整清甲治療劑量。下述情況可直接應(yīng)用3.7-7.4GBq (100-200mCi) 131I：殘留較多手術(shù)不能切除的DTC病灶；伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無(wú)法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)；不明原因的血清Tg水平明顯升高。此時(shí)，清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的。,通常清甲治療后24-72h開(kāi)始（或繼續(xù)）口服甲狀腺激素，常規(guī)用藥為L(zhǎng)-T4。清甲前殘留較多

14、甲狀腺組織者，因清甲所用的131I破壞甲狀腺組織使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故L-T4治療的起始時(shí)間可適當(dāng)推遲，補(bǔ)充L-T4的劑量也宜逐步增加。,再次131I清甲治療的指證清甲治療4-6個(gè)月以后，可進(jìn)行清甲是否完全的評(píng)估。如TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無(wú)甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。血清Tg檢測(cè)和甲狀腺超聲檢查也可協(xié)助判別清甲是否完全。再次清甲的131I劑量確定原則與首次治療相同。但

15、也有研究者認(rèn)為：若此類(lèi)患者首次清甲后Rx-WBS未見(jiàn)甲狀腺外異常131I攝取，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清Tg持續(xù)<1ng/mL，并且頸部超聲無(wú)明顯異常，則無(wú)需進(jìn)行再次清甲。,二、 131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）,無(wú)論是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)是DTC的首要治療原則。,50-80%甲狀腺乳頭狀癌對(duì)側(cè)可檢出微轉(zhuǎn)移灶,有20-50%的PTC頸部淋巴結(jié)受累,I-131 ablation: Total Recurrence Rate Vs Differ

16、ent Modalities of Treatment Mazzaferri & Kloos. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447,,131I清灶治療適用于無(wú)法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶。治療目的為清除病灶或部分緩解病情。療效與轉(zhuǎn)移灶攝取131I的程度和131I在病灶中的滯留時(shí)間直接相關(guān)，還與年齡、灶大小和部位，病灶對(duì)131I的輻射敏感性等因素的影響。年輕患者獲得治愈的可

17、能性較大，軟組織和肺部的微小轉(zhuǎn)移灶易被清除；已形成實(shí)質(zhì)性腫塊的轉(zhuǎn)移灶或合并骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移，即使病灶明顯攝取131I，清灶治療的效果也往往欠佳。高齡、伴隨其他嚴(yán)重疾病或無(wú)法耐受治療前甲減者，不宜采用。位于關(guān)鍵部位的轉(zhuǎn)移灶（如顱內(nèi)或脊髓旁、氣道內(nèi)、性腺旁轉(zhuǎn)移等），如果無(wú)法手術(shù)，即使病灶顯著攝取131I，也不適合131I清灶治療，而應(yīng)采用其他方法處理。,131I清灶治療的實(shí)施和隨訪首次131I清灶治療應(yīng)在131I清甲至少3個(gè)月后進(jìn)行。

18、對(duì)單次清灶治療的131I劑量尚有爭(zhēng)議。經(jīng)驗(yàn)劑量為3.7-7.4GBq（100-200mCi）。治療劑量還有另外兩種確定方法：根據(jù)血液和全身的輻射耐受上限計(jì)算劑量，根據(jù)腫瘤病灶所需的輻射量計(jì)算劑量[83]。無(wú)前瞻性研究說(shuō)明上述三種方法中，哪一種為最佳。圍清灶治療期的處理基本與清甲治療相同。131I清灶治療后2-10天進(jìn)行Rx-WBS，預(yù)估治療效果和后續(xù)清灶治療的必要性。清灶治療6個(gè)月后，可進(jìn)行療效評(píng)估。如治療有效（血清Tg持續(xù)下

19、降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少），可重復(fù)清灶治療，兩次清灶治療間宜相隔4-8個(gè)月。若清灶治療后血清Tg仍持續(xù)升高，或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或18F-FDG PET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，則提示治療無(wú)明顯效果，應(yīng)考慮終止131I治療。,重復(fù)131I治療的最大劑量和安全性迄今為止，尚無(wú)法通過(guò)前瞻性臨床研究確定131I治療劑量的上限（包括單次劑量和累積劑量）。但回顧性統(tǒng)計(jì)分析提示，隨131I治療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，

20、輻射副作用的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。較常見(jiàn)的副作用包括慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應(yīng)等[85,86]。131I治療罕見(jiàn)引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過(guò)治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)和腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。131I治療與繼發(fā)性腫瘤的關(guān)系無(wú)一致結(jié)論。沒(méi)有足夠證據(jù)表明131I治療影響生殖系統(tǒng)，但建議女性在131I治療后6-12個(gè)月內(nèi)避免妊娠。,手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如何評(píng)估腫瘤是否臨床治愈手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如滿足下列標(biāo)準(zhǔn)

21、，可被認(rèn)定為“腫瘤臨床治愈”：①?zèng)]有腫瘤存在的臨床證據(jù)。②沒(méi)有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。③清甲治療后的Rx-WBS沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。④TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無(wú)TgAb干擾時(shí)，測(cè)不到血清Tg（一般為T(mén)g<1ng/mL）。,三、 DTC術(shù)后TSH抑制治療,TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。TSH>2 mU/L時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)

22、發(fā)增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至<0.1 mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。低危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，而將TSH進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)，并無(wú)額外收益。某些低分化DTC的生長(zhǎng)、增殖并非依賴(lài)于TSH的作用，對(duì)此類(lèi)患者，即便將TSH 抑制到很低的水平，仍難以減緩病情進(jìn)展。,侵襲性DTC經(jīng)過(guò)手術(shù)和131I治療后，外照射治療降低復(fù)發(fā)率的作用尚不明確，不建議常規(guī)使用。

23、下述情況下，可考慮外照射治療：①以局部姑息治療為目的；②有肉眼可見(jiàn)的殘留腫瘤，無(wú)法手術(shù)或131I治療；③疼痛性骨轉(zhuǎn)移；④位于關(guān)鍵部位、無(wú)法手術(shù)或131I治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）。DTC對(duì)化學(xué)治療藥物不敏感?；瘜W(xué)治療僅作為姑息治療或其他手段無(wú)效后的嘗試治療。多柔比星（Doxorubicin，阿霉素）是唯一經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的藥物，其對(duì)肺轉(zhuǎn)移的療效優(yōu)于骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

24、。,盡管大多數(shù)DTC患者預(yù)后良好、死亡率較低，但是約30%的DTC患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中2/3發(fā)生于手術(shù)后的10年內(nèi)，有術(shù)后復(fù)發(fā)并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差[105]。對(duì)DTC患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的目的在于：①對(duì)臨床治愈者進(jìn)行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移；②對(duì)DTC復(fù)發(fā)或帶瘤生存者，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案；③監(jiān)控TSH抑制治療的效果；④對(duì)DTC患者的某些伴發(fā)疾病（如心臟疾病、其他惡性腫瘤等）病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。,對(duì)已清除

25、全部甲狀腺的DTC患者，提示無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值普遍認(rèn)為，DTC患者經(jīng)手術(shù)和131I清甲治療后，TSH抑制狀態(tài)下提示無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值為1ng/mL。但是，對(duì)預(yù)測(cè)DTC腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的TSH刺激后血清Tg切點(diǎn)值尚存在較大爭(zhēng)議。已有的證據(jù)表明，TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌細(xì)胞存在的高度敏感指標(biāo)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值幾乎為100%，陰性預(yù)測(cè)值也較高。如果把TSH刺激后的Tg切點(diǎn)值降低到1ng

26、/mL時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為85；降低到0.5ng/mL時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值進(jìn)一步降低，但陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)98%。,針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過(guò)手術(shù)治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無(wú)癥狀、無(wú)重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進(jìn)展的難治性DTC患者）。甲狀腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清T

27、g水平持續(xù)增高（>10ng/mL）、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治療；如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。,2003-12 2005-3,分化型甲狀腺癌131碘 治療前后,“精品”指南是怎樣煉

28、成的？國(guó)際指南網(wǎng)提出臨床實(shí)踐指南的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),臨床實(shí)踐指南的制定過(guò)程差異較大，且很多指南不符合基本的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)定指南制定的標(biāo)準(zhǔn)有助于學(xué)術(shù)組織確保其推薦意見(jiàn)是以證據(jù)為基礎(chǔ)，并有助于指南使用者辨識(shí)高質(zhì)量指南?！　≈贫ê屯茝V臨床實(shí)踐指南，作為當(dāng)前規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措已受到許多國(guó)家的重視。因?yàn)樽裱改峡山档团R床實(shí)踐的不一致性，減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異、避免不必要的診斷試驗(yàn)，防止采用無(wú)效的治療手段，給患者提供最經(jīng)濟(jì)

29、有效的治療?！　〉绾伪ＷC指南的科學(xué)、公正和權(quán)威，則是指南制定過(guò)程中必須要考慮的問(wèn)題。一個(gè)好的指南應(yīng)該做到：① 基于對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；② 由來(lái)自專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)、各學(xué)科的專(zhuān)家和主要相關(guān)團(tuán)體的代表共同制定；③ 適當(dāng)?shù)乜紤]重要患者亞群體和患者偏好；④ 過(guò)程透明，使干擾、偏倚和利益沖突最小化；⑤ 對(duì)各備選干預(yù)措施及相應(yīng)的結(jié)局之間的關(guān)系提供合理的解釋?zhuān)?duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)；⑥ 

30、當(dāng)有重要的新證據(jù)時(shí)，要對(duì)原有指南進(jìn)行合理地重新審議和修訂。,但現(xiàn)實(shí)中的指南往往存在不足，主要表現(xiàn)在：① 研究質(zhì)量的不確定性；② 系統(tǒng)綜述的局限性；③ 指南制定方法學(xué)缺乏透明度；④ 未能成立包含多領(lǐng)域利益相關(guān)者、多學(xué)科的指南開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)；⑤ 指南中相互矛盾的推薦意見(jiàn)；⑥ 不可調(diào)和的利益沖突；⑦ 不能全程使用嚴(yán)格的方法學(xué)?！　∥覈?guó)近年來(lái)發(fā)布的指南數(shù)量逐年增加，但質(zhì)量不容樂(lè)觀

31、，上述的問(wèn)題不僅存在，甚至更為嚴(yán)重。以2006-2010年在同行評(píng)閱的醫(yī)學(xué)期刊雜志上發(fā)表的327篇指南為例，其中57篇缺乏任何涉及制定方法學(xué)的描述，剩余的270篇指南采用國(guó)際公認(rèn)的指南制定過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AGREE進(jìn)行評(píng)價(jià)，大部分指南的開(kāi)發(fā)質(zhì)量不高，因此，亟需要制定指南的方法學(xué)，即“指南學(xué)”。　　國(guó)際指南網(wǎng)（GIN）此次在《內(nèi)科學(xué)年鑒》上發(fā)表的系統(tǒng)綜述，在系統(tǒng)梳理、全面總結(jié)既往各種指南開(kāi)發(fā)要求的基礎(chǔ)上，明確提出了高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南應(yīng)